公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書.doc

（建設(shè)單位名稱）關(guān)于申請辦理（項目名稱）工程質(zhì)量監(jiān)督的報告*市交通建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督局: 工程項目開工準(zhǔn)備工作已經(jīng)完成。按照國務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理條例、交通運輸部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定和福建省公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定實施細(xì)則的要求，現(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料，申請辦理工程質(zhì)量監(jiān)督。附件一: 公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書附件二:有關(guān)資料申請單位(簽章)年 月 日附件一編號： 公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書工程名稱: 申請單位: 年 月 日16*市交通質(zhì)監(jiān)局制工 程 概 況 表項目名稱建設(shè)里程公路等級工程造價（萬元）計劃工期建安費（萬元）建設(shè)單位（名稱）（地址、電話、傳真，Email、QQ）負(fù)責(zé)人（姓名、電話）聯(lián)系人（姓名、電話） 管理單位（名稱）負(fù)責(zé)人（地址、電話、傳真，Email、QQ）聯(lián)系人設(shè)計單位設(shè)計代表及聯(lián)系電話監(jiān)理單位總監(jiān)及聯(lián)系電話施工單位項目經(jīng)理及聯(lián)系電話工程概況及工程設(shè)計技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)合同質(zhì)量要求質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見 年 月 日附 件 二報 送 資 料 清 單 表工程項目: 序號附件內(nèi)容報送情況備 注1項目立項、初步設(shè)計審批文件復(fù)印件2施工圖設(shè)計審查意見文件復(fù)印件3主要圖紙（總體設(shè)計圖、設(shè)計總說明、大型結(jié)構(gòu)物主要圖紙）4投標(biāo)文件（商務(wù)部分）審核后退回5總平面圖6單位、分部、分項工程劃分清單7招標(biāo)文件8中標(biāo)通知書9開工報告或報建等批準(zhǔn)文件10設(shè)計合同11施工合同12監(jiān)理合同13施工組織設(shè)計14監(jiān)理規(guī)劃（大綱、實施細(xì)則）15施工單位資質(zhì)證書16建造師執(zhí)業(yè)資格證書17總監(jiān)的任命書或授權(quán)書18總監(jiān)的執(zhí)業(yè)資格證書19監(jiān)理單位資質(zhì)證書20申請書及附表附表1.1參建單位主要人員情況表與投標(biāo)文件不一致的需附身份證、執(zhí)業(yè)資格證書、技術(shù)職務(wù)任職資格、安全證書復(fù)印件等1.2建設(shè)（代建）單位人員1.3監(jiān)理單位人員1.4施工單位人員1.5試驗檢測單位人員（如果有）附表2.1工程質(zhì)量責(zé)任登記表按福建省交通廳轉(zhuǎn)發(fā)交通運輸部關(guān)于嚴(yán)格落實公路工程質(zhì)量責(zé)任制的若干意見的通知(閩交建2008127號)文辦理2.2公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表2.3公路建設(shè)項目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表2.4公路建設(shè)項目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表附表3公路工程建設(shè)項目基本信息表3-1公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物(橋梁工程)信息表3-2公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物(隧道工程)信息表3-3公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(施工單位)3-4公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(監(jiān)理單位)3-5公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(試驗檢測單位)3-6公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(設(shè)計單位)注：以上內(nèi)容除書面資料外，均應(yīng)附電子版資料。 附表1參建單位主要人員情況表單位類別： 單位名稱： 合同段代號：承擔(dān)工作內(nèi)容：序號姓名性別年齡擔(dān)任職務(wù)身份證號碼學(xué)歷職稱/執(zhí)業(yè)資格證書號備 注1234567891011121314注：單位類別填寫 建設(shè)單位、代建單位、設(shè)計、監(jiān)理、施工、檢測等；填寫進場人員，如與投標(biāo)文件不一致應(yīng)附建設(shè)單位批準(zhǔn)文件。附表2.1公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表項目名稱： 簽章：項目基本情況批準(zhǔn)概算（預(yù)算）施工許可批準(zhǔn)時間工期與起訖時間質(zhì)量目標(biāo)從業(yè)單位質(zhì)量責(zé)任人質(zhì)量責(zé)任責(zé)任人簽字項目法人名稱法定代表人項目負(fù)責(zé)人代理建設(shè)管理單位（如果有）名稱法定代表人項目負(fù)責(zé)人勘察單位名稱合同段號法定代表人項目負(fù)責(zé)人設(shè)計單位名稱合同段號法定代表人項目負(fù)責(zé)人施工單位名稱合同段號法定代表人項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位名稱合同段號法定代表人項目負(fù)責(zé)人試驗檢測單位名稱法定代表人項目負(fù)責(zé)人交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由項目法人組織統(tǒng)一填報，內(nèi)容可增加，可另附頁。附表2.2公路建設(shè)項目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱： 簽章：單位名稱質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號項目主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號項目技術(shù)總負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由項目法人填報，內(nèi)容可增加。附表2.3公路建設(shè)項目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱： 簽章：單位名稱質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表適用于代建項目，由項目代理建設(shè)管理單位填報，內(nèi)容可增加。附表3：公路工程建設(shè)項目基本信息表項目名稱 技術(shù)等級行政等級建設(shè)單位負(fù)責(zé)人項目所在區(qū)域建設(shè)單位詳細(xì)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話審批單位批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)時間項目立項工可批復(fù)初步設(shè)計審查施工圖設(shè)計批復(fù)施工許可批準(zhǔn)建設(shè)里程（km）設(shè)計時速（km/h）路基寬度（m）橋隧比例（%）工程概算（萬元）建安費（萬元）合同價（萬元）辦理監(jiān)督手續(xù)時間批準(zhǔn)工期（月）合同工期（月）（擬）開工時間擬交工時間橋梁工程隧道工程特大橋（座）累計長度（m）特長隧道（座）累計長度（m）大橋（座）累計長度（m）長隧道（座）累計長度（m）中橋（座）累計長度（m）中隧道（座）累計長度（m）小橋（座）累計長度（m）短隧道（座）累計長度（m）涵洞（座）累計長度（m）-合同段、施工、監(jiān)理單位數(shù)量施工合同段（個）監(jiān)理合同段（個）檢測合同段（個）設(shè)計單位（個）有關(guān)情況說明：說明：1、技術(shù)等級：高速、一級、二級、三級、四級、等外；2、行政等級：國道、省道、縣道、鄉(xiāng)道、村道、專用； 填報日期： 附表31：公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物(橋梁工程)信息表項目名稱： 序號合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號長度（m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點、難點注：此表填寫項目的特大橋、大橋、中橋的工程信息聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 附表3-2：公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物(隧道工程)信息表項目名稱： 序號合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號長度（m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點、難點注：此表填寫項目的隧道的工程信息（如為雙洞, 長度按左右洞分別填寫）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 附表33：公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(施工單位)項目名稱： 序號合同段起止樁號里程(公里)施工單位全稱項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人橋隧比例（%）標(biāo)底（萬元）合同金額（萬元）對應(yīng)監(jiān)理合 同 段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 附表34：公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(監(jiān)理單位)項目名稱：國道319線漳州段改線一期工程（廈漳同城大道） 序號合同段監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人（總監(jiān)）實驗室負(fù)責(zé)人上崗監(jiān)理人數(shù)持部證人數(shù)持省證人數(shù)所監(jiān)理施工合同段1聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 附表35：公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(試驗檢測單位)項目名稱： 序號合同段試驗檢測單位負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人檢測工程師人數(shù)檢測員人數(shù)所承擔(dān)施工合同段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 附表36：公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(設(shè)計單位)項目名稱： 序號合同段設(shè)計單位設(shè)計負(fù)責(zé)人設(shè)計代表所承擔(dān)施工合同段 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 通信地址： 填報日期： 年 月