2018年抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則.doc

抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確合理應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)衛(wèi)生部2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知的精神，結(jié)合我院的實際情況，特制定本實施細(xì)則。一、抗菌藥物使用基本原則根據(jù)2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，臨床醫(yī)生在合理選擇和使用抗菌藥物時必須遵循以下幾個基本原則：（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。3.對于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。4.在給予抗菌藥物治療前，均應(yīng)對該病人肝、腎功能進(jìn)行評估，根據(jù)肝、腎功能情況相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。5.抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72小時，重癥一般觀察48小時，可進(jìn)行必要的藥物品種與方案的調(diào)整。6.抗菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀體征消失后，72小時停用，特殊感染者按特定療程執(zhí)行。7.門診處方抗菌藥物一般以3日量為原則，最多不超過7日（結(jié)核病治療除外）。8.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。9.在應(yīng)用抗菌藥物治療時，應(yīng)重視抗菌藥物與其他藥物之間的相互作用。使用毒副作用大的抗菌藥物（如氨基糖苷類、二性霉素、多粘菌素、萬古霉素等）時，條件成熟時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以提高用藥安全。10.加強(qiáng)抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。（二）抗生素聯(lián)合用藥的指征和原則 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及 2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌性腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。（三）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則在下列情況下可采用預(yù)防治療：1.風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。2.風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后，用青霉素G或其它適當(dāng)?shù)目股兀苑乐箒喖毙约?xì)菌心內(nèi)膜炎的發(fā)生。3.戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。4.嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染，或按創(chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目咕幬锓乐箶⊙Y的發(fā)生。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預(yù)防用藥基本原則 1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（三）對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案 在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案，見附錄 1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC 0.1109/L）持續(xù)時間超過 7 天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預(yù)防用藥原則 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表 1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。表 1-1 手術(shù)切口類別切口類別定義類切口（清潔手術(shù)） 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官類切口（清潔污染手術(shù)） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等類切口（污染手術(shù)） 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者類切口（污穢感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染 或臟器穿孔的手術(shù)注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類，而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為、類，其類與本指導(dǎo)原則中類同，類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中、類，類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中類。參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。 2.病案首頁 0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄 3。（3） 抗菌藥物品種選擇 1. 根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。 2.選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu) MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7.常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，參照2015年版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。（四）給藥方案 給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見使用。？四、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的基本原則：1.腎功能減退患者藥物的應(yīng)用：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，有條件的需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥。宜選擇主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥物。若選擇主要經(jīng)腎排泄，藥物本身應(yīng)無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，劑量需適當(dāng)調(diào)整。若選擇經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，應(yīng)酌情調(diào)整給藥劑量。2.肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：應(yīng)用主要由肝臟清除的抗菌藥物，清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，可正常使用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量，并嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。應(yīng)用主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝清除或代謝，消除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生的，應(yīng)避免使用此類藥物。主要以腎、肝兩途徑排出的抗菌藥物者，肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。 3.老年患者抗菌藥物的應(yīng)用老年人腎功能呈生理性減退，接受主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，毒性大的抗菌藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)嚴(yán)密觀察下慎用，有條件應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。4.新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用：新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，應(yīng)避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的或毒性大的抗菌藥物，以防止對新生兒的肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官造成損害。隨著新生兒體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。5.小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用：小兒患者應(yīng)盡量避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素、四環(huán)素類、喹諾酮類等抗菌藥物，避免對小兒患者肝、腎造成損害或影響其牙釉質(zhì)發(fā)育、骨骼發(fā)育。6.妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用，需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。對胎兒有致畸或明顯毒性作用和對母體和胎兒均有毒性作用者，應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用，需考慮藥物經(jīng)乳汁分泌量較高或雖然不高，但存在對乳兒潛在影響并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)避免使用，以策安全。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均應(yīng)囑其暫停哺乳。 二、抗菌藥物的管理1.成立以院長為第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、檢驗、院感、人事、財務(wù)等部門負(fù)責(zé)人為成員的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組。辦公室設(shè)在藥劑科，由藥劑科負(fù)責(zé)日?？咕幬锕芾砉ぷ?。2.制定縣抗菌藥物遴選制度和抗菌藥物采購目錄。3.對抗菌藥物按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（ 二線 ）和“特殊使用”（三線）實行分級管理，明確不同級別醫(yī)生的抗菌藥物處方權(quán)限。4.臨床醫(yī)師可以開具非限制使用抗菌藥物，限制使用藥物應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職稱人員開具，特殊使用藥物需高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師（或科主任）簽名。緊急情況下醫(yī)師可以越級使用，但僅限于一天用量。 5.衛(wèi)生部規(guī)定的需特別管理的藥品（如美羅培南、萬古霉素等），必須填寫抗菌藥物審批表。特殊情況下使用，需在24小時內(nèi)完善審批手續(xù)。 6.門急診處方抗菌藥以單用為主，嚴(yán)格控制多藥聯(lián)用（抗結(jié)核治療除外），門診、急診抗菌藥物使用的時間原則上不超過3天，慢性病不超過7天。使用率控制在20%以下。藥劑科定期分析，并將分析結(jié)果進(jìn)行通報。7.醫(yī)院感染管理科會同檢驗科進(jìn)行細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計通報，定期分析全院的常見病原菌分布及耐藥情況，每季度公布一次。8.開展對多重耐藥菌的監(jiān)測。由感染管理科定期將結(jié)果報送藥劑科。9.對細(xì)菌耐藥率高于75%的藥品暫停其在本院的臨床使用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。在停用期間，特殊病例使用需經(jīng)抗菌藥物指導(dǎo)專家會診，并經(jīng)分管醫(yī)療院長同意后，在藥敏指導(dǎo)下使用。 10.使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，住院病人送檢率力爭不低于30%。11.使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。12.藥劑科做好抗菌藥物使用的動態(tài)監(jiān)測，并對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行分析、評價（病案分析與處方評價相結(jié)合），評價結(jié)果定期通過文件和院內(nèi)公開欄等方式進(jìn)行公示和通報。 13.醫(yī)務(wù)科根據(jù)評價結(jié)果對相關(guān)科室進(jìn)行考核，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥等知識的培訓(xùn)。14.醫(yī)院實行不合理用藥干預(yù)措施，與科室、個人掛鉤。醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。