兇險性前置胎盤麻醉處理

兇險性前置胎盤麻醉處理,王芳,昆明市延安醫(yī)院麻醉科,病例一,患者白某，28歲，2012年9月18日入院。 入院診斷：孕37+6周，疤痕子宮，中央性前置胎盤，胎盤植入可能。術(shù)前患者及家屬拒絕放置骼內(nèi)動脈球囊，拒絕互助獻(xiàn)血。,2012-09-21 14:35 入室左橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管7FrX2，外周靜脈16G套管針，即刻擴容1500ml（賀斯1000ml），術(shù)前輸紅細(xì)胞1200ml；L3-4腰硬聯(lián)合麻醉0.5%布吡2ml。,15:36 娩出活嬰時，子宮出血呈洶涌樣，立即全麻氣管插管，繼續(xù)輸紅細(xì)胞3000ml，新鮮冰凍血漿900ml，冷沉淀10.5u，纖維蛋白原4g；間斷推注去氧腎上腺素維持SAP 60mmHg，靜脈泵注去甲腎、去氧腎、垂體后葉素等藥。,病例一,17：50 患者心跳驟停，立即胸外心臟按壓，腎上腺素3mg分次推注，電擊除顫三次，17分鐘后竇性心律恢復(fù)；繼續(xù)輸紅細(xì)胞2700ml，血漿900ml，靜脈泵注腎上腺素、多巴酚丁胺、納絡(luò)酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米20mg靜推。,2012-09-21 20:30 手術(shù)結(jié)束，瞳孔左右4mm，對光反射存送入ICU治療。手術(shù)中失血9500ml，尿量2700ml。輸紅細(xì)胞6900ml、血漿1800ml、冷沉淀10.5u、纖維蛋白原4g,輸液3750ml（賀斯2500ml）。,2012-09-23 患者轉(zhuǎn)回病房，10月9日母子平安出院。,病例二,患者候某某，28歲，2013年5月27日20:00急診由120轉(zhuǎn)入我院，診斷：孕34+3周，疤痕子宮，兇險性前置胎盤，胎盤植入，失血性休克；術(shù)前Hb 84g/L，紅細(xì)胞壓積26%，白細(xì)胞29.62X109/L。,2013-05-27 21:00 入室BP85/55mmHg，HR125次/分，休克指數(shù)1.47；左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺7FrX2，快速輸入賀斯2000ml，晶體500ml。,21:30 全麻插管下手術(shù)，3分鐘娩出活嬰，此時胎盤剝離面嚴(yán)重滲血，失血3000ml。,病例二,2013-5-30 轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，6月12日母子平安出院。,23:40 再次輸注紅細(xì)胞2100ml，此時患者心跳驟停，立即胸外按壓，腎上腺素4mg分次推注，電擊除顫3次，1分鐘后心跳恢復(fù)竇性；繼續(xù)輸紅細(xì)胞900ml，纖維蛋白原9g，新鮮冰凍血漿600ml，20%甘露醇250ml，呋噻米20mg，5%NaHCO3 350ml。,2013-5-28 1:55 手術(shù)結(jié)束，送入ICU治療；術(shù)中失血 6800ml，尿量2400ml。輸紅細(xì)胞4500ml、新鮮冰凍血漿1500ml、冷沉淀10.5u、纖維蛋白質(zhì)9g，輸液3250ml（賀斯2000ml）。,21:40 輸注紅細(xì)胞1500ml，新鮮冰凍血漿900ml，冷沉淀10.5u,兇險性前置胎盤的命名,剖宮產(chǎn)史，本次為子宮切口妊娠,定義：由Chattopadhyay于1993年首次報道，指胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上，伴或不伴有胎盤粘連、植入。,剖宮產(chǎn)史，本次妊娠前置胎盤附著于子宮切口,前置胎盤伴隨胎盤粘連或植入者,前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者,四種定義：,兇險性前置胎盤胎盤植入發(fā)生率,胎盤植入發(fā)生率逐年增加趨勢,有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生胎盤植入幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍,前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率1%-5% 1次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率14%-24% 2次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率23%-48% 3次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率35%-50%,胎盤植入的子宮切除風(fēng)險顯著增高，報道母體死亡 率達(dá)7%,如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?,前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見。對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。,臨床表現(xiàn),術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時作出判斷。,前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）,如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?,胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱連續(xù)性中斷，強烈提示胎盤植入可能。,超聲診斷,經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入，敏感性為77.3%，特異性為98.4%。,前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）,其他征象：子宮肌層變?。ê穸?mm），胎盤和子宮分界不清。,如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?,MRI對診斷胎盤植入有很大幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。,MRI診斷,前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）,兇險性前置胎盤胎盤植入的診斷,國外產(chǎn)前確診率30%40%，國內(nèi)10%。,孕婦血AFP檢查無創(chuàng)性，但缺乏特異性。,MRI診斷胎盤植入準(zhǔn)確率高，價格昂貴，有局限。,彩色多普勒超聲結(jié)合灰階檢查是診斷胎盤植入的一種可行、簡便方法。,兇險性前置胎盤的危害,產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血,胎盤植入,羊水栓塞、子宮切除,DIC,休克、死亡,前置胎盤合并胎盤植入終止妊娠的時機,無癥狀患者推薦妊娠36周后進(jìn)行手術(shù),伴有反復(fù)出血癥狀的患者促胎肺成熟后提前終止妊娠。,前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程,剖宮產(chǎn)史前置胎盤終止妊娠應(yīng)安排在有足夠資源、綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊高水平的醫(yī)療中心。,值得注意的是，基層醫(yī)院在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤合并胎盤植入（子宮下段呈紫藍(lán)色，血管怒張），切忌強行繼續(xù)手術(shù)，可以及時停止手術(shù)，請求上級醫(yī)院協(xié)助或轉(zhuǎn)診。,時刻準(zhǔn)備著,病例一、病例二生死時速的大搶救是何等的驚心動魄，我院共收治兇險性前置胎盤 32 例，無一例患者死亡。,我們總結(jié)成功十個字： 團隊 協(xié)作 評估 決策 速度,介入干預(yù)：子宮/骼內(nèi)動脈栓塞,優(yōu)點：保存了生育能力，具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少的特點，大大減少了浴血奮戰(zhàn)的遭遇戰(zhàn)！,缺點：手術(shù)需要耗時1-2小時，并需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，并非所有醫(yī)療中心都能施行，需及早考慮以準(zhǔn)備。,適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效的各種難治性出血。,禁忌癥：合并有其他臟器出血的DIC；生命體征極度不穩(wěn)定，不易搬動的患者。,產(chǎn)科和麻醉科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要提早一步,急救小組 3分鐘內(nèi)完成評估,急救指揮 1-2人，負(fù)責(zé)決策、全面指揮,檢測組：2-3人，負(fù)責(zé)監(jiān)測各種生命指標(biāo)、病情變化治療反應(yīng)，向指揮匯報、詳細(xì)記錄,行動組：3-4人，負(fù)責(zé)各項決策實施，包括復(fù)蘇措施、外科處理,成立高效協(xié)作的急救小組,多科合作：產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、輸血科、檢驗科、ICU醫(yī)師、介入科、輔助人員,搶救原則“行動、評價、決策”不斷進(jìn)行,評估一,血色素：下降1g約失血400-500ml,紅細(xì)胞：下降100萬，血色素下降3g（1500ml）,HCT：下降3%約失血500ml,試管法凝血時間估計纖維蛋白原含量： （1） 6-11min 200-400mg （2）11-15min 150mg （3）16-30min 100-150mg （4）30min 100mg 方法：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集。,出血量估計方法,評估二,休克指數(shù)=脈搏/收縮壓 0.5 正常 0.51.0 失血20% 800ml 1-2 失血20-40% 800-1600ml 2 失血40%以上 1600ml,出血量估計方法,評估三,生命體征與出血量,評估四,出血速度是反映病情輕重的重要指標(biāo),重癥包括： 失血速度150ml/min 3小時內(nèi)出血全身血容量的50% 3. 24小時出血超過全身血容量,評估五,過于依賴化驗和檢查使我們喪失了正常判斷的能力,血壓不夠低就沒有問題了嗎？ 超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎？ 補充血容量：多少算夠? 臨床要求達(dá)到兩個“100”，兩個“30” - 收縮壓100mmHg，心律100/min， - 尿量30ml/hr，HCT30%,評估六,出血性休克“30法則,出血30%中度休克,心律增加30 bpm,呼吸30/min,收縮壓下降30mmHg,尿量30ml/hour,血球積壓下降30%,成分血規(guī)格,成分血輸注療效,250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原100mg/L；含有全部凝血因子；血漿蛋白為68g%；其他凝血因子0.71單位/ml,2u濃縮紅細(xì)胞可升高HCT3%，Hb升高10g/L,10u濃縮血小板可升高血小板36x109/L,冷沉淀1u：含有V因子80100單位；纖維蛋白原250mg；血漿20ml,纖維蛋白原：按0.040.08g/kg計算劑量就能滿足血漿中纖維蛋白原濃度1mg/ml的正常止血需要，或4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g，常用量36g,麻醉前準(zhǔn)備 生命線建立,第一重要的是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，首選橈動脈、肱動脈，股動脈，足背動脈等。,建立兩條以上大口徑外周靜脈通路14G（流量345ml/min）或16G套針管（流量225ml/min）;雙腔中心靜脈通路7Frx2（流量110ml/min）或8Frx2（175ml/min）,進(jìn)行有效基本監(jiān)護+有創(chuàng)動脈血壓+中心靜脈壓監(jiān)測+體溫檢測；備齊所有搶救藥品，靜脈用及泵用去氧腎、去甲腎、腎上腺素、垂體后葉素等；除顫儀，加壓輸液袋、新生兒搶救藥品和物品。,麻醉方法及管理,兇險性前置胎盤短時間大量失血，麻醉選擇以氣管插管全麻首選。,急性大出血前至少進(jìn)行一定的容量預(yù)充，至少2000ml以上，急性失血循環(huán)不穩(wěn)定時使用加壓輸注或注射器推注（以外周靜脈為宜），擴容時膠體為佳。,在出血沒有得到控制前，實施損傷控制復(fù)蘇。,大出血爆發(fā)時，擴容輸血還不能維持循環(huán)穩(wěn)定時，我們經(jīng)驗是從中心靜脈推注去氧腎上腺素（10mg/250ml），一定使病人SBP60mmHg，如血壓仍不能維持可加大去氧腎量，或者推注去甲腎（2mg/250ml）。,麻醉術(shù)中管理,注意保護重要器官功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,穩(wěn)定平均動脈血壓以保證重要器官的血流灌注,強心、利尿，防治腦水腫、肺水腫、心功能不全及急性腎功能不全等。,尿量：以腎臟代表各組織器官灌注及功能,患者保溫與輸血加溫：避免低灌注和凝血障礙,胃粘膜保護：泮托拉唑80mg+0.9%NaCl100ml靜滴,定期（間隔30min1h）進(jìn)行血氣分析、DIC全套、血常規(guī)、肝腎功能檢查綜合判斷病情,大量無法控制出血的原因,消耗性凝血障礙,過度纖溶,稀釋性凝血功能障礙,低體溫凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障礙,多輸血綜合癥血小板和凝血因子消耗殆盡,代謝改變酸中毒,注：成分輸血導(dǎo)致死亡三角：低體溫、酸中毒、凝血功能障礙,MTP方案（Massive Transfusion Protocol）,產(chǎn)科出血量大、速度快，在及時補充RBC的同時，有預(yù)見性地補充血漿，凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進(jìn)入DIC惡性循環(huán)。,MTP方案的實施對產(chǎn)科大出血是一個重要的治療手段。,MTP方案,VII（rFVIIa）原來用于治療血友病，后來被嘗試用于各種不可控制的出血，包括不可控制的產(chǎn)科出血。,但是只有當(dāng)病人的血小板大于20 x109/L和纖維蛋白原大于1g/L時才建議使用rFVlla,建議劑量90g/kg，效果不佳可于15-30分鐘后重復(fù)使用。體重在5060Kg的產(chǎn)婦大致用量34支，7432元/支。,MTP方案,全成分血液制品輸血科在15分鐘30分鐘送到手術(shù)室,MTP方案啟動時機,1、預(yù)計總需求RBC10U（如Hb40g/L）； 2、輸入RBC5U，出血沒有得到控制、存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)； 3、急性失血4000ml，致命性的出血原因還沒有解除； 4、：配合有自體輸血時，紅細(xì)胞量改為5U。 5、 *：根據(jù)血氣電解質(zhì)中血離子鈣測定結(jié)果決定輸注！ 6、白蛋白輸注：存在嚴(yán)重低蛋白血癥的依據(jù)（血生化蛋白25g/L），或出血量接近全身血容量，但血漿輸注因為普通血漿不穩(wěn)定凝血因子缺乏而輸注大量冷沉淀；當(dāng)合并妊高癥等存在毛細(xì)血管通透性增加產(chǎn)婦慎用。,MTP目標(biāo)值,MAP65mmHg（早期復(fù)蘇SBP80100mmHg，腦外傷顱內(nèi)高壓患者M(jìn)AP80mmHg），尿量0.5ml/kg.h，SvO265%，Hb7-9g/dl（保留子宮，宮腔紗條填塞者8-10g/dl），F(xiàn)ib2g/L，Plt50 x109/L，維持血氣電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其血鈣（離子鈣濃度0-15歲1.18-1.35mmol/I，16歲以上1.13-1.3mmol/I，注意與生化檢查中的總鈣區(qū)分）應(yīng)維持正常水平。,MTP方案,未來 血液保護/貯存式自體輸血,滿足條件： 心功能正常 體重45KG 血壓、心率、體溫正常 產(chǎn)科超聲及胎心監(jiān)護正常 Hb大于110g/L，HCT大于0.33 同意接受自體輸血,禁忌癥：貧血、凝血異常、發(fā)熱、細(xì)菌感染、嚴(yán)重高血壓、心腦血管疾病、心臟病、子癇前期、胎兒生長受限等,血液保護2,急性等容量血液稀釋（ANH）,ANH本身的局限性限制了它在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用。首先，當(dāng)血紅蛋白急速下降時，機體主要通過心輸出量的增加來代償攜氧能力的下降。而妊娠末期產(chǎn)婦的心輸出量已經(jīng)有了很大的增長，心臟負(fù)荷加重，此時使用ANH技術(shù)有導(dǎo)致產(chǎn)婦心衰、胎盤功能不全的風(fēng)險。,此項技術(shù)可在術(shù)前即刻采集產(chǎn)婦的血液，同時以3:1或1:1的容量輸注相應(yīng)的晶體液或膠體液，以使產(chǎn)婦的血容量保持穩(wěn)定。在獲得一定量的血小板及凝血因子的新鮮全血的同時，降低了產(chǎn)婦的紅細(xì)胞壓積，減少了術(shù)中紅細(xì)胞的丟失。對于一般情況較好，血紅蛋白120g/L（紅細(xì)胞壓積36%），估計術(shù)中失血量超過容血量20%的產(chǎn)婦，可以考慮進(jìn)行ANH，目標(biāo)HCT一般不低于30%。,血液保護3,術(shù)中血液回收（intra-operative cell salvage，IOCS）,經(jīng)過多年的研究和臨床運用，多家權(quán)威機構(gòu)已在各自的指南中對IOCS應(yīng)用于產(chǎn)科進(jìn)行了推薦。美國婦產(chǎn)科學(xué)院建議對合并胎盤植入等存在大出血可能的產(chǎn)婦使用IOCS，美國麻醉學(xué)會產(chǎn)科麻醉特別委員會推薦“當(dāng)出現(xiàn)難治性大出血，庫血來源困難或患者拒絕使用庫血時”使用IOCS。,術(shù)中血液回收，是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行抗凝回收，通過濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。IOCS可顯著減少異體血的輸注，且在紅細(xì)胞質(zhì)量、鉀離子濃度等方面優(yōu)于異體血，避免了異體血輸注的風(fēng)險。近年來，在心血管、神經(jīng)外科及骨科等手術(shù)中得到廣泛的運用。但是由于擔(dān)心回收的血液中混有羊水和胎兒紅細(xì)胞，有導(dǎo)致羊水栓塞和Rh陰性妊娠婦女發(fā)生免疫反應(yīng)的顧慮，IOCS在產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用遠(yuǎn)落后于其他領(lǐng)域。,IOCS用于產(chǎn)科手術(shù)時，應(yīng)注意操作方法，首先可以準(zhǔn)備兩套吸引器，在羊膜破裂至胎兒取出期間使用另外準(zhǔn)備的單獨吸引器，減輕羊水對血液的污染。盡量避免吸引臍帶血，減輕胎兒紅細(xì)胞的污染。使用多量的生理鹽水進(jìn)行額外清洗。另外應(yīng)待血液回收罐集滿后在進(jìn)行清洗，以避免紅細(xì)胞損傷并減少胎兒細(xì)胞碎片的污染量。最后，洗滌紅細(xì)胞回輸時推薦強制性使用白細(xì)胞濾器。,謝謝聆聽,