《創(chuàng)傷急救》PPT課件.ppt

第八章 創(chuàng)傷急救,第一節(jié) 概述,創(chuàng)傷是一個(gè)既古老又年輕的醫(yī)學(xué)課題 公元前3500年，埃及外科醫(yī)生可行截肢和傷口包扎術(shù) 公元前500年，Hippocrates的創(chuàng)傷處理原則 據(jù)三國(guó)志記載，名醫(yī)華佗已開始使用全身麻醉劑麻沸散進(jìn)行各種外科手術(shù),現(xiàn)代文明的“孿生兄弟”,公認(rèn)的“發(fā)達(dá)社會(huì)性疾病” 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)新式武器,戰(zhàn)傷復(fù)合傷,火器傷,沖擊傷,核武器復(fù)合傷 現(xiàn)代文明工業(yè)生產(chǎn)機(jī)器化,交通工具發(fā)展,和平時(shí)期創(chuàng)傷的主要原因,幾個(gè)重要概念,創(chuàng)傷(Trauma),是指各種物理、化學(xué)和生 物等致傷因素作用于機(jī)體,造 成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能 障礙,多發(fā)傷（Multiple injuries）,在同一機(jī)械致傷因素作用下機(jī)體同時(shí) 或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位或器官的較 嚴(yán)重的損傷,至少一處危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷 性休克,復(fù)合傷（Combined injuries）,兩種或兩種以上因素同時(shí)或相繼作 用于人體所造成的損傷,多處傷 同一部位或同一臟器的多處損傷,聯(lián)合傷 指同一致傷因素所引起的 兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷,擠壓傷（Crash Injury）,廣義是指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓, 使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障 礙.臨床上多指機(jī)體遭重物擠壓而造成 的一種以肌肉傷為主的軟組織創(chuàng)傷,擠壓綜合癥(Crash Syndrome),嚴(yán)重或長(zhǎng)期擠壓造成的以肌紅蛋白尿 和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭和 休克的病癥,創(chuàng)傷急救,創(chuàng)傷急救(Trauma Emergency)是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分 反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求,受到社會(huì)廣泛關(guān)注和高度重視 傳統(tǒng)模式:傷情評(píng)估初步處理?？茣?huì)診入院治療 創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系,院前急救,醫(yī)院急救,后續(xù)?？浦委?創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系,一、通訊指揮系統(tǒng),二、急救網(wǎng)點(diǎn),三、醫(yī)院急救,實(shí)施統(tǒng)一指揮，互相協(xié)調(diào)的功能,初級(jí)創(chuàng)傷生命支持，轉(zhuǎn)運(yùn)傷員到相關(guān)醫(yī)院,高級(jí)創(chuàng)傷生命支持，及確定性手術(shù)治療,第二節(jié) 創(chuàng)傷的院前急救,創(chuàng)傷病人死亡的三個(gè)峰值,第一峰值：傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘 即刻死亡 特重度生命器官傷 占外傷死亡50%,第二峰值：傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 早期死亡 較嚴(yán)重生命器官傷 占總外傷死亡30% 死亡多因搶救不及時(shí)所致 創(chuàng)傷搶救黃金一小時(shí) , 第三峰值：傷后數(shù)周內(nèi) 后期死亡 感染毒血癥、多器官功能衰竭 占外傷死亡總數(shù)20%,創(chuàng)傷院前急救流程,立 即 終 止 損 傷 迅 速 評(píng) 估 病 情 判 斷 傷 員 危 險(xiǎn) 程 度 緊 急 復(fù) 蘇 生 命 控 制 致 命 并 發(fā) 癥 處 理 重 要 部 傷 情 較 輕 傷 員 對(duì) 癥 生 命 穩(wěn) 定 監(jiān) 護(hù) 送 院,院前評(píng)分,創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index,TI) CRAMS評(píng)分 創(chuàng)傷評(píng)分(trauma score,TS) 院前分類指數(shù)(prehospital index, PHI) 病傷嚴(yán)重指數(shù)(illness- injury severity index,IISI),創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma Index,TI),1971 年Krikpatrick應(yīng)用,后經(jīng)評(píng)定修正(Revised Trauma Index,RTI) 包括受傷部位,損傷類型,循環(huán),呼吸和意識(shí)五個(gè)方面 每個(gè)方面的異常程度分別記1,3,5或6分,然后相加 9為輕中度損傷;1016為重度; 17為極重度(50%的死亡率),CRAMS記分法(CRAMS score),1982 年由Gormican 等提出, 包括循環(huán)、呼吸、胸腹壓痛、運(yùn)動(dòng)、語言五個(gè)參數(shù) 區(qū)分輕重傷的準(zhǔn)確度很高, 靈敏度為92%, 特異度為98% 1985 年 Clemmer 等對(duì)此進(jìn)行修正準(zhǔn)確度更高 總分910為輕傷,78為重傷,6分以下為極重度傷,創(chuàng)傷評(píng)分(Trauma Score,TS),1981 年由Champion 等提出, 以CGS為基礎(chǔ), 結(jié)合心血管和呼吸進(jìn)行評(píng)定的方法 五項(xiàng)積分相加,積分越低,傷情越重 Champion等曾用TS 評(píng)分對(duì)821 例鈍性傷和888 例穿透?jìng)M(jìn)行了評(píng)定, 結(jié)果表明把總分12 的傷員送至創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院, 其對(duì)重傷員評(píng)估準(zhǔn)確度可達(dá)98%,病例分析：,中年男性患者，右上腹部被刀刺傷30分鐘入院。查體：P145次/分，BP70/50mmHg，呼吸淺快，R36次/分。嗜睡狀態(tài)，呼喚能睜眼，能按吩咐動(dòng)作，語言回答正確（GCS評(píng)分14）。腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛，右上腹部見一寬約3cm入口，深度不詳，傷口活動(dòng)出血。毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，2秒。,批量傷員分揀方法,所有輕傷， 用綠色標(biāo)記,分揀速查表( Triage Checklist),1986 年由Cottington 等制定, 能快速把重傷員分揀出來 包括7 項(xiàng)內(nèi)容: 收縮壓SBP 120 次/min, 呼吸頻率30 或12 次/min 頭、頸、胸、腹或腹股溝穿透?jìng)?意識(shí)喪失或意識(shí)水平很低 腕或踝以上部位的創(chuàng)傷性斷肢 連枷胸 有2 處或2 處以上的長(zhǎng)骨骨折 從15 英尺以上高度墜落,創(chuàng)傷基本生命支持(BTLS),五大技術(shù),通氣,止血,包扎,固定,搬運(yùn),現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇,對(duì)有呼吸困難或呼吸停止的,應(yīng)緊急開放氣道,懷疑有頸椎損傷的采用托頜法 人工通氣方法:口對(duì)口、球囊面罩、氣管插管(以不延誤轉(zhuǎn)運(yùn)為前提) 心臟驟停者行連續(xù)心臟按壓,開放氣道：舌和會(huì)厭抬舉壓頭抬頦、解除阻塞,不仰頭托頜法,止 血,5鉗夾止血法,2加壓包扎止血法,1指壓法,4止血帶法,3填塞止血法,止血帶法,止血帶法,適應(yīng)證 腘動(dòng)脈和肱動(dòng)脈損傷引起的大出血 股動(dòng)脈不能用加壓包扎止血時(shí) 部位 上臂大出血應(yīng)扎在上臂上1/3 前臂或手外傷大出血應(yīng)扎在上臂下1/3 下肢大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處,止血帶法,注意事項(xiàng) 扎止血帶時(shí)間一般1小時(shí),必須延長(zhǎng)時(shí)應(yīng)在1小時(shí)左右放松 必須做出顯著標(biāo)志,注明和計(jì)算時(shí)間 應(yīng)在肢體上放襯墊,避免勒傷皮膚 壓力不可過大,以剛達(dá)到遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失,阻斷動(dòng)脈出血為度,鉗夾止血法,包扎,1.包扎的目的,保 護(hù) 傷 口,減 少 污 染,固 定 輔 料,協(xié) 助 止 血,包扎,2.包扎的材料,繃帶 三角巾,（1）繃帶包扎法,（2）三角巾包扎法,（3）便捷材料包扎法,3.包扎的種類,包扎,固定術(shù),固定術(shù),3.固定材料 夾板 敷料 頸托、頸圍 就地取材,4固定方法,固定術(shù),搬運(yùn),搬運(yùn)目的 及時(shí)、迅速、安全地將傷員搬離事故現(xiàn) 場(chǎng),避免傷情加重,并迅速送往醫(yī)院進(jìn)一步救治,急救人員應(yīng)考慮的因素 傷者傷勢(shì),必須在原地驗(yàn)傷包扎止血及簡(jiǎn)單固定后再搬運(yùn),搬運(yùn)方法 徒手搬運(yùn) 器械搬運(yùn),搬運(yùn),凡懷疑有脊柱、脊髓 損傷,搬運(yùn)前先固定,搬動(dòng)時(shí) 將傷者身體以長(zhǎng)軸方向拖動(dòng), 不可側(cè)面橫向拖動(dòng),嚴(yán)密觀察傷者生命體征,維持 呼吸通暢,防止窒息,注意保暖,注 意 事 項(xiàng),徒手搬運(yùn)方法,擔(dān)架搬運(yùn),優(yōu)點(diǎn): 方便省力,適合重傷員及長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn) 要點(diǎn): 平、穩(wěn)、觀察 各部位損傷搬運(yùn)注意點(diǎn) 頸椎骨折:專人牽引頭部,頸托固定 胸腰椎骨折:多人水平抬到或翻到擔(dān)架,俯臥位,胸部抬高 開放性氣胸:堵塞傷口,半臥位斜向傷側(cè) 顱腦損傷:保持呼吸道通暢,頭部固定 頜面?zhèn)?健側(cè)臥或俯臥,保證口腔內(nèi)分泌物外流,第三節(jié) 特殊創(chuàng)傷急救,一、多發(fā)傷急救,凡遭受兩個(gè)以上解剖部位的損傷，并符合 下列傷情一條以上者可診斷為多發(fā)傷,多發(fā)傷的定義,頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷,胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂,多發(fā)傷,復(fù)雜性骨盆骨折(或伴休克),多發(fā)傷,脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折,上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷,下肢長(zhǎng)管狀骨骨折，下肢離斷,四肢廣泛皮膚撕脫傷,多發(fā)傷,傷情重、變化快,損傷機(jī)制復(fù)雜,生理紊亂嚴(yán)重,診斷困難， 易漏診、誤診,并發(fā)癥,處理順序與 原則的矛盾,多發(fā)傷,多發(fā)傷的特點(diǎn),多發(fā)傷的診斷,診斷原則 搶救生命做為第一目標(biāo) 以簡(jiǎn)便的診斷方法,在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦胸腹等部位是否存在致命性損傷 具備整體觀念 診斷與治療同時(shí)進(jìn)行,多發(fā)傷的診斷,簡(jiǎn)要詢問病史,了解傷情,監(jiān)測(cè)生命體征,判斷有無致命傷,按照”CRASH PLAN”順序檢查,以免漏診,Cardiac 心臟,Respiration 呼吸,Abdomen 腹部,Spine 脊柱,Head 頭部,Pelvic 骨盆,Limb 四肢,Arteries 動(dòng)脈,Nerves 神經(jīng),必要的輔助檢查,1,2,3,4,急救原則,首先進(jìn)行生命支持,急救與診斷同時(shí)進(jìn)行,以顱腦損傷為主的患者應(yīng)首先輸入甘露醇溶液降低顱壓,然后再進(jìn)行各項(xiàng)檢查,以失血為主的患者,應(yīng)立即快速補(bǔ)液,將各部位創(chuàng)傷視為一個(gè)整體,根據(jù)傷情需要從整體觀點(diǎn)制定搶救措施, 手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)和支持,手術(shù)原則,在充分復(fù)蘇的前提 下,用最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式, 最快的速度修補(bǔ)損傷的 臟器,減輕傷員的負(fù)擔(dān),降 低手術(shù)危險(xiǎn)性,挽救傷員 生命.,損傷控制性手術(shù) (Damage Control Operation, DCO),采用簡(jiǎn)便可行,有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷,進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷的一種外科理念,多發(fā)傷手術(shù)順序,嚴(yán)重的顱腦外傷需要緊急手術(shù)處理,伴有胸腹內(nèi)臟器損傷,可分組同時(shí)進(jìn)行 胸腹聯(lián)合傷可同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù),多數(shù)情況下,可先行胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù) 四肢開放性骨折需急診手術(shù)處理,但必須在剖腹剖胸探查術(shù)后進(jìn)行,閉合性骨折待病情穩(wěn)定后早期進(jìn)行 同時(shí)有開放傷和閉合傷,如未超過8小時(shí),先行閉合傷,再行污染手術(shù),謝謝!,