醫(yī)院手術室感染管理制度

目 錄一、 手術室感染管理制度1二、特殊感染手術配合流程2三、 手術室醫(yī)院感染管理預防與控制標準操作規(guī)程4四、醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程6五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測處理流程7六、外科手術部位感染監(jiān)測標準操作流程8七、手術部位感染監(jiān)測規(guī)范及操作流程9八、感染手術處理規(guī)范10九、醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)處理流程12十、手術室應對傳染病或特殊感染手術的應急預案13十一、銳器傷處理操作流程圖14十二、手術室消毒隔離制度15十三、手術室消毒隔離措施16十四、手術室無菌操作原則21十五、手術室標準預防措施23十六、手術室環(huán)境衛(wèi)生管理制度25十七、內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范27十八、特殊感染手術管理制度28十九、特殊感染手術配合流程29二十、特殊感染手術配合和處理31二十一、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范35二十二、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓38二十三、手術室保潔員工作規(guī)范39二十四、手術室衛(wèi)生潔具的管理40二十五、手術室拖把顏色區(qū)分41二十六、職業(yè)暴露處理及報告制度42二十七、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施43二十八、醫(yī)護人員職業(yè)暴露應急預案44二十九、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護處置標準操作規(guī)程46三十、 醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告處理流程47三十一、胎盤及胎兒嬰兒遺體管理制度48三十二、手術室工作中醫(yī)療廢物的管理49三十三、醫(yī)療廢物管理委員會51三十四、醫(yī)療廢物分類回收及運送流程圖53類別：手術室院感資料 題目：手術室感染管理制度 1、手術室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。4、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。8、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。9、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量，手術期間避免頻繁開門。11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運送，無害化處理。13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。類別：手術室院感資料 題目：特殊感染手術配合流程 二、特殊感染手術配合流程按流程完成洗手護士工作，并做好自我防護防止銳器傷管理室內(nèi)手術人員術中不得離開該手術間室內(nèi)巡回護士按工作流程做好術中護理室外巡回護士傳遞室內(nèi)手術所需物品接通知后安排到感染手術間術前準備流程開啟潔凈空調(diào)及動態(tài)消毒機轉(zhuǎn)出手術間內(nèi)非手術所需物品準備手術用物準備轉(zhuǎn)運床人員著裝準 備手術器械一次性手術物品設備儀器手消毒液及浸泡液防滲漏布類袋、標本袋各類垃圾袋一次性手術衣 護目鏡鞋套、一次性防護衣術中配合流程地面、墻面、物體表面 10002000mg/L含氯消毒液擦拭 清水擦拭一次性器具、物品 黃色垃圾袋雙袋分層密閉封袋貼紅色標注轉(zhuǎn)運 焚燒術后處理流程可回收手術器械 黃色防滲漏袋及密封箱雙層密封袋 貼紅色標注感染性疾病名稱 CSSD 按規(guī)范處理病理標本 黃色塑料袋雙袋分層封裝 焚燒清潔工作完成后，潔凈空調(diào)2小時，動態(tài)空氣消毒機消毒2次后，采樣培養(yǎng)合格后方可使用類別：手術室院感資料 題目：特殊感染手術配合流程 地面、墻面、物體表面 10002000mg/L含氯消毒液擦拭 清水擦拭一次性器具、物品 黃色垃圾袋雙袋分層密閉封袋貼紅色標注轉(zhuǎn)運 焚燒術后處理流程可回收手術器械 黃色防滲漏袋及密封箱雙層密封袋 貼紅色標注感染性疾病名稱 CSSD 按規(guī)范處理病理標本 黃色塑料袋雙袋分層封裝 焚燒清潔工作完成后，潔凈空調(diào)2小時，動態(tài)空氣消毒機消毒2次后，采樣培養(yǎng)合格后方可使用 類別：手術室院感資料 編 號：D- 1- 4題目：手術室醫(yī)院感染管理預防與控制標準操作規(guī)程 三、 手術室醫(yī)院感染管理預防與控制標準操作規(guī)程限制區(qū)布局流程半限制區(qū)遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。非限制區(qū)物品必須保持清潔、整齊，物面無塵，地面無碎屑、無污跡手術開始前后，各種設施等物表及地面濕式打掃。術中被血液等污染及時用含氯消毒劑擦拭。不同區(qū)域、不同手術間的保潔工具（拖布、抹布）應分開使用。接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔不同區(qū)域、不同手術間的保潔工具（拖布、抹布）應分開使用。環(huán)境管理 潔凈手術室凈化系統(tǒng)應在手術前30分鐘開啟，接臺手術前應自凈30分鐘。 接臺手術按無菌手術一輕度污染手術一中度污染手術一污染手術(一類-二類-三類)順序進行。潔凈手術間每周清洗回風口及濾網(wǎng)，設備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)。 術中產(chǎn)生的廢棄物嚴格按醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定執(zhí)行。無菌手術器械及物品管理人員管理人員經(jīng)專用通道更換衣物，戴口罩帽子后方可進入手術間。個人衣物及口鼻不得外露。呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術室?？刂七M入室間人數(shù)，按指定手術間參觀手術，不得隨意進出，與術者和無菌臺保持30cm以上距離。實施手術者應認真執(zhí)行外科手消毒法，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程所有進入潔凈區(qū)的物品、設備，均應拆除外包裝，擦拭干凈方可進入。器械及物品的管理必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，不能用高壓滅菌的物品應采用低溫滅菌，盡量減少使用化學消毒劑浸泡滅菌法無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范要求使用后手術器械密閉送供應室統(tǒng)一處置使用后器械清洗消毒管理使用后腔鏡器械的消毒滅菌必須符合內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價指南的有關要求及醫(yī)院滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌標準操作規(guī)程。類別：手術室院感資料 題目：手術室醫(yī)院感染管理預防與控制標準操作規(guī)程 環(huán)境監(jiān)測要求按照醫(yī)院監(jiān)測計劃，每月進行手術室環(huán)境微生物監(jiān)測，如空氣、工作人員手、物體 表面等，有可疑時及 時監(jiān)測。特殊感染手術,應立即電話和手術室聯(lián)系,以便手術室及時安排在感染手術間內(nèi)施行。特殊感染手術處置要求特殊感染性手術，在通知單注明。在隔離手術間進行，懸掛“隔離”標志，禁止參觀。特殊感染手術術前將不需要的物品移至室外，使用一次性敷料，用后焚燒處理。布單用后經(jīng)有效浸泡消毒后送洗。 手術人員進入必須穿隔離衣，戴手套。進入手術間后，不得隨意出入。 手術間物品準備齊全，不用的術前移出手術間。安排巡回護士2人，1人負責術外物品供應。術后，室間物表用lOOOmg/L有效氯擦拭。器械用2000mg/L有效氯浸泡30min后常規(guī)處理。離開時，須脫下隔離衣，就地浸泡消毒，更換鞋帽。參與人員須沐浴后方可離開或進入其它手術間。標本按隔離要求處理，接送隔離病人的平車應專用，用后嚴格消毒負壓手術間手術結束后繼續(xù)運轉(zhuǎn)負壓15分鐘后再擦拭消毒，達到自凈要求后方可進行下一手術。非負壓手術間須進行空氣消毒，24小時后物品方可移出手術間，通風后空氣監(jiān)測合格方可再用。嚴格區(qū)分無菌與有菌的界限，無菌物品一經(jīng)接觸即為污染，不得再作為無菌物品使用術中無菌操作原則穿無菌手術衣、戴無菌手套后方可觸及無菌物品和無菌區(qū)域術者無菌準備后，腰以下、肩以上、腋下和背部為有菌區(qū)，手或無菌物品不可接觸這些部位。 器械、手術臺面以下為有菌區(qū)（器械落至臺面以下，不可再用）。手套如有破損或接觸有菌區(qū)應即更換。前臂、肘部被參觀者接觸時應套以無菌袖套或更換手術衣手術人員需調(diào)換位置時，一人應退后一步，背靠背轉(zhuǎn)身調(diào)換，身體的前面不可在別人背后擦過。保持無菌布類干燥。鋪無菌布單時，器械臺與手術切口四周應有四層以上。保護切口。切開皮膚及縫合之前應再消毒，皮膚切開后以紗布墊或手術薄膜保護切口類別：手術室院感資料 題目：醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程 四、醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程ABCDENN操作者準備：洗手，穿清潔工作服評估：器械漂洗達到質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風及自然干燥評價：按照質(zhì)量要求進行器械清洗質(zhì)量的檢查干燥Y操作者準備：穿防護衣，戴手套、必要時戴面罩評估：清洗質(zhì)量達到要求，器械無污垢、血跡粗洗：打開器械關節(jié)及軸部，用常水在流動水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動的軟水或純化水、蒸餾水沖洗干凈 評價：水面無泡沫、器械表面光亮清潔漂洗Y清洗N操作者準備：穿防護衣，戴手套、必要時戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介評價：目測或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達到質(zhì)量要求YN操作者準備：穿防護衣，戴手套、必要時戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準確的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開所有關節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評價：浸泡全過程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達到預期要求Y浸泡N分類操作者：穿防護衣，戴手套、面罩評估污染器械：器械結構、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾?。c數(shù)復核：按科室、器械種類或手術包，復核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細小器械評價：器械分類符合要求、工作區(qū)域及時清潔消毒、干燥第58頁類別：手術室院感資料 題目：醫(yī)院感染病例監(jiān)測處理流程 五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測處理流程ABCDEFGHIJ1、按傳染病相關規(guī)定處理2、做好消毒隔離工作反饋臨床科室報告醫(yī)院領導追蹤科室對提出措施及方案的執(zhí)行情況專職人員收集資料屬傳染病類按醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案處理1、相關專家會診并會同感染管理科共同實行病原學調(diào)查、查找感染源、切斷感染途徑并指導執(zhí)行。2、指導科室做好特殊耐藥菌病人隔離、設立隔離標識、注意個人防護及做好相應消毒工作。特殊耐藥菌常規(guī)敏感菌感染（非傳染?。┽t(yī)院感染暴發(fā)流行按醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案處理散發(fā)病例突發(fā)公共衛(wèi)生事件確診醫(yī)院感染病歷。疑似病例資料記錄非醫(yī)院感染追蹤臨床科室對癥處理填寫醫(yī)院感染病例登記表各病區(qū)1、 查閱每日的體溫表2、 查閱各種藥物治療單3、 查閱檢驗報告陽性的病歷4、 查閱醫(yī)護交班本5、 查閱病歷6、 與病房醫(yī)護人員溝通，了解病人與感染有關資料7、 實際觀察病人（特別是切開）感染病人病房或病案室提供病人動態(tài)月報表來自各科的感染報表卡查閱每日微生物陽性結果其它途徑獲得感染報告類別：手術室院感資料 題目：外科手術部位感染監(jiān)測標準操作流程 六、外科手術部位感染監(jiān)測標準操作流程ABCDEFG目標監(jiān)測人群接受以下手術的住院患者：1、 開腹膽囊切除術、膽囊切除膽總管探查術2、 開腹結腸切除術、乙狀結腸切除術3、 單純?nèi)榉壳谐亟ㄐg、乳房腫瘤切除術/或部分乳房切除術4、 剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術、子宮切除、附件切除術5、 全髖關節(jié)置換術采樣指征隨訪填寫切口調(diào)查數(shù)據(jù)表手術后發(fā)熱，T38、切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、有分泌物、切口疼痛或壓痛、切口敷料有膿液膿血滲透、提前拆線引流、術后24小時后仍用抗生素、醫(yī)生診斷切口感染住院期間無感染癥狀術后隨訪30天（有移植物的手術隨訪1年）隨訪結果到醫(yī)院就診標本采樣做涂片和培養(yǎng)懷疑感染無切口感染培養(yǎng)病菌涂片白細胞培養(yǎng)病菌涂片白細胞培養(yǎng)病菌涂片白細胞培養(yǎng)病菌涂片白細胞確認感染做好記錄1、 感染管理科專職人員每天到目標監(jiān)測病房收集登記切口調(diào)查數(shù)據(jù)表，與科室負責監(jiān)測工作的醫(yī)護人員進行交流，并密切觀察與感染有關的因素：體溫、敷料、切口外觀、應用抗生素、切口引流2、 目標監(jiān)測科室負責護士協(xié)助感染管理科人員進行數(shù)據(jù)的登記數(shù)據(jù)整理和分析1、 每天由感控人員對數(shù)據(jù)進行整理，核對并錄入?yún)R總表2、 每月小結，并把分析結果與目標監(jiān)測科室主任和負責人進行溝通，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進3、 每3個月得出各手術部位感染并召開座談會，根據(jù)手術代碼通知個別醫(yī)生類別：手術室院感資料 編 號：D- 1 題目：手術部位感染監(jiān)測規(guī)范及操作流程 七、手術部位感染監(jiān)測規(guī)范及操作流程目標監(jiān)測人群-接受以下手術的住院患者：1.膽囊切除或和膽管手術 2.結腸、直腸切除術3.闌尾切除術 4.疝手術5.乳房切除術 6.剖宮產(chǎn)等7.子宮切除術附件切除術 8.全髖置換術手術結束后，醫(yī)院感染監(jiān)控人員到病房填寫手術病人登記表，觀察切口情況，查閱病歷、詢問醫(yī)師，觀察換藥情況登記線索：交班本、手術記錄、醫(yī)囑單、麻醉單住院期間無感染癥狀發(fā)熱T38；切口發(fā)紅，有分泌物；切口敷料有膿液、膿血滲透；提前拆線引流；術后24小時后仍用抗菌藥物；醫(yī)生診斷切口感染（臨床診斷）術后隨訪30天（有植入物者手術隨訪1年）標本采樣（涂片、培養(yǎng)）找到病原菌未找到病原菌懷疑感染無切口感染 涂片白細胞- 實驗室診斷 涂片白細胞+到醫(yī)院就診 陰性通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員 陽性a醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每日安排固定時間到目標監(jiān)測病房收集登記數(shù)據(jù)，與科室負責監(jiān)測工作的醫(yī)護人員進行交流，并密切觀察與感染有關的因素：體溫、敷料、切口外觀、應用抗菌藥物、切口引流。b目標監(jiān)測科室負責護士協(xié)助提供手術患者的情況、手術數(shù)據(jù)的登記、患者入出院宣教。c.患者入院時登記出院后的聯(lián)系方式，手術后填寫登記表時核對電話號碼并告知出院后注意事項，手術后一月左右電話詢問切口愈合情況。d.隨時干預監(jiān)測中存在的問題，對出院病歷資料進行完善。類別：手術室院感資料 題目：感染手術處理規(guī)范 八、感染手術處理規(guī)范一、一般感染：梅毒感染手術、乙肝感染手術、結核感染手術、一般感染手術1、操作方法：手術前懸掛上隔離標識，準備手消毒劑、擦拭物品的有效氯含量為1000mg/L的含氯消毒劑。工作人員在操作前后均應嚴格洗手，尤其在接觸其他病人之前。在接觸病人體液物質(zhì)時，戴手套進行操作。手術操作人員戴雙層手套。接觸傷口的敷料應放置在有特殊標記的黃色醫(yī)用垃圾袋里。2、術后處理：手術間開啟空氣動態(tài)消毒機。布敷料：放入黃色醫(yī)用垃圾袋中，做好標志。物體表面，包括墻面和地面用1000mg/L含氯制劑擦拭，拖地，拖布使用后在1000mg/L含氯制劑溶液中浸泡30分鐘。器械用500-1000mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒15-30分鐘后清洗。一次性用物、紗布、垃圾術后用雙層黃色醫(yī)用垃圾袋嚴密封裝及時送焚處理。二、特殊感染：綠膿感染手術、氣性壞疽手術、朊毒體（）術前1、手術安排在污染手術間，術前將室內(nèi)多余物品移除。2、患者轉(zhuǎn)運床上粘貼隔離標識，接送病人的推車不得推出手術間，進行消毒后方可使用。3、手術間門口根據(jù)病原菌的傳播途徑懸掛相應的隔離牌。準備手消毒劑擦拭物品的有效氯含量為1000mg/L的含氯消毒劑兩桶。4、手術間外應配備1名巡回護士，以便傳遞短缺物品。5、手術人員在進入手術間以前均要更換一次性手術衣，手術帽，拖鞋外套一次性鞋套。6、手術時全部使用一次性敷料和一次性手術衣。術前將手術間內(nèi)能移動的用物搬離室外，不能移動的儀器用一次性大單遮蓋。備齊手術必須用品，減少開門次數(shù)。（二）術中 應始終保持手術間房門關閉。1. 接觸切口的敷料投入黃色醫(yī)療垃圾袋。類別：手術室院感資料 題目：感染手術處理規(guī)范 2. 由室外人員供應物品，內(nèi)外人員、用物嚴格區(qū)分，不能相混，以免交叉感染。室內(nèi)人員戴手套，穿隔離衣，手術人員帶雙層手套操作。3. 手術結束后所有人員更換鞋套，拖鞋，隔離衣，手消毒后方可出手術間。經(jīng)沐浴更衣后方可參加其他工作。 4. 由室外人員穿隔離衣帶手套護送病人回病房。（三）術后1. 手術間開啟空氣動態(tài)消毒機，持續(xù)消毒3天，做空氣培養(yǎng)陰性后方可投入使用。2. 布敷料：用潔凈大單包好后高壓滅菌后送洗。3. 物體表面，包括墻面和地面用1000mg/L含氯制劑擦拭，拖地，拖布使用后在1000mg/L含氯制劑溶液中浸泡30分鐘。4. 器械用1000-2000mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒30-60分鐘后，裝入密閉窗口內(nèi)，外套三層黃色垃圾袋，外面貼明顯標志，送供應室按特殊感染流程處理。5. 一次性用物、紗布、垃圾術后用雙層黃色醫(yī)用垃圾袋嚴密封裝及時送焚處理。6. 污水用1000mg/L的比例加入含氯消毒劑2小時候排放。HIV感染手術1、操作方法：手術前懸掛上隔離標識，準備手消毒劑、擦拭物品的有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑。工作人員在操作前后均應嚴格洗手，尤其在接觸其他病人之前。在接觸病人體液物質(zhì)時，戴手套進行操作。手術操作人員戴雙層手套。接觸傷口的敷料應放置在有特殊標記的黃色醫(yī)用垃圾袋里。2、術后處理：手術間開啟空氣凈化系統(tǒng)布敷料：放入黃色醫(yī)用垃圾袋中，做好標志。物體表面，包括墻面和地面用1000mg/L含氯制劑擦拭，拖地，拖布使用后在1000mg/L含氯制劑溶液中浸泡30分鐘。器械用5000mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒15-30分鐘后打包滅菌，再P6清洗，再打包滅菌。一次性用物、紗布、垃圾術后用雙層黃色醫(yī)用垃圾袋嚴密封裝及時送焚處理。類別：手術室院感資料 題目：醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)處理流程 九、醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)處理流程臨床科室在病區(qū)短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種癥狀相同的病原菌感染的病例現(xiàn)象（3例以上）臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例報告感染管理 科報告院領導和有關上級部門發(fā)生以下情形時逐級上報：5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導致患者死亡由于醫(yī)院感染爆發(fā)導致3人以上人身損害后果對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患例，若罹患例顯著高于本院或科室歷年醫(yī)院感染一般水平，則證實有流行或爆發(fā)院感科核實流行或爆發(fā) 發(fā)生以下情形時應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事件發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染 同時查找感染源對感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護人員及陪護人員等進行病源學檢查隔離病人對感染病人周圍人群進行詳細的流行病學調(diào)查對病例的科室分布、人群分布和時間進行描述。分析流行或爆發(fā)的原因，推測可能的傳染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷查找引起感染源的因素包括對病人進行適當治療，進行正確的消毒無菌處理，隔離病人，停止接受新病人，醫(yī)護人員自身防護，免疫接種或投藥等制定控制措施分析調(diào)查資料寫出調(diào)查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施 類別：手術室院感資料 題目：手術室應對傳染病或特殊感染手術的應急預案 十、手術室應對傳染病或特殊感染手術的應急預案術前1天于預約單上注明1. 手術科室應于術前1天或術前提前通知手術室做準備2. 在手術通知單電腦開單的備注欄著名傳染病的名稱1. 評估 （1）為何種特殊感染 （2）感染部位、程度準備 （3）手術方式、預計手術歷時 （4）術中所需手術用物和器械 （5）所需護士人數(shù)2. 用物準備 手術用物、手術器械、感染手術警示牌、 防護用具、黃膠袋等1. 安排在負壓手術間或?qū)Ｓ檬中g間實施手術2. 病人入室前將室內(nèi)暫時可能不用的物品全部移至室外手術室采取標準預防措施3. 病人入室前巡回和器械護士將所有手術所需用物全部拿入進行手術的手術間4. 在手術間門外懸掛“感染手術，謝絕參觀”的警示牌5. 巡回將雙層黃膠袋套在污衣簍里6. 設室內(nèi)、室外兩名巡回護士。取用術中用物由外巡回護士提供7. 接觸病人血液和體液時需戴雙層手套1. 術后在手術間及其配套的污物處理間內(nèi)做終末處理2. 術后器械由器械護士在污物處理間專用浸泡池內(nèi)（2%含氯消毒劑）浸泡30分鐘。然后送器械處置間常規(guī)處理3. 銳利器械直接投入銳器盒中4. 器械車、手術推車 用0.10.3%的含氯消毒劑擦洗術后終末處理5. 污染過的被服及手術布類均放入固定的有標記的袋中封口。在其外套黃色醫(yī)療垃圾袋，外貼標簽，注明感染種類和日期后送洗衣房處理6. 吸引袋由器械護士放入含氯消毒劑（2000mg/1000ml），放置60分鐘后由保潔員倒入下水道7. 手術間地面和墻壁 有血跡或分泌物污染處保潔員用2%含氯消毒液潑灑30分鐘再擦拭；其余地面和墻壁（1.5米以下）用0.10.3%含氯消毒液拖或抹凈8. 手術間物品 有血或分泌物污染處保潔員用2%含氯消毒劑抹布擦拭；其余用含氯消毒劑抹布擦拭。再用清水擦拭9. 手術間消毒類別：手術室院感資料 題目：銳器傷處理操作流程圖 十一、銳器傷處理操作流程圖預防性用藥方案，4h內(nèi)實施，不超過24 h當天、4周、8周、12周及第6月隨訪和咨詢記錄整個過程，分析原因并提出改進措施發(fā)生銳器傷傷口緊急處理報告部門負責人報告感染管理科針刺傷員工抽血并化驗相關科、院感科緊急評估其級別銳器無污染乙肝、丙肝、HIV病毒抽血，密切觀察隨訪銳器污染或可能污染乙肝、丙肝、HIV病毒暴露源HIV陽性暴露源HBsAg陽性24小時內(nèi)注射HBIG并注射疫苗當天、第3月、6月隨訪和咨詢暴露源抗HCV陽性當天、第3周、3月、6月隨訪和咨詢類別：手術室院感資料 題目：手術室消毒隔離制度 十二、手術室消毒隔離制度1、手術室應保持環(huán)境清潔、安靜。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，每天對環(huán)境、物體表面進行濕式清掃和空氣消毒2次/d，每周對室內(nèi)所有物品、墻面、門窗等進行徹底清掃（固定周末）2、布局應合理，“三區(qū)”之間標志明確。根據(jù)手術的不同要求，分為無菌手術間、一般手術間和隔離手術間等。3、感染監(jiān)控小組負責對本室工作過程中可能存在于感染發(fā)生有關的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題應立即采取措施，予以糾正。4、手術室各種物品消毒、滅菌有專人負責。器械、內(nèi)鏡的清洗、滅菌的存放，均應按衛(wèi)生部頒布的消毒技術規(guī)范及內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范要求進行操作。5、定期做好空調(diào)濾網(wǎng)的清洗及保養(yǎng)。6、做好對環(huán)境、物品的微生物監(jiān)測，對外科手消毒后的效果，空氣消毒后的含菌量，物體表面的帶菌量等情況進行監(jiān)測，每月1次。特殊情況下，可隨時采樣。7、無菌手術和污染手術應分室進行，如在同一手術間進行，應先做無菌手術，后做污染手術。8、進入無功區(qū)的物品必須拆除外包裝。9、嚴格限制手術室內(nèi)人數(shù)，減少人員流動。對進入手術室參觀外來人員必須經(jīng)醫(yī)務科及手術室護士長同意后方可入內(nèi)。參觀者于術者保持距離應30cm，感染手術謝絕參觀。對外來手術器械按要求滅菌后方可放入手術間內(nèi)使用。10、污染及一次性物品用后必須置入密閉容器內(nèi)交醫(yī)廢處置，包括各種廢棄標本，銳利器具，感染性敷料及手術切除的組織器官等。11、接送病人平車每日清潔，定期消毒，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。12、嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。13、認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項制度，積極參加醫(yī)院感染相關知識培訓。14、特殊感染病人手術后，器械及物品雙消毒、標本按隔離要求處理、手術間嚴格終末消毒。15、高壓蒸汽消毒鍋，每鍋、每個手術包用化學指示劑(卡)監(jiān)測滅菌效果,每月做一次生物指示劑監(jiān)測(即用嗜熱脂肪桿菌芽胞監(jiān)測).類別：手術室院感資料 題目：手術室消毒隔離措施 十三、手術室消毒隔離措施手術室的布局要求1. 手術室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。2. 手術室設儲物室，洗手室，緩沖間，潔凈手術室，標準潔凈手術室和特別潔凈手術室。3. 天花板、墻壁、地面無裂縫，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。4. 每臺手術結束后，應及時清理室間污物、敷料及雜物，地面及物品應采用濕式清潔。病人消毒隔離管理1、 進入手術間的病人，需戴帽子及更換干凈病人衣服，用交換車床送入手術間。2、 病人不帶任何物品進入手術室。3、 有傳染病的患者，按感染性或特殊感染性手術做好消毒隔離工作。醫(yī)療器械用物管理一、無菌物品管理1、無菌物品與非無菌物品必須分開放置，嚴防混淆。2、無菌敷料及無菌器械包，均有專人負責，保持柜廚清潔、干燥。3、滅菌后物品應存放于無菌物品存放室的專用柜內(nèi)（離地面20cm、距天花板50 cm、離墻5cm以上），無菌包注明滅菌日期，并按日期先后順序排列，先滅菌的先用，日期近的排在后面，排列整齊清楚，以便于保管和使用。包外要有物品名稱、滅菌日期、失效期、化學指示帶、簽名。4、負責人應每天檢查無菌包的滅菌日期及保存情況，在未污染及包布未破損情況下保存7天，紙塑包裝為6個月，過期或包裝受潮應重新滅菌。無菌包一經(jīng)打開，24小時內(nèi)有效，過期重新滅菌。類別：手術室院感資料 題目：手術室消毒隔離措施 二、一次性物品管理1、一次性物品的購入需經(jīng)過嚴格把關和審定。2、對進入手術室內(nèi)的一次性物品要嚴格把好包裝、產(chǎn)品質(zhì)量、消毒滅菌情況和價格關。對產(chǎn)品外包裝上的中文標識項目逐一按要求確認。3、每次使用一次性物品打開包裝前，必須再次確認滅菌方法和滅菌有效日期，包裝有無破損、潮濕。4、一次性無菌物品應存放在專用的無菌物品存放庫內(nèi)并設專人定期檢查，進貨、發(fā)放、管理，不許與非滅菌物品和其他儀器存放一起。5、使用和開啟無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作技術。6、使用后的一次性物品，應嚴格按有關規(guī)定進行統(tǒng)一的無害化處理或毀形，不得隨意丟棄。銳利的物品，血液及其他有機物污染的物品應單獨專門處理。7、開啟但未使用的一次性物品不得自行重新滅菌，制造商通過廣泛的管理及測試手段保證一次性無菌物品的清潔、無毒、無致熱性，具有相容性，無菌并質(zhì)量穩(wěn)定，自行重新滅菌便解除了制造商的責任。三、手術器械管理1. 無菌手術包及手術儀器每天檢查使用期限與使用性能，精密儀器每周檢查維護，設專人管理，所有手術器材由專管護士每周大檢查一次。2. 貴重手術器材設專柜上鎖，定位、定量，定冊、專人管理，設立“貴重器材登記本”，由專管護士負責每周清點與使用后銷賬，防止器械丟失。3. 外來手術器材送供應室交接清點，清洗、滅菌。4. 耐溫、耐濕的手術器械及物品首選高壓蒸汽滅菌，特殊器械及物品選用95%酒精侵泡30分鐘消毒。禁止使用福爾馬林熏箱作為手術器械滅菌。5. 手術器械使用后應立即清洗祛除污跡、血跡，同時檢查器械的性能與配件狀況。器械經(jīng)初步清洗后即送供應室處理（石蠟過油處理）。類別：手術室院感資料 題目：手術室消毒隔離措施 四、無菌溶液管理1. 各種無菌溶液，應注明開啟日期、時間，靜脈注射溶液不得超過2小時，稀釋液不得超過12小時。2. 大包裝碘酒、酒精密閉保存，注明開啟日期，效期30天，小劑量包裝有效期為7天。3. 手術用洗手液、消毒凝膠注明開啟日期及失效期。4. 各種消毒液的浸泡方法，藥物濃度等要符合要求。定期更換，手術器械浸泡前按要求做好化學濃度的監(jiān)測。五、室間管理1. 每日清晨，術前一小時開啟層流空調(diào)。2. 每日手術前半小時，用清潔巾濕式擦拭手術間窗臺、地面、無影燈、敷料桌、托盤、輸液架、手術床及走廊地面等，每臺手術后應擦凈地面上的污液，清除線頭、紙屑等雜物。手術結束后徹底打掃手術間衛(wèi)生。每周進行徹底清掃、洗地1次；每月大掃除、洗地、打蠟1次。使用的清潔工具用不宜掉纖維的織物材料制作。3. 手術室物品用清水擦拭，包括手術床、鹽水架、踏腳凳、操作臺、儀器表面、壁櫥等。4. 地面：每臺手術結束后用500mg/L含氯消毒液和清水各濕拭拖地一次。連臺手術，前一臺手術結束后打掃并整理手術間，再接下一臺手術。5. 墻面消毒：一般污染時，用500mg/L含氯消毒液和清水擦洗處理，特殊病種污染時，用2000m/L含氯消毒液擦拭。常規(guī)每周二次室間墻面擦拭消毒。6. 無影燈每天用500mg/L含氯消毒液擦拭和清水各擦拭一次，并保持其透明度。7. 手術室專用鞋：每次使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡15分鐘后用清水清洗干凈，晾干待用。8. 清洗器械的刷子：每次用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，晾干后備用。9. 清潔抹布、拖把、地拖桶標識分明，按清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)，分區(qū)使用。不同級別的手術間清掃工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾應裝入污物袋后拿走。使用后的清潔工具要用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘清水洗凈晾干。特殊感染手術，手術結束后遵循消毒清潔再消毒原則。類別：手術室院感資料 題目：手術室消毒隔離措施 六、感染性手術：（細菌 病毒 真菌 化膿 混合感染）手術后床單、被袋、布類、手術器械用1000mg/L含氯消毒劑浸泡1小時。手術間內(nèi)所有用物、儀器用1000mg/L含氯消毒液抹拭，封室開臭氧消毒室間1小時作空氣及物體表面的消毒。（在進行臭氧空氣消毒前，應關閉各手術間獨立的凈化空調(diào)機，以免臭氧排除，降低消毒效果）七、特殊感染手術：（氣性壞疽 破傷風、朊病毒）1、術后引流液、沖洗液加2000mg/L含氯消毒液攪拌靜置1小時棄去（配制方法:1000ml水，加含氯消毒劑2片，濃度為2000mg/L）2、敷料、清除的病理組織、可用雙層不滲漏黃色膠袋雙層包裹送焚燒3、手術器械用2000mg/L含氯消毒液浸泡1小時，清洗后裝入密閉容內(nèi)并用三層黃色垃圾袋送供應室，注明“感染手術名稱”。 4、手術間的所有物品、家具、儀器、手術床、地面等用2000mg/L含氯消毒液清洗。 5、室內(nèi)空氣消毒：、用動態(tài)消毒機進行空氣及物體表面消毒，連續(xù)三天。、用1000mg/L含氯消毒液抹所有物品、家具、儀器、手術床、地面等、手術間封閉，作間歇空氣消毒后進行空氣培養(yǎng)合格后開放使用。八、監(jiān)測管理1、手術室成立以科主任、護士長為領導核心的感染監(jiān)測小組，設一名感染監(jiān)控護士，全 面負責手術室感染監(jiān)控。2、 監(jiān)測人員經(jīng)專業(yè)培訓后上崗，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設備和藥劑性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前)；遵循嚴格的無菌操作，正確采集標本。3、 手術室每月對無菌物品間進行空氣采樣， 潔凈手術室菌落數(shù)10cfu/m3 ，未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為消毒合格；每月作手術人員的消毒洗手效果監(jiān)測一次，細菌總數(shù)5cfu/cm2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單孢菌為消毒合格；每月作消毒滅菌器效果監(jiān)測一次和醫(yī)療器械滅菌效果的無菌檢驗監(jiān)測一類別：手術室院感資料 題目：手術室消毒隔離措施 次，以未檢出任何微生物為合格。感染監(jiān)控護士負責收集、整理、分析有關監(jiān)測結果，將化驗單按時間粘貼在登記本上，將監(jiān)測結果報告護長。培養(yǎng)不合格，應積極與護長查明原因，采取有效措施，直至培養(yǎng)合格。4、負責科室消毒隔離的培訓工作。九、廢棄物管理 手術室醫(yī)療廢物可分為三類：感染性醫(yī)療廢物；黃色垃圾袋：棉簽、棉球、紗布等敷料；一次性針筒、一次性輸液 器、輸血器；一次性藥碗、手套、引流袋、帽子、口罩、鞋套等。損傷性醫(yī)療廢物；銳器盒：醫(yī)用針頭、縫合針、各類刀片、玻璃試管、安瓿、藥瓶。病理性醫(yī)療廢物：手術切除的組織。1、 正確使用利器盒，盒內(nèi)放玻璃安瓿、針頭、刀片、線鋸等銳利器具，3/4滿時密封容 器口，放入套有標識的黃色垃圾袋內(nèi)，置于科室指定暫時貯存點由專人統(tǒng)一回收處理。2、手術室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及手術病人排泄物按感染性醫(yī)療廢物處理，裝入黃色專用醫(yī)療 垃圾袋中，3/4滿時進行有效封口，置于科室暫時貯存地點，由專人統(tǒng)一回收處理。 感染及急診手術病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及排泄物按感染手術處理原則處理（要求雙層防 滲漏污物袋）注明特殊感染。3、 病理性醫(yī)療廢物：切除的人體組織器官（不需做病理檢查者），裝入包裝袋內(nèi)有效封 口置于暫時存放點，由工人統(tǒng)一回收處理。4、過期、淘汰、變質(zhì)、毒麻、精神類藥品，返回藥房由其統(tǒng)一處理。5、醫(yī)療廢物運送人員從科室暫時貯存點將分類包裝的醫(yī)療廢物按固定路線送廢物暫存 間，應有（防滲漏、防遺撒、無稅利邊角，易于裝卸和清潔的專用運送工具）。6、科室設立醫(yī)療廢物運送登記本，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量（或重量）、 交接時間，最終去向以及經(jīng)手人簽名，登記本至少保存三年。7、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交后，由工人對暫時貯存點，設施進行清潔消毒。8、包裝物或容器外表被感染性廢物污染時，應對被污染處消毒處理或者增加一層包裝。9、醫(yī)用物品包裝箱由科室護士長負責回收，統(tǒng)一處理，個人不得私自處理。類別：手術室院感資料 題目：手術室無菌操作原則 十四、手術室無菌操作原則1.建立一個無菌區(qū) 無菌區(qū)內(nèi)所有物品都必須是滅菌的，如稍有懷疑應立即更換。物品有下列情況者，應視為有菌，不能在無菌區(qū)內(nèi)使用： 在非限制區(qū)內(nèi)的滅菌敷料； 無菌包破損或潮濕； 無菌包墜落在地面上； 滅菌有效時間及效果不能肯定； 懷疑無菌物已被污染。 無菌區(qū)的建立應盡量接近使用時間，以減少暴露和污染的機會。 2.無菌手術衣的應用 無菌手術衣的無菌范圍僅限于前身肩平面以下，腰平面以上及袖子。其他部位應視為有菌區(qū)。手術人員在穿好手術衣后，前臂不應下垂，應保持在腰平面以上。雙手不應接近面部或交叉及放于腋下，應肘部內(nèi)收，靠近身體。由于手術衣在腰平面以下視為有菌的，因而不應接觸無菌桌及鋪好的手術臺。 手術人員倚墻而立或靠坐在未經(jīng)滅菌的地方，均是違反無菌原則的。也不應來回走動或走出手術間以外。如因手術需要移動，應面向無菌區(qū)。與另一手術人員換位時，應先退后一步，轉(zhuǎn)過身，背對背地轉(zhuǎn)到另一位置上。在經(jīng)過來穿手術衣人員面前時，應互相讓開，以免碰撞污染。 3.正確使用無菌包或無菌容器 任何無菌包及容器的邊緣均應視為有菌，開包時應將包布的四角翻轉(zhuǎn)并用手握住，防其滑脫污染內(nèi)容物。取用無菌物時注意不觸及邊緣。利用包布鋪無菌區(qū)時，包布的內(nèi)面是無菌的，包布的外面和邊緣是有菌的。若取無菌包內(nèi)某種無菌物，余下無菌物仍須保持無菌時，可按原包包好，但須在4小時內(nèi)應用此包內(nèi)的無菌物，否則須重新滅菌。 無菌容器為盛無菌敷料、器械或藥液之用。打開無菌容器時，蓋子應朝上，取出無菌物后即蓋好。以容器浸泡消毒用物時，須寫上浸泡時間，中途投入其他器械，應重新計算消毒時間。 無菌溶液瓶一經(jīng)打開，液體應一次用完，不應保留。倒液時應沖一下瓶口，沖洗瓶口的藥液應棄去，以保證無菌及防瓶口雜質(zhì)和玻璃碎屑。 4.無菌桌的無菌范圍 無菌桌僅桌緣平面以上是無菌，桌緣平面以下，不能長時間保持無菌完整，應視為有菌。手術護士、巡回護士都不應接觸無菌桌緣平面以下的桌布，以建立一個安全地帶。 凡墜落于手術臺邊或無菌桌緣平面以下的物品應視為有菌。已墜落下去的皮管、電線、縫線不應再向上提拉或再用。無菌布單被水或血浸濕時，應加蓋或更換新的無菌單。 類別：手術室院感資料 題目：手術室無菌操作原則 5.接觸無菌區(qū)時，必須經(jīng)過手臂滅菌、穿無菌衣及戴無菌手套。巡回護士取用無菌物品要用無菌持物鉗夾取，并應與無菌物、無菌區(qū)保持一定的距離（約30cm），避免衣袖、衣服接觸無菌物及跨越無菌區(qū)，傾倒溶液時只許瓶口進入無菌區(qū)的邊緣。 6.減少空氣污染、保持空氣凈化效果。手術室門窗應關閉，人員進出應走側門，盡量減少醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理在手術間內(nèi)走動，避免引起陣風。手術進行中應保持肅靜，避免不必要的談話?？人浴⒋驀娞鐣r應將頭轉(zhuǎn)離無菌區(qū)，避免飛沫污染。為防手術人員滴汗，可于額部加一無茵汗帶。請他人擦汗時，頭應轉(zhuǎn)向一側，不使紗布纖維落入無菌區(qū)。無菌容器打開后，應及時蓋好，減少暴露。7.皮膚雖經(jīng)消毒，只能達到相對無菌 病人的皮膚和工作人員手臂經(jīng)過消毒以后只能達到相對滅菌，殘存在毛孔內(nèi)的細菌對開放的切口有一定的威脅，故應注意預防污染。 在穿無菌手術衣及戴無菌手套時，手不應接觸手術衣和手套的外面。戴好手套的手也不可直接接觸病人皮膚。凡與皮膚接觸的刀片和器械不應再用。手術進行中，如手套被撕破或被縫針、銳利器械刺破，應立即更換。針和器械也不可再用。 在進行皮膚切口前，應用無菌紗布墊遮住切口兩旁，或用無菌聚乙烯薄膜蓋于手術野皮膚上，經(jīng)薄膜切開皮膚，以保護切口不被污染。在延長切口或進行縫合前應再用酒精消毒。 8.沾染手術的隔離技術 進行胃腸道、呼吸道、宮頸等沾染手術時，在切開空腔前應用紗墊保護周圍組織，并隨時吸除外流的內(nèi)容物。被污染的器械和其他物品應放在污染盤內(nèi)，實行隔離。污染的縫針和針持應在等滲鹽水中涮洗。全部沾染步驟完成后，手術人員應用無菌水沖洗或更換手套，以盡量減少細菌的污染。 9.連臺手術前臺手術結束，手術人員應更換無菌手術衣及消毒手臂戴無菌手套，手術間地面及用物應用消毒液擦拭，并用紫外線照射20分鐘。類別：手術室院感資料 題目：手術室標準預防措施 十五、手術室標準預防措施一、實施措施1、組織設置與制度評價標準在醫(yī)院感染管理委員會下設專門管理小組,各科室設立1名感染聯(lián)絡員,手術室設立1名感染管理小組長和4名感染聯(lián)絡員。感染管理小組長負責本科室感染監(jiān)測和傳染性疾病的上報工作。制定醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理總體規(guī)劃、年工作計劃,負責環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及結果分析,病原菌及耐藥菌的動態(tài)分析,監(jiān)測醫(yī)院感染率,消毒滅菌效果等。二、培訓與考核標準醫(yī)院感染管理委員會對全醫(yī)院醫(yī)護人員開展醫(yī)院感染知識培訓,醫(yī)院感染專職人員每年不少于15學時,醫(yī)護人員每年不得少于6學時,新上崗職工培訓時間不少于3學時,