鄭州市醫(yī)療保險政策大全.ppt

第一部分：社會保險法,第二部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,三個階段 1、探索階段 2、建立階段 3、完善階段,改革的原則： 基本保障 廣泛覆蓋 雙方負擔(dān) 統(tǒng)帳結(jié)合 屬地管理,籌資 （一）用人單位繳費率為工資總額的8%，職工個人繳費率為本人工資收入的2% （二）退休人員較多的單位要為超過30%（退休人員占在職人員的比例）以上的退休人員，按上年度全市職工平均工資的80%一次性繳納過渡性基本醫(yī)療保險費。 （三）個體勞動者按上年度全市職工平均工資的6（5.6）%繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人帳戶，取消體檢規(guī)定，六個月待遇等待區(qū)改為繳費慢三個月后可享受醫(yī)保待遇。,統(tǒng)籌基金和個人帳戶： （一）個人帳戶： 1、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。 2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按不同年齡段以不同比例劃入個 人帳戶： A、45歲以下的在職職工按本人繳費工資的1%劃入； B、45歲以上（含45歲）的在職職工按本人繳費工資的2%劃入； C、退休人員按本人基本養(yǎng)老金或退休費的4.5%劃入。 3、個人帳戶歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 （二）統(tǒng)籌基金： 單位繳費劃入個帳戶后的剩余部分 （三）支付范圍： 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費用。分別核算，不得互相擠占。,基本醫(yī)療保險待遇 （一）門診醫(yī)療待遇 （二）住院醫(yī)療待遇（定點醫(yī)療機構(gòu)）： 1、起付標(biāo)準：一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準分別為300元、600元、900元）。參保人員在一個年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標(biāo)準降低50%。 2、統(tǒng)籌基金最高支付限額：60000元。 3、統(tǒng)籌基金支付比例：參保人員在一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)住院，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為95%、90%、85%；退休人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為97%、95%、93%。 4、超過統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人員每人每年繳費80元，在一個保險年度內(nèi)商業(yè)保險公司最高賠付額為18萬元，賠付比例在定點為90%，在非定點為85%。 年總支付額由21萬元，提高到24萬元,門診規(guī)定病種管理辦法 （一）為什么要制定“門診規(guī)定病種”管理辦法 （二）“門診規(guī)定病種”范圍、報銷比例、報銷定額標(biāo)準 限二類以下定點醫(yī)療機構(gòu),門診規(guī)定病種管理辦法 “門診規(guī)定病種”范圍、報銷比例、報銷定額標(biāo)準 鄭州市職工醫(yī)療保險門診規(guī)定病種共有22個，每人最多可申報兩個病種，報銷比例為75%，每個門診規(guī)定病種每月報銷標(biāo)準如下： 1、惡性腫瘤門診放化療無定額標(biāo)準 2、慢性腎功能不全（失代償期）2500元。 3、異體器官移植抗排異治療 術(shù)后01年，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額4900元。 術(shù)后13年，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額3500元。 術(shù)后3年以上，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額2800元。 4、急性腦血管病后遺癥100元。 5、伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病150元。 6、肝硬化（肝硬化失代償期）150元。 7、心肌梗塞型冠心病140元。 8、高血壓病期100元。 9、慢性支氣管炎肺氣腫80元。 10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎100元。 11、慢性心功能不全（心功能級）100元。 12、結(jié)核病100元。 13、精神分裂癥100元。 14、再生障礙性貧血140元。 15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡140元。 16、甲狀腺亢進100元。 17、強直性脊柱炎150元。 18、肺間質(zhì)纖維化150元。 19、帕金森氏癥150元。 20、慢性肺源性心臟病100元。 21、血友病1200元。 22、慢性丙型肝炎2000元。（治療期最長12個月）,申報門診規(guī)定病 鑒定時間安排表,醫(yī)療服務(wù)管理： （兩個定點三個目錄） （一）兩個定點： 1、數(shù)量及分布 定點醫(yī)療機構(gòu)239家 定點零售藥店638家 2、目的： 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 引入競爭機制：三個自主權(quán)，三個競爭,（二）三個目錄： 1、藥品目錄：分甲類、乙類及丙類（自費） 2、診療項目：分準予支付、部分支付及不予支付 3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準：分準予支付、部分支付及不予支付 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。 床位費最高支付標(biāo)準分別為25元/床日。參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準的，在支付標(biāo)準以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自費。 醫(yī)療收費標(biāo)準由省物價和省衛(wèi)生行政部門確定。 為了使參保人員在使用藥品和診療項目方面享有充分的自主權(quán)和知情權(quán)，我市規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)使用藥品目錄以外的藥品和“乙類目錄”藥品、支付部分費用的診療項目和不予支付費用的診療項目，應(yīng)經(jīng)患者本人或家屬簽字同意，否則，發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。 4、部分醫(yī)療康復(fù)項目納入醫(yī)療保障范圍：個人支付比例40后統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付（居民醫(yī)保個人支付50）。 九個康復(fù)項目分別是：運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定。,國有破產(chǎn)困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險 （一）范圍和對象 1、市屬國有（集體）破產(chǎn)企業(yè)的退休人員。 2、市屬國有（集體）困難企業(yè)的退休人員。 3、在失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)的原國有企業(yè)的失業(yè)人員。 4、鄭政文2011113號，補充規(guī)定： 曾在市屬國有（集體）破產(chǎn)、困難企業(yè)工作，與企業(yè)解除勞動關(guān)系，截至2007年12月31日男職工滿50歲、女職工滿40歲，在上述企業(yè)工作滿15年，在職介中心、人才交流中心、失業(yè)中心、養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)時無用人單位，未參加職工醫(yī)保的人員，由檔案存放單位負責(zé)初審申報,（二）籌資標(biāo)準和渠道 破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險籌資標(biāo)準，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集，個人賬戶按上年度退休費發(fā)放標(biāo)準的4.5%籌集。 資金來源渠道為：破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費由市財政提供；困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費企業(yè)無力解決的，可由企業(yè)提出申請，經(jīng)市國資委審核同意后，向市財政部門借款，待企業(yè)經(jīng)營好轉(zhuǎn)時由企業(yè)歸還。 （三）享受待遇 *建立個人帳戶：按照上年度退休費的4.5%劃入 *在住院、門診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費用，按照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。,個體勞動者醫(yī)療保險 （一）范圍和對象 1、參加養(yǎng)老保險并按時繳費，未達到退休年齡的個體從業(yè)或無業(yè)人員 2、有工作單位但單位沒有辦理醫(yī)療保險，養(yǎng)老金按時繳納的從業(yè)人員 （二）籌資標(biāo)準和渠道 個體勞動者醫(yī)療保險籌資標(biāo)準，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6(5.6)%籌集。 （三）享受待遇 1、不建立個人帳戶，一般門診醫(yī)療費用由個人負擔(dān)。 2、在住院、門診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費用，按照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。 3、辦理退休時實際繳費年限須達到：男25年，女20年，不足繳費年限要一次補足繳費年限，享受退休人員統(tǒng)籌基金支付待遇。,農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法 鄭人社201023號關(guān)于印發(fā)鄭州市農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險辦法的通知。 農(nóng)民工：是指具有農(nóng)村戶籍，在國家規(guī)定的勞動年齡內(nèi)且有勞動能力，與本市城鎮(zhèn)用人單位形成勞動關(guān)系的勞動者。 原則：低費率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費為主 費率：本市上年度在崗職工年平均工資的0.8% 待遇： 1、不建個人賬戶，繳納的醫(yī)保費全部納入統(tǒng)籌基金； 2、住院起付線同職工醫(yī)保，統(tǒng)籌基金支付比例：一類80%、二類75%元、三類70%元； 3、一個年度內(nèi)最高限額10萬元。 失業(yè)人員醫(yī)療保險辦法：根據(jù)人社部發(fā)201177號關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知，鄭人社失業(yè)20115號規(guī)定，從2011年7月1日起，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參加職工醫(yī)療保險，單位和個人應(yīng)繳醫(yī)保費由失業(yè)保險基金承擔(dān)，個人不再享受失業(yè)保險醫(yī)療待遇。,外地就醫(yī)、急診、轉(zhuǎn)診 1、外地就醫(yī)人員： 指在外地居住一年以上退休人員和用人單位委派在外地工作一年以上的在職人員。 在省、市、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為70%、75%，80%，退休人員分別為78% 、80%、82%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付比例為75%。統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,2、急診 （1）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)：門診緊急診治后不需要住院的，其急診費用由個人負擔(dān)；經(jīng)門診緊急診治后入院治療的，其急診費用可并入住院費用結(jié)算；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的急診費用，統(tǒng)籌基金支付80。 （2）參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)（或外地醫(yī)療機構(gòu)）急診住院的，應(yīng)在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)； 住院費用起付標(biāo)準按三類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，乙類藥品的首付比例費用和支付部分費用的診療項目的首付比例費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費費用仍由個人負擔(dān)。 統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為70%退休人員為78% ，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付比例為75%。 在非定點醫(yī)療機構(gòu)（或外地醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的門診費用和非急診住院費用，由個人負擔(dān)，個人賬戶和統(tǒng)籌基金不予支付。 3、轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點醫(yī)療機構(gòu)之間、定點與非定點（包括外地）之間 （1）轉(zhuǎn)外地及非定點： 經(jīng)三類或二類?？贫c醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診仍不能確診治療的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，一般治療期不超過兩個月。（危重病人可先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后3日內(nèi)按上述辦法辦理手續(xù)），住院7日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院的視為連續(xù)住院 （2）定點轉(zhuǎn)定點：住院3日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，視為連續(xù)住院，不在支付起伏標(biāo)準，支付標(biāo)準同急診支付比例。 上述情況除定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院外，其他均需個人墊支，每季度末月20日前將相關(guān)材料報送到醫(yī)保中心，次月的18至22日領(lǐng)取報銷費用，與休息日向后順延。,（十）不屬基本醫(yī)療保險的范圍情況：,1、出國或港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費 2、交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費 3、因違法犯罪為打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費 社會保險法 第三十條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍： （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的； （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的； （四）在境外就醫(yī)的。,第二部分：生育保險,一、有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定 1、勞動法 2、人口與計劃生育法 3、中國婦女發(fā)展規(guī)劃綱要 4、河南省人口與計劃生育條例 5、勞動部關(guān)于發(fā)布企業(yè)職工生育保險試行辦法的通知（勞部發(fā)1994504號） 6、鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法（鄭政200222號） 7、 河南省職工生育保險辦法（2008年河南省人民政府令第115號） 二、統(tǒng)籌層次： 市區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌，以后逐步過渡到全市統(tǒng)籌,二、籌資原則及比例： （一）原則： 生育保險：以支定收，收支平衡。 （醫(yī)療保險：以收定支，收支平衡。） （養(yǎng)老保險：以支定收，略有節(jié)余，留有部分積累。） （工傷保險：以支定收，收支平衡，差別費率，浮動費率。） （二）比例： 1、 機關(guān)及財政全供事業(yè)單位每月按本單位職工工資總額的0.6 (0.5) %繳納職工生育保險費。 2、其他用人單位每月按本單位職工工資總額的1%繳納職工生育保險費。 3、職工個人不繳納生育保險費。 4、保底封頂。,三、享受生育保險待遇的條件（同時具備三個） （一）所在單位參加生育保險并按照規(guī)定履行了繳費義務(wù)； （二）符合國家計劃生育政策； （三）在定點醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)，或在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)實施計劃生育手術(shù)。,四、生育保險待遇： 主要有三大項 一是生育津貼 二是生育醫(yī)療費 三是計劃生育手術(shù)費,（一）生育醫(yī)療費和計劃生育手術(shù)費支付標(biāo)準,（二）生育津貼（按1繳費比例的單位）,就醫(yī)登記卡： 女職工懷孕5個月內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)，領(lǐng)取生育保險登記卡。辦理登記手續(xù)應(yīng)提供以下材料： （一）準生證原件和復(fù)印件； （二）身份證原件和復(fù)印件； （三）社會保障卡； （四）一寸彩色照片一張。 不支付范圍： 下列生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付： （一）不符合計劃生育政策規(guī)定的； （二）不符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目規(guī)定的； （三）治療生育合并癥的醫(yī)療費用； （四）因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費用； （五）治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費用； （六）嬰兒發(fā)生的各項費用； （七）實施輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費用； （八）在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用； （九）不屬于生育保險醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。,服務(wù)范圍 生育保險基金按照項目付費方式支付的生育醫(yī)療費，參照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準的規(guī)定執(zhí)行。 其他待遇 1、參加生育保險1年以上不滿3年的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后，在24個月未就業(yè)期間生育或者實施計劃生育手術(shù)的，生育或者實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用從生育保險基金中支付。 參加生育保險3年以上的女職工,與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后未就業(yè),生育或者實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用從生育保險基金中支付。 2、男職工的配偶無工作單位,符合國家和省計劃生育規(guī)定生育的,從生育保險基金中支付一次性生育補助金。 生育補助金標(biāo)準為男職工所在統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金上年度按規(guī)定支付的人均生育醫(yī)療費用的50%。,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的原則 “低費率、廣覆蓋、保基本、多渠道、多層次、可持續(xù)”,二、關(guān)于參保對象和條件 1、具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合覆蓋范圍內(nèi)的居民。主要包括學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、職工家屬、無業(yè)人員、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民、享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。 2、鄭州市城區(qū)全日制在校大中專學(xué)生。包括市屬、省屬、部屬全日制在校大中專學(xué)生。 3、2007年1月1日后，男60周歲女55周歲及以上戶籍遷入本市的人員參加居民基本醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)滿二年且其子女具有本市戶籍。（異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。） 4、農(nóng)民工在鄭上學(xué)子女。與鄭州市市區(qū)單位簽訂勞動合同的農(nóng)民工，其在鄭州市市區(qū)上學(xué)的子在原籍未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可以自愿在鄭州市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，由所在學(xué)校到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理。,三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金籌集 城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準、財政補助標(biāo)準、個人繳費一覽表,四、門診醫(yī)療費用報銷,自2012年1月1日起，50元/人、年的標(biāo)準建立居民門診統(tǒng)籌基金（不劃撥個人賬戶），居民持醫(yī)?？ㄔ谖沂卸c社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、一類、二類定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用可直接在醫(yī)院報銷（未持卡發(fā)生的門診費用不予報銷），報銷比例分別為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）60%、一類50%，二類40%。門診最高報銷限額為200元/人、年，不設(shè)起付線，限當(dāng)年使用，下年度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累計。,五、關(guān)于醫(yī)療保險待遇 1、門診待遇 一般居民門診醫(yī)藥費由個人帳戶支付，個人帳戶資金用完后由個人負擔(dān)。 對大學(xué)生建立門診醫(yī)療費統(tǒng)籌制度。 2、住院待遇 鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院待遇一覽表,3、建立繳費年限與待遇水平掛鉤機制 1）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的居民,連續(xù)繳費每滿3年,其住院和門診規(guī)定病種范圍內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額在原來的基礎(chǔ)上增加5000元,補充醫(yī)療保險基金的最高支付限額在原來的基礎(chǔ)上增加5000元; 2）以后,每連續(xù)繳費滿3年,基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的最高支付限額再各增加5000元; 3）以此類推,但基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的最高支付限額最高只能分別增加20000元； 4）中斷繳費的,中斷繳費年限不得超過3年,否則,再次參保時連續(xù)繳費年限重新計算。,4、三個“門診規(guī)定病種”待遇 惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全（失代償期）門診透析治療、異體器官移植門診抗排異治療的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付60%，其中對慢性腎功能不全（失代償期）透析治療和異體器官移植抗排異治療的門診費用實行定額管理。 慢性腎功能不全（失代償期）門診透析治療月統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元； 異體器官移植門診抗排異治療月統(tǒng)籌基金最高支付限額：術(shù)后01年為2000元；術(shù)后13年為1400元；術(shù)后3年以上為1000元。 5、享受醫(yī)療保險待遇時間 每年7月1日至12月20日繳納下年度醫(yī)保費，按時足額繳費的新參保居民，元月一日起享受住院醫(yī)療保險待遇和門診規(guī)定病種待遇，沒有等待期； 6、外地和非定點報銷問題 在外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和除急診外在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。但在基本醫(yī)療保險有效期內(nèi)，全日制在校大中專學(xué)生放假回原籍及實習(xí)地發(fā)生的住院費用，按本市三類定點醫(yī)療機構(gòu)支付標(biāo)準結(jié)算。,嬰兒出生當(dāng)年參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 凡具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍的、在參保時不滿一周歲的新生兒可隨時參加當(dāng)年的居民醫(yī)保，個人繳費金額不變，出生當(dāng)年參保的各級財政補助由市、區(qū)兩級財政負擔(dān)。 本年度出生的嬰兒，本年度參保且足額繳納醫(yī)保費后，醫(yī)療保險待遇從出生之日起開始享受。 參保居民符合計劃生育政策可享受生育醫(yī)療補助 參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的婦女，符合計劃生育政策并在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的，生育醫(yī)療費用實行定額補助，補助標(biāo)準為：順產(chǎn)800元；剖宮產(chǎn)1500元。,目前我市醫(yī)療保險制度建設(shè)及實施中存在的問題及思考,一、醫(yī)療保險政策完善問題 醫(yī)療保險制度建設(shè)和實施循序漸進-從無到有、從少到多、從低到高。 當(dāng)前，醫(yī)療保險制度存在的突出問題：一是在保障公平性方面，二是在適應(yīng)流動性方面，三是在保障可持續(xù)性方面。 二、參保率問題 1、職工醫(yī)保（非公有制企業(yè)、私營企業(yè)） 2、個體醫(yī)保 3、居民醫(yī)保 三、信息系統(tǒng)建設(shè)問題 四、滿足基本醫(yī)療需求與控制醫(yī)療費用不合理支出相統(tǒng)一的問題 1、醫(yī)療費用支出情況 2、控制醫(yī)療費用不合理支出的措施,1.住院率,全國9.9% 全省職工9.6%,全省5.9%,全省22.4%,2.次均住院醫(yī)療費,第三部分：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù),（一）明確醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)和框架體系 1、目標(biāo)-人人享有基本醫(yī)療保障，即用3年的時間，基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均達到90%以上；到2020年，建立比較健全的醫(yī)療保障體系。 2、醫(yī)療保障體系的整體構(gòu)架-即“三縱三橫”的主干結(jié)構(gòu)。 “三縱”，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合，分別覆蓋不同群體，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分。 “三橫”，即主體層、保底層和補充層。三項基本醫(yī)療保險制度構(gòu)成了主體層；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助等制度對困難群眾參保和個人負擔(dān)給予幫助，構(gòu)成保底層；對于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需求，通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足。這一基本框架具有鮮明的中國特色，明確了醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保障體系的主體，著眼于實現(xiàn)基本保障，也兼顧不同人群的需求。,（二）明確擴大醫(yī)療保險保險覆蓋面的措施 一是增加財政投入。3 年內(nèi)各級財政總計投人8500 億元，其中很大部分是直接投入基本醫(yī)療保險領(lǐng)域。如中央財政對困難地區(qū)的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補助，幫助地方將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；政府對符合就業(yè)促進法規(guī)定的就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保費用給予補貼；2010 年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準提高到每人每年120 元，等等。 二是全面開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。2009 年全面建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，比原定計劃提前了一年，并將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。這樣，3 項基本醫(yī)療保險制度構(gòu)成的醫(yī)療保險網(wǎng)，將真正實現(xiàn)在制度上、地域上覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。 三是打通各項醫(yī)療保障制度的銜接通道。做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接；靈活就業(yè)人員可選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可自愿選擇參加務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘匦罗r(nóng)合。這些政策，增加了制度的靈活性和可選擇性，有利于盡快實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo)。,（三）明確提高保障水平、減輕群眾負擔(dān)的政策 當(dāng)前基本醫(yī)療保障水平總體不高，一些患重大疾病的人民群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)還比較重；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金不支付普通門診醫(yī)療費用，部分慢性病患者尤其是老年患者反映門診醫(yī)療費用負擔(dān)重。針對這些問題，中央的醫(yī)改文件提出要從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平。 一是提高醫(yī)療保險基金最高支付限額。有效減輕大病重病患者的負擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的保障功能。 二是逐步提高政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例。在認真測算、充分考慮基金承受能力和福利剛性特點的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高。 三是逐步擴大門診費用報銷范圍，提高支付比例。將常見病、多發(fā)病等普通門診納入基本醫(yī)療保險支付范圍，要認真進行制度設(shè)計，提出有效的管理措施。 另外，中央的醫(yī)改文件還提出，要隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步縮小各項制度之間保障水平的差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。,（四）明確探索醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的管理運行機制 醫(yī)療保障作為覆蓋全民、伴隨終生的一項基本保障制度，要保證待遇水平的穩(wěn)定和基金平穩(wěn)運行，必須加強醫(yī)療服務(wù)管理和基金管理，建立有利于可持續(xù)發(fā)展的管理運行機制。對此，中央的醫(yī)改文件明確3 方面內(nèi)容： 一是探索建立新的醫(yī)療服務(wù)價格和成本控制機制。針對部分醫(yī)藥服務(wù)價格虛高的情況，提出要鼓勵地方積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準，控制成本費用。這就賦予了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以代表參保人與醫(yī)藥服務(wù)提供方進行談判的責(zé)任，有利于發(fā)揮集團購買優(yōu)勢，得到質(zhì)量優(yōu)良、價格合理的產(chǎn)品或服務(wù)。 二是完善科學(xué)有效的付費結(jié)算機制。針對部分醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范、成本控制不力的問題，提出要完善醫(yī)療保險支付辦法，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，進一步建立有效的激勵約束機制，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動性和積極性。 三是建立醫(yī)保基金有效使用和風(fēng)險防范機制。針對部分地方醫(yī)?；鸾Y(jié)余總量較大、醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、共濟能力不強等情況，提出各類醫(yī)?；鹨獔猿忠允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余的原則；要合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的年度結(jié)余和累計結(jié)余，結(jié)余過多的地方要采取提高保障水平等多種有效的辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平；要提高統(tǒng)籌層次，建立基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險調(diào)劑金制度；基金收支情況要定期向社會公布。,探索與實踐,九江市實行的是“動態(tài)管理，均值結(jié)算，監(jiān)控質(zhì)量，違規(guī)扣罰，重獎結(jié)余，少補超支”的結(jié)算辦法。 具體內(nèi)容是：將所有的定點醫(yī)院按其等級、規(guī)模劃分為不同類別。對每一類別的醫(yī)院，每月由計算機計算出同類醫(yī)院平均門診、急診人次費用，平均住院床日費用和平均住院天數(shù)，以此作為動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按下列方法對每一家醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用： 門診費用本醫(yī)院門診人次同類醫(yī)院平均門診人次費用 住院費用本醫(yī)院住院人次同類醫(yī)院平均床日費用平均住院天數(shù) 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用采取后付制，醫(yī)療費用是一個每月末才能由計算機統(tǒng)計出來的動態(tài)數(shù)值，在結(jié)算期內(nèi)是一個未知數(shù)。對各醫(yī)院發(fā)生的實際醫(yī)療總費用高出定額標(biāo)準的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)30，醫(yī)院承擔(dān)70；低于定額標(biāo)準的差額部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)獎勵其70。,鎮(zhèn)江市使用的是“總量控制，定額結(jié)算，預(yù)算撥付，彈性決算，考核獎勵”的單元定額（平均費用）結(jié)算同費用總額預(yù)算控制相結(jié)合的支付方式。主要內(nèi)容是： （1）以收定支，確定總量。將實際籌集的醫(yī)療保險基金，除提取一定比例的綜合調(diào)節(jié)金外，其余作為當(dāng)年的醫(yī)療費用總量。 （2）總量控制，按塊分配。將總量基金按市區(qū)醫(yī)院、企事業(yè)單位醫(yī)療機構(gòu)及外地費用分成三塊，并分別對其進行總量控制。 （3）把定額結(jié)算與總量控制結(jié)合起來。在總量控制的前提下，定額結(jié)算，并實行浮動定額結(jié)算辦法。醫(yī)院實際發(fā)生費用低于定額（平均門診或住院費用）的，按實際費用結(jié)算；實際費用高于標(biāo)準定額的，按標(biāo)準定額結(jié)算。 （4）預(yù)算撥付。平時按醫(yī)院當(dāng)年總控指標(biāo)的一定比例撥付，醫(yī)院實際發(fā)生費用達到總量指標(biāo)時，停止預(yù)算撥款，年終統(tǒng)一決算。 （5）彈性決算。年終決算時，由醫(yī)保部門按總控指標(biāo)與各定點醫(yī)院確定決算比率，實結(jié)醫(yī)療費用。在實行平均人次標(biāo)準定額的同時，對疑難雜癥和應(yīng)用新技術(shù)、新項目的醫(yī)療費用定額適當(dāng)放寬。 （6）考核獎勵。對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行總量控制、定額結(jié)算計劃的醫(yī)療行為進行考核獎勵。,海南省是采用總額預(yù)付制的典型代表，并且取得了較好的效果。海南省從1997年起實行以總量控制為核心的共濟基金預(yù)付制，社會保障機構(gòu)對承擔(dān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)較多的?？谑辛裔t(yī)院，實行新的共濟基金結(jié)算方法，即共濟賬戶醫(yī)療費用總額預(yù)付制。對其他一些規(guī)模較小、費用不大的醫(yī)院仍然采用事后報賬、審核支付的服務(wù)項目后付制。總額預(yù)付制的主要內(nèi)容是： （1）社保機構(gòu)與定點醫(yī)院在每年年初簽訂當(dāng)年的預(yù)算合同。合同根據(jù)醫(yī)療需要和基金承受能力，綜合考慮影響醫(yī)療費用變動的各種因素，合理確定共濟賬戶的支付預(yù)算指標(biāo)，下達到定點醫(yī)院。 （2）根據(jù)醫(yī)療費用預(yù)算指標(biāo)的完成情況，實行“結(jié)余獎勵，超支分擔(dān)，總量封頂” 的結(jié)算辦法。共濟賬戶醫(yī)療費用預(yù)算每年一定，按月結(jié)算，年終決算。社保機構(gòu)按月向定點醫(yī)院分配額度，定點醫(yī)院每月定期將上個月的醫(yī)療保險患者住院治療情況報社保機構(gòu)，社保機構(gòu)再將上月分配額度資金劃撥給定點醫(yī)院，年終如有結(jié)余，結(jié)余部分的90歸醫(yī)院用于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。符合醫(yī)療保險規(guī)定的合理超支，在年度定額10以下的部分，醫(yī)院分擔(dān)30，醫(yī)保機構(gòu)負擔(dān)70；合理超支1020的部分，由醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)各承擔(dān)50；超支 20以上的部分，完全由醫(yī)院承擔(dān)。 （3）建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法。規(guī)定醫(yī)院必須完成基本的醫(yī)療業(yè)務(wù)量，對執(zhí)行醫(yī)療費用預(yù)算指標(biāo)過程中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實行十項三級百分制考核，直接與醫(yī)院費用預(yù)算資金兌現(xiàn)掛鉤。例如，制度規(guī)定，醫(yī)院只能在共濟賬戶支付的收治入院人次達到上年度實際收治人次90以上，并且實際發(fā)生支出達到預(yù)算指標(biāo)90以上時，才能兌現(xiàn)結(jié)余獎勵。這樣做的目的是防止醫(yī)院過度控制醫(yī)療服務(wù)而損害患者的利益。,上海市實行的是以“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”為基礎(chǔ)的按項目付費制。其基本要點是：確定醫(yī)院醫(yī)療費用的增長總量，醫(yī)院超出總量的收入全部上繳，同時，處以5倍10倍的罰款；提高技術(shù)勞務(wù)收費標(biāo)準；規(guī)定藥品收入在總收入中的比重。 深圳市針對不同的醫(yī)療服務(wù)項目、病種和醫(yī)療機構(gòu)，使用不同的費用支付辦法。對門診和住院分別使用門診人次定額、住院床日平均費用和住院天數(shù)的付費制。對某些?？漆t(yī)院和?？萍膊≡囆邪床》N付費的方法，如對結(jié)核病醫(yī)院的結(jié)核病和心血管?？漆t(yī)院的七種心臟外科手術(shù)采用病種結(jié)算辦法，對每個病例定額包干，多余留用，超支不補。 醫(yī)療費用結(jié)算方式的選擇，對有效控制醫(yī)療費用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療，都具有十分重要的作用。,（五）明確提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平的具體措施 中央的醫(yī)改文件著眼于提高醫(yī)療保險管理服務(wù)效率，降低服務(wù)成本，方便群眾，明確了幾項措施： 一是進一步完善基本醫(yī)療保險管理體制。針對目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理資源分散，社會保險經(jīng)辦服務(wù)能力難以適應(yīng)事業(yè)發(fā)展的需要等問題，提出探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一。 二是適應(yīng)流動性增強的社會結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療保險管理服務(wù)辦法。要建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，探索異地安置退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算的辦法。制定基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。 三是完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應(yīng)包括基金管理、費用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個人管理等業(yè)務(wù)功能，加強醫(yī)療保險和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，積極推廣“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。 四是探索管理服務(wù)的新途徑。中央的醫(yī)改文件明確提出，政府要提供必要的資金，保證相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)正常經(jīng)費；同時，醫(yī)療保險管理機構(gòu)積極探索購買服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)、社區(qū)、社會中介組織等社會組織承擔(dān)部分管理服務(wù)內(nèi)容。這為解決醫(yī)保經(jīng)辦能力不足的問題提供了新思路。 另外，中央的醫(yī)改文件著眼有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”問題，對公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)也提出了一攬子政策措施。比如說要逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診；要加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系；要推進醫(yī)藥分開，逐步改革以藥補醫(yī)機制；要完善醫(yī)療服務(wù)和藥品價格形成機制等等。這些政策措施都涉及醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保戰(zhàn)線工作人員要從維護參保人權(quán)益的角度，積極參與各項政策的貫徹落實，同時要充分利用這些政策，完善醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理措施。,第四部分：美國醫(yī)療保險制度及改革,一、美國醫(yī)療保險制度簡介 美國沒有全民的醫(yī)保體系。根據(jù)醫(yī)保資金的來源其醫(yī)保體系大致可以分為三個組成部分： 1、政府醫(yī)療保險計劃 政府醫(yī)療保險計劃主要包括Medicare、Medicaid、以及現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費醫(yī)療，這部分保險費用的部分或全部由政府提供。 Medicare：聯(lián)邦醫(yī)療照顧計劃。為65歲以上的老人和65歲以下某些殘疾或腎衰竭的病人及接受社會救濟部門與鐵路工人退休計劃救濟的人提供的全國統(tǒng)一醫(yī)療保險計劃。由聯(lián)邦政府負責(zé)管理，各州間政策統(tǒng)一。Medicare目前承擔(dān)了大約4400萬人的醫(yī)療保險，隨著二次大戰(zhàn)后嬰兒潮中出生的人步入老年，估計在25年后美國享受這一保險計劃的人將上升至7700萬人。 Medicaid：聯(lián)邦醫(yī)療救濟計劃。政府向收入低于貧困線的65歲以上老年人、殘疾人和有幼兒的家庭提供醫(yī)療服務(wù)的救濟措施。聯(lián)邦政府提供一部分項目經(jīng)費，各州根據(jù)本州居民的收入水平來確定獲得醫(yī)療援助的資格、標(biāo)準及保險的覆蓋范圍。 CHIP：聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃。向低收入家庭的兒童提供的基本醫(yī)療保障。其目標(biāo)人群是那些家庭收入不符合醫(yī)療援助準入條件但又不能負擔(dān)私人醫(yī)療保險的家庭的兒童。 現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費醫(yī)療，這部分保險費用全部由聯(lián)邦政府提供。 2、雇主為雇員提供的醫(yī)療保險 美國法律規(guī)定，全職雇員超過7人的公司，雇主必須為全職雇員及其家屬購買醫(yī)療保險，雇員本身也要負擔(dān)比較少的一部分費用。這是第二次世界大戰(zhàn)遺留下來的產(chǎn)物。當(dāng)時由于工資管制，雇主們通過提供醫(yī)療保險做為額外的福利以吸引員工，從而使這一方式逐漸普及。 從目前來看，雇主提供的醫(yī)療保險覆蓋了美國四分之三的工薪階層，包括其配偶及親屬，共1.6億美國人口。 3、個人投保 沒有雇主也沒有資格享受政府計劃的人可以花錢加入保險公司提供的醫(yī)療保險計劃。在美國大約有1000萬人是通過個人購買的形式來擁有醫(yī)療保險。然而，個人投保不享有稅收優(yōu)惠，而且保費根據(jù)個人的年齡和健康狀況有很大的差別。那些健康狀況很差，預(yù)計會有較大醫(yī)療支出的申請人往往會被保險公司拒之門外。 總體特點：美國的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險都是由市場主導(dǎo)的，專家們稱之“雙市場”，完全的市場機制必然會出現(xiàn)市場失靈，因此存在以下問題：,2010年3月23日，在美國首都華盛頓白宮，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)療保險改革法案，美國民主黨人努力多年的全面醫(yī)改目標(biāo)終于將實現(xiàn)。新華社記者 張軍 攝 美國總統(tǒng)奧巴馬3月23日在白宮簽署了醫(yī)療保險改革法案，這標(biāo)志著奧巴馬歷經(jīng)一年多來推動的內(nèi)政重頭戲成功收場，為美國實現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋鋪平了道路。該法案被稱為美國社會保障體系45年來最大變革，將對個人、企業(yè)和政府產(chǎn)生深遠影響，以下為法案核心要點：,三、美國醫(yī)療保險制度改革的主要內(nèi)容 2010年3月21日，美國國會眾議院當(dāng)日以220票對211票的結(jié)果通過“預(yù)算協(xié)調(diào)”議案，完成醫(yī)改立法“兩步走”中的第二步。至此，最終版本醫(yī)改法案已在眾議院獲得通過。在美國歷史上，醫(yī)療改革是個不可輕觸的雷區(qū)。從上世紀30年代以來，歷屆美國總統(tǒng)從羅斯福、杜魯門，到肯尼迪、克林頓都曾信誓旦旦要實現(xiàn)全民醫(yī)保，可無一不是以失敗告終。因此，分析人士認為，奧巴馬政府醫(yī)改方案的通過是“歷史性”的，改寫了美國“百年醫(yī)改”史。 改革核心 高支出、低效率、欠公平是美國醫(yī)療體系的三大積弊。奧巴馬醫(yī)改的核心是實現(xiàn)“全覆蓋”和“低成本”，即通過適當(dāng)?shù)恼深A(yù)實現(xiàn)全民覆蓋，改善醫(yī)療體系作為公共產(chǎn)品的公平性；通過調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)，削減不必要開支，提高醫(yī)保體系運行效率，在實現(xiàn)低成本的同時提升效率。 覆蓋范圍 向中產(chǎn)階級提供稅收減免，擴大針對低收入群體救助計劃覆蓋范圍，使目前4600萬沒有醫(yī)療保險的美國人獲保，醫(yī)保覆蓋率升至95%左右。這一規(guī)定將于2014年生效。對于年收入低于43320美元個人和低于73240美元三口之家，聯(lián)邦政府將給予醫(yī)保補貼。 保險商與雇主 加強監(jiān)管，規(guī)定保險公司不得以投保者過往病史為由拒保或者收取高額保費；不得在投保人患病后單方面終止保險合同；不得對投保人終身保險賠付金額設(shè)置上限等。雇傭超過50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保；子女可以享用父母的醫(yī)保服務(wù)至26歲。將建立以州為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險交易所，小企業(yè)和個人可在交易所里通過聯(lián)合議價，享受與大公司員工或聯(lián)邦政府雇員同樣優(yōu)惠保險費率。 政府干預(yù) 創(chuàng)設(shè)“醫(yī)療保險費率管理局”，監(jiān)管保險公司保費政策，監(jiān)督和評估各保險公司保險費率調(diào)整，有權(quán)否決不合理的保費上調(diào)計劃。政府將對為員工購買醫(yī)療保險的小企業(yè)減免稅收。向各州提供資金，幫助它們改革醫(yī)療事故處理體系；采取措施防止醫(yī)療體系內(nèi)的浪費、欺詐和瀆職行為等。很多有工作的窮人賴以生存的社區(qū)醫(yī)療中心也會得到更多的資金支持。 資金問題 政府將對高收入群體加征個人所得稅并對高額保單加征消費稅。其中，政府對年收入超過20萬美元的個人和年收入超過25萬美元的家庭加征個人所得稅，稅率從原來的1.45%提高至2.35%。征收“豪華保單”稅，對保單超過1.02萬美元的個人和超過2.75萬美元的家庭征收40%消費稅，這一規(guī)定暫定從2013年開始執(zhí)行。 醫(yī)改實質(zhì) 醫(yī)保作為特殊的公共產(chǎn)品，首先要通過制度安排保證其對民眾的公平性和適宜性，也要通過引入市場競爭提升質(zhì)量。正因如此，大部分發(fā)達國家采用了社會醫(yī)保為主、商業(yè)保險為輔的體系，兼顧公平與效率。奧巴馬力推新醫(yī)改，實質(zhì)上是在反思和定位政府和市場在醫(yī)保體系中的地位和作用。,第五部分：神木醫(yī)保-絕不是全民免費醫(yī)療,神木醫(yī)保絕不是全民免費醫(yī)療 自2009年3月以來，許多媒體（報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)）報道了陜西省神木縣的醫(yī)保制度，有真有假、有虛有實,或半真半假、半虛半實，特別是有些媒體不理解國家的大政方針政策，不了解神木醫(yī)保的實質(zhì)，曲解神木模式，認為神木醫(yī)保是“全民免費醫(yī)療”，混淆視聽，擾亂了人們的思想，誤導(dǎo)了人們的行動，危害極大。如：健康報2009年6月5日標(biāo)題為全民免費醫(yī)療的神木版本。文中報道：“今年3月1日，陜北誕生了全國第一個全民免費醫(yī)療縣榆林市神木縣，免費醫(yī)療為徹底解決老百姓看病貴問題提供了政策保障，所以有人歡呼它是新醫(yī)改的標(biāo)桿”。 那么神木醫(yī)保究竟是什么情況？今天我想給大家展示一個“真實的神木”。 一、既不是全民醫(yī)療 在神木工作、居住的非神木戶籍人員，非參保人員（個人不愿意參保），中央、省、市駐該縣企、事業(yè)工作人員，均不在“全民”之列。 二、更不是免費醫(yī)療 （一）進口不是免費（參保時） 參保時個人必須交費，公務(wù)員為10+2；企業(yè)為8+2；合作醫(yī)療個人繳納10元（城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民政策統(tǒng)一）。 （二）出口不是免費（享受待遇時） 1.有起付線。起付線鄉(xiāng)級醫(yī)院200元，縣級醫(yī)院400元，外地醫(yī)院3000元。 2.有報銷比例，不是100%全報。2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例平均78%，縣級醫(yī)院84%。研究數(shù)據(jù)表明，醫(yī)保報銷比例在 70%80%比較適宜，再高了，分擔(dān)機制就會失靈。 3.有封頂線（有限責(zé)任政府）。封頂線為30萬元，2009年超過此封頂線的只有1人，該縣人口42萬人，占1/420000。 4.門診費用報銷。 （1）普通門診：費用包干，結(jié)余歸已。居民每年最高報100元，職工建立個人賬戶。 （2）大病門診：23個慢性病，限額報銷。 5.實行“三二一”管理。也就是說有明確的報銷范圍，付費方式為多元復(fù)合式付費方式，按病種付費、按收費項目付費、按項目付費、按人頭付費。 因此，神木醫(yī)保就其制度框架和基本內(nèi)涵而言，就是基本醫(yī)療保險制度，根本不是“全民免費醫(yī)療”。之所以出現(xiàn)這個名詞，一是縣里為了產(chǎn)生“轟動效應(yīng)”（縣里一位負責(zé)同志原話）；二是記者缺乏政策常識。,中國居民健康十大殺手,謝謝,