基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)課件

2019/5/4,基層醫(yī)院 抗菌藥物的合理應(yīng)用,主要內(nèi)容,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類抗菌藥物的主要特點(diǎn) 抗菌藥物的規(guī)范使用,國(guó)家衛(wèi)生部：住院患者抗菌藥物使用率小于50% WHO標(biāo)準(zhǔn)：平均使用率20%26.8% 現(xiàn)狀：10%-歐美發(fā)達(dá)國(guó)家 50-60%以上-我國(guó)三級(jí)醫(yī)院 70%-基層醫(yī)院 -預(yù)防用藥：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素不合理比 較突出 -治療用藥：選用不當(dāng)，劑量、療程等不妥。 -無(wú)指征用藥,應(yīng)用現(xiàn)狀,超級(jí)細(xì)菌,耐藥性,不合理用藥,二重感染,毒副作用,感染未有效控制，反而加重,浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效、增加不良反應(yīng)發(fā)生、 加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生,不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn),選擇對(duì)病原體無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物 藥物劑量不足或過(guò)大 用于抗菌藥物對(duì)之無(wú)效的病毒感染 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥 產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物 給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不當(dāng) 發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)用藥 不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合 過(guò)分依賴抗菌藥物 過(guò)早停藥或感染控制多日而不及時(shí)停藥 無(wú)指證或指證不強(qiáng)的預(yù)防用藥,安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng),合理用藥,主要內(nèi)容,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類抗菌藥物的主要特點(diǎn) 抗菌藥物的規(guī)范使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004.8） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（2009.3，38號(hào)文） 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案（2011-2013年） 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（2012.8.1）,衛(wèi)生部頒發(fā),抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：細(xì)菌感染 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理：分級(jí)使用 各類抗菌藥物的適應(yīng)證注意事項(xiàng) 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,指導(dǎo)原則,控制氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用 清潔手術(shù)預(yù)防用藥的管理 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)分級(jí)使用，幾種必須納入特殊使用級(jí)藥物 細(xì)菌耐藥的預(yù)警,38號(hào)文,抗菌藥物品種的限定 合理應(yīng)用抗菌藥物的指標(biāo) 門(mén)診患者抗菌藥物使用率 急診患者抗菌藥物使用率 住院患者抗菌藥物使用率 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度 清潔手術(shù)預(yù)防用藥率 合理應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)督管理,專項(xiàng)整治,抗菌藥物分級(jí)管理目錄由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制 定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理的第一責(zé)任人 村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物 開(kāi)展靜脈輸注活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) 核準(zhǔn)。 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系 法律責(zé)任,管理辦法,主要內(nèi)容,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類抗菌藥物的主要特點(diǎn) 抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用,在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。,抗生素,合成類,抗感染藥物 Antiinfective drugs,抗腫瘤藥物,化學(xué)治療藥物 Chemotherapy drugs,抗病毒藥 抗真菌藥 抗微生物藥 抗蠕蟲(chóng)藥 治療各種病原體(病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等),抗菌藥物,抗菌藥物的概念,指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物。,抗菌素,抗菌藥物的概念,抗感染藥物/anti-infective agents 治療各種病原體（病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、支 原體、立克次體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等）所致感染的藥物 抗微生物藥物/anti-microbial agents 不含抗蠕蟲(chóng)藥物的抗感染藥物 抗生素/antibiotics 對(duì)某些微生物有殺滅、抑制作用的微生物產(chǎn)物 抗菌藥物/antibacterial agents 具有殺菌或抑菌活性的各種抗生素和化學(xué)合成藥物 化學(xué)治療/化療/chemotherapy 具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，應(yīng)用于臨床上抗微生物治療 和抗腫瘤治療,按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,抗菌藥物的分類,-內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類 氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、 奈替米星 大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素 糖肽類:萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古、替考拉寧 四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素 酰胺醇類:氯霉素 林可霉素類：林可、克林 喹諾酮類:諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星 磺胺類:磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP),按抗菌譜分類,主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、 林可霉素、桿菌肽等 主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類 廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、 哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺 胺類、利福平、氯霉素 抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、 咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈 抗結(jié)核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、 利福霉素等,抗菌藥物的分類,抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成類 青霉素類、頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素、磷霉素和桿菌肽 抑制蛋白質(zhì)合成類 氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類 抗代謝類 磺胺類及TMP 影響胞漿膜通透性類 多粘菌素、制霉菌素等,按作用原理分類,抗菌藥物的分類,繁殖期殺菌劑 -內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類 靜止期殺菌劑 氨基苷類、多粘菌素類等 速效/繁殖期抑菌劑 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類 慢效/靜止期抑菌劑 磺胺類,對(duì)微生物作用方式,抗菌藥物的分類,抗菌藥物的作用機(jī)理,青霉素類 氨芐青霉素 鄰氯青霉素,RNA 合成抑制,喹諾酮類,利福霉素類,核酸合成抑制,胞質(zhì)膜抑制,多粘菌素 B,DNA 合成抑制,磷霉素,頭孢菌素類 頭霉素類,大環(huán)內(nèi)酯類 麥迪霉素 紅霉素,氯霉素,蛋白質(zhì)合成抑制,細(xì)胞壁合成抑制,四環(huán)素類,氨基糖苷類,內(nèi)酰胺類抗生素,青霉素類,本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。 青霉素和芐星青霉素的特點(diǎn)： 窄譜：革蘭陽(yáng)性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體； 不耐酸、不耐-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表 皮葡萄球菌對(duì)其普遍耐藥； 腎小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺藥、阿司匹林可與 該藥競(jìng)爭(zhēng)而延緩其排泄； 變態(tài)反應(yīng)反生率高，用藥前必須作過(guò)敏原皮試；,青霉素類藥物的共同特點(diǎn),繁殖期殺菌劑：對(duì)生長(zhǎng)旺盛的細(xì)菌作用強(qiáng)，對(duì)靜止期細(xì) 菌抑制作用弱。因此，一般不宜與抑菌劑合用。 對(duì)人類的毒副反應(yīng)小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有 關(guān)，因此必要時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)。 較易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過(guò)敏性休克； 為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試（注 意：皮試液的選擇和口服青霉素制劑）。 易被-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。,常用青霉素類藥物的抗菌活性,頭孢菌素類,與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉 素酶、過(guò)敏反應(yīng)較少（與青霉素約有10%的交叉 過(guò)敏反應(yīng)）等特點(diǎn)。 隨著年代發(fā)展，至目前開(kāi)發(fā)的頭孢菌素分一、二、 三、四代，針對(duì)不同細(xì)菌其抗菌活性均有差異。 頭孢菌素類對(duì)-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；對(duì) 腎的毒性一代比一代低； 前三代對(duì)G+菌的抗菌力一代不如一代，而對(duì)G 菌的抗菌力則一代比一代強(qiáng)；第四代對(duì)G+、G 的抗菌力都很強(qiáng) 第三代和第四代都能透入腦脊液,部分交叉過(guò)敏,共同特點(diǎn),頭孢菌素類,天然 青霉素,半合成 青霉素,完全交叉過(guò)敏,部分交叉過(guò)敏,血液系統(tǒng)副作用,頭孢哌酮等可導(dǎo)致低凝血酶原血癥，可合用維生素K預(yù)防 頭孢哌酮等3位側(cè)鏈含有硫甲基四氮唑的品種，有時(shí)可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血。 本類藥物包括頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢替坦和頭孢米諾等,戒酒硫樣反應(yīng),在用藥期間及治療結(jié)束后4天內(nèi)，避免攝入含酒精的飲料。 頭孢哌酮等3位側(cè)鏈含有硫甲基四氮唑的品種 本類藥物包括頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢替坦和頭孢米諾等,各代頭孢菌素抗菌活性比較,各代頭孢菌素抗菌活性比較,單環(huán)類：對(duì)G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，G+菌、厭氧菌耐藥；耐酶、低毒，可作氨基苷類替代藥；該類藥物與青霉素交叉過(guò)敏最少，可用于青霉素過(guò)敏的患者 頭霉素類：對(duì)各種細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（包括ESBLs），抗菌譜廣；對(duì)厭氧菌有一定效果；對(duì)MRSA有一定作用；對(duì)腸桿菌科的常見(jiàn)菌有良好的抗菌作用；具有較好的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，血濃度高，組織滲透性好，半衰期較長(zhǎng)約1.4小時(shí)。 適用于需氧、厭氧混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。,其他-內(nèi)酰胺類抗生素,-內(nèi)酰胺酶抑制劑：本身幾乎無(wú)抗菌活性，能與細(xì)菌所產(chǎn) 生-內(nèi)酰胺酶形成不可逆的復(fù)合物酶失活保護(hù)-內(nèi) 酰胺類藥不被破壞對(duì)抗細(xì)菌的耐藥性。其本身遭到破 壞，故被稱為“自殺性酶抑制劑”（不可逆結(jié)合者）；伍 用-內(nèi)酰胺類產(chǎn)生協(xié)同作用 碳青霉烯類：抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；對(duì)MRSA、 腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌感染無(wú)效，對(duì) 支原體、衣原體等非典型感染亦無(wú)效；抗需氧革蘭陰性菌 活性美洛培南優(yōu)于亞胺培南、帕尼培南，抗革蘭陽(yáng)性菌則 相反；可發(fā)生中樞不良反應(yīng)；青霉素嚴(yán)重過(guò)敏患者禁用,其他-內(nèi)酰胺類抗生素,氨基糖苷類藥物,來(lái)自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、 核糖霉素等。 來(lái)自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。 半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星 （西索米星的衍生物）,作用特點(diǎn),口服不吸收，須靜脈或肌肉注射，但嚴(yán)禁靜推 同類藥物間有交叉耐藥性。 蛋白結(jié)合率低。 可透過(guò)胎盤(pán)屏障，不易透過(guò)血腦屏障，大部分以原形由 腎臟排泄。 抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性，對(duì) 厭氧菌天然耐藥 某些品種對(duì)綠膿桿菌或結(jié)核分支桿菌有較強(qiáng)作用 藥物胞內(nèi)濃度低，具有抗生素后效應(yīng)（PAE） 共同的耳腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用 不單獨(dú)用于呼吸系統(tǒng)感染,臨床應(yīng)用,不適用于治療社區(qū)肺炎 組織濃度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厭氧環(huán)境影響 對(duì)肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多 主要與其它藥物聯(lián)合治療院內(nèi)感染性肺炎 抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳 奈替米星價(jià)格昂貴，僅對(duì)G+活性略強(qiáng) 可一天一次給藥,大環(huán)內(nèi)酯類藥物,14元環(huán)：紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素，地紅霉素,氟 紅霉素 15元環(huán)：阿奇霉素 16元環(huán)：麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,柱晶白霉素 新品種優(yōu)點(diǎn)： 口服吸收完全，半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)少 主要抗需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對(duì)支原體、 衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強(qiáng)； 在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強(qiáng)，阿奇 霉素對(duì)流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性,喹諾酮類,喹諾酮類抗菌藥物分類,喹諾酮類藥物作用特點(diǎn),抗菌譜廣：除對(duì)G桿菌有強(qiáng)大作用外，尚對(duì)部分G+ 菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌 活性，屬殺菌劑。 體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體 液中，細(xì)胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各 部位的感染。血藥濃度低，適用于輕中度感染 多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法。 血漿消除半減期較長(zhǎng)，有后效作用，屬濃度依賴型抗 菌藥物，每日僅需給藥12次，使用方便。 毒性相對(duì)較大,喹諾酮: 安全性與耐受性,皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/ 跟腱撕裂 (all),CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%), 失眠 (OFX), 中風(fēng) (LOM), 頭痛 (GAT 4%),Heart: QT間期延長(zhǎng) (SPX, GRX),胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%),用藥注意事項(xiàng),不宜用于孕婦、哺乳期婦女。 不宜常規(guī)用于18歲以下小兒各種感染。 不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。 避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。 不宜與制酸劑同用。 因應(yīng)用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯的 交叉耐藥性,四環(huán)素類藥物,目前常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甘氨四環(huán)素。 耐藥性高 不良反應(yīng)多，除有肝、腎毒性外，學(xué)齡前兒童服藥過(guò)多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼發(fā)育；偶爾引起顱內(nèi)高壓反應(yīng)（停藥可恢復(fù)）；可引起二重感染。米諾環(huán)素可引起耳前庭功能紊亂。 目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病。其次用于支原體肺炎。多西環(huán)素主要用于皮膚感染 替加環(huán)素用于由革蘭陰性和陽(yáng)性致病菌、厭氧菌，由 MRSA和MSSA導(dǎo)致的復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染、皮膚和皮膚組織感染。,氯霉素,快效抑菌劑 由于其對(duì)造血系統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門(mén)氏菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌感染的第二線藥物 因其前房濃度較高，常用于眼科局部給藥。,林可霉素類,克林霉素、林可霉素（潔霉素） 作用機(jī)制及抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要是G+球、桿 菌。二藥有完全交叉耐藥性，克林霉素作用比林可霉素 強(qiáng)48倍。 對(duì)各種厭氧菌（不包括難辨梭菌）有效 對(duì)肺炎支原體不敏感，所有G菌及腸球菌均對(duì)之耐藥。 在骨組織中濃度高，適用于骨關(guān)節(jié)化膿性感染 主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性 腸炎 潛在致畸作用，妊娠期禁用,磷霉素,廣譜，對(duì)金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠 假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，但作 用弱，很少單獨(dú)應(yīng)用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié) 同作用； 體內(nèi)分布廣，部分通過(guò)血腦屏障； 毒性小，主要是胃腸反應(yīng) 與其他抗菌藥物無(wú)交叉過(guò)敏,硝咪唑類,甲硝唑，替硝唑，奧硝唑 抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染 對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌有優(yōu)勢(shì)；可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療 常與其他藥物合用治療混合感染 不良反應(yīng)：口腔異味，雙硫侖反應(yīng) FDA為B，國(guó)內(nèi)孕婦禁用 聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌,磺胺類,全身：CoSMZ 外用：磺胺嘧啶銀和磺胺米隆 對(duì)綠膿桿菌天然耐藥 不良反應(yīng)： 腎臟損害：結(jié)晶尿 肝臟損害：急性肝壞死 重癥皮疹 溶血 孕婦、哺乳期婦女、2歲以下嬰兒禁用,其 他,多肽類： 萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素 替考拉寧（壁霉素） 全部G+菌 G-無(wú)效 多粘菌素B和E 桿菌肽 革蘭氏陰性細(xì)菌 噁唑烷酮類 利奈唑胺,案 例,一位早期孕婦主訴惡心、尿路感染，如何抗感染治療。 病原微生物報(bào)告： 1.對(duì)青霉素和氨芐西林不敏感； 2. 對(duì)呋喃妥因敏感； 3.對(duì)慶大霉素敏感； 4.對(duì)四環(huán)素敏感； 5.對(duì)甲氧芐啶敏感； 6.對(duì)頭孢氨芐也敏感.,案 例,分析： 1.對(duì)青霉素和氨芐西林不敏感； 2. 對(duì)呋喃妥因敏感，但會(huì)引起惡心； 3.對(duì)慶大霉素敏感，但只能注射給藥，且孕期避免使用； 4.對(duì)四環(huán)素敏感，但可導(dǎo)致牙齒黃染； 5.對(duì)甲氧芐啶敏感，但它為葉酸拮抗劑，理論上有致畸危險(xiǎn)； 6.對(duì)頭孢氨芐也敏感. 孕期最安全的抗生素是青霉素和頭孢類，綜上所述，頭孢氨芐是這個(gè)病人的選擇,主要內(nèi)容,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類抗菌藥物的主要特點(diǎn) 抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用,最基本原則,是感染性疾病嗎？ 何處感染？ 何種細(xì)菌病原？ 感染程度？ 選擇哪種抗菌藥物？,用藥指征,治療性用藥起點(diǎn)感染標(biāo)志，臨床指征、病原體指征 預(yù)防性用藥起點(diǎn)感染傾向，即感染高危人 群： 圍手術(shù)期 易發(fā)生內(nèi)源性自發(fā)感染（肝硬化腹水）等,確定是否病原菌感染,感染標(biāo)志 全身炎癥反應(yīng)：體溫、心率、呼吸、血白細(xì)胞數(shù)及分類 兩項(xiàng)以上異常，每項(xiàng)都不特異。 局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、膿性物、影像學(xué)表現(xiàn)。 臟器功能受損：被感染部位或遠(yuǎn)離部位（重癥） 除外其它原因：中毒、免疫病、壞死吸收、惡性腫瘤、 藥物熱、應(yīng)激反應(yīng)等 病原學(xué)檢查：在抗生素治療前盡快采集病原學(xué)檢測(cè)標(biāo) 本，包括血標(biāo)本、感染部位相應(yīng)體液或分 泌物標(biāo)本及可能有意義的其他標(biāo)本,如何鑒別藥物熱,臨床中的發(fā)熱原因很多，如腫瘤、大型手術(shù)應(yīng)激、藥物熱等，藥物熱大約占15-20%。這些發(fā)熱不是細(xì)菌感染，不需要抗菌治療。 藥物熱具有如下特點(diǎn)： 1.每天在同一時(shí)間發(fā)熱，最高體溫一般在傍晚到夜里； 2.反映炎癥反應(yīng)的指標(biāo)-CRP固定不變； 3.盡管發(fā)熱，但患者一般狀況良好； 4.一般停用懷疑藥物后48-72小時(shí)內(nèi)退熱。,何處感染：定位,絕大多數(shù)細(xì)菌感染應(yīng)當(dāng)能查到相應(yīng)感染部位 除注意常見(jiàn)部位外，亦要注意隱秘部位；“什么 部位”都沒(méi)有時(shí)腸道、腹腔可能大,何種細(xì)菌,部位能夠決定病原體種類類型。 骨髓炎：4歲和成人：G-菌 罕見(jiàn) 中樞：肺炎鏈、腦膜炎雙球、結(jié)核、葡萄球菌 口腔與鼻竇：厭氧菌占多數(shù)。 腹腔：各種陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，主要包括大腸埃希菌、銅綠假 單胞菌等，?；旌蠀捬蹙腥?膽道：G-、腸球菌 泌尿系：主要為大腸埃希菌 皮膚與體表軟組織：葡萄球菌為主。 血流：G菌更多見(jiàn),制定用藥方案,藥物的選擇、用藥用量、用藥途徑、用藥療程、是否需要聯(lián)合用藥、藥物的不良反應(yīng)及禁忌癥 需要重點(diǎn)考慮的： 藥物在不同組織的分布：顱腦、皮膚軟組織、呼吸系統(tǒng)、 胰腺、肝膽、泌尿道、骨骼與關(guān)節(jié) 抗菌藥的PK/PD特點(diǎn)：MIC、PAE 由抗菌藥物治療引起的細(xì)菌生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng)，包括： 篩選、誘導(dǎo)出耐藥菌株，促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能 力，不良反應(yīng),藥物選擇,根據(jù)致病菌選擇 肺炎鏈球菌：青霉素；頭孢三/四、碳青霉烯類、糖肽類、 喹諾酮類 流感嗜血桿菌：氨芐西林、阿莫西林、頭孢二/三、喹諾酮類 、碳青霉烯類、TMP/SMZ 金黃色葡萄球菌：耐酶青霉素、頭孢一、克林、喹諾酮類、 碳青霉烯類、糖肽類 大腸埃希菌：內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類 肺炎克雷伯菌：頭孢三、喹諾酮類、抗假單胞青霉素/氨基糖 苷、碳青霉烯類、氨曲南,藥物選擇,根據(jù)致病菌選擇 胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體）：大環(huán)內(nèi)酯類藥物、第三代氟喹諾酮類 弓形體：大環(huán)內(nèi)酯類藥物 銅綠假單胞菌：抗假單胞青霉素/頭孢三/氨基糖苷類、碳青 霉烯類、喹諾酮類、頭孢四、氨曲南,藥物選擇,根據(jù)感染部位選擇 流感嗜血桿菌： 腦膜炎：頭孢噻肟、頭孢曲松 其他部位：頭孢二、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦 大腸埃希菌： 尿路感染：口服喹諾酮類 分泌物、肺部等局部感染：二代頭孢及其復(fù)方制劑 腦膜炎：頭孢三、碳青霉烯類 血流感染：碳青霉烯類 銅綠假單胞菌：局部感染：?jiǎn)斡茫谎鞲腥荆郝?lián)合用藥 導(dǎo)管相關(guān)血流感染：選用萬(wàn)古霉素，替考拉寧無(wú)效,用藥方案,劑量： 較大劑量：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等） 和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如CNS） 較小劑量：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥?首次加倍：磺胺藥、利奈唑胺 療程：用藥15日：感染性心內(nèi)膜炎、慢性骨髓炎（4 6W）、前列腺炎；尿道感染：714d、下呼吸道 感染：714d、胃腸感染：35d、自發(fā)性腹膜炎： 510d 時(shí)辰：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉維酸 宜在進(jìn)餐中或餐后服、亞胺培南配完后必須立即輸 用,用藥方案,保持微生態(tài)的平衡： 臨床上治療感染時(shí)應(yīng)盡量選用不干擾或少干擾菌群 的藥物。針對(duì)干擾菌群程度將抗菌藥物分為三類： 1、不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘 菌素、強(qiáng)力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復(fù) 方新諾明等。 2、干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟。 3、干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、 哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺 培南、氯林可、四環(huán)素、滅滴靈。,抗菌藥物的酶誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn),抗菌藥物誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放,用藥方案,滴速： 0.5-1h內(nèi)滴完：青霉素類宜將一次劑量的藥物溶在100ml 液體中，于0.5-1h內(nèi)滴完 滴注時(shí)間 1h：喹諾酮類、替硝唑、有N-M接頭阻滯的 抗菌素（氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類） 濃度： 靜脈輸液時(shí)的濃度：大環(huán)內(nèi)酯類0.1g/100ml，奈替米星 3mg/ml 順序： 繁殖期殺菌劑（先）與快效抑菌劑（后）聯(lián)用,用藥方案,間隔： PAE給藥間隔：如 有明顯PAE者：最佳給藥間隔=血藥濃度MIC的時(shí)間 +PAE的時(shí)間 無(wú)明顯PAE者：給藥間隔=血藥濃度MIC的時(shí)間 半衰期給藥間隔：如 頭孢曲松的半衰期為8hQd 阿奇霉素的半衰期長(zhǎng)達(dá)35-48hQd或隔日一次 藥效依賴型（濃度、時(shí)間 ） 給藥間隔 停藥一般指證：體溫正常，癥狀消退后7296h,抗菌藥物PK/PD模式圖,抗菌藥物按PK/PD分類,內(nèi)科的預(yù)防性應(yīng)用,1. 不宜常規(guī)預(yù)防用藥：病毒感染（普通感冒、麻疹、 水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。 2.有一定效果的預(yù)防用藥：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、流腦、結(jié) 核病、瘧疾、菌尿癥、肺孢子菌病、霍亂、腦脊 液鼻漏等 3.不推薦的預(yù)防：對(duì)曾患急性腎盂腎炎的膀胱輸尿 管反流患者無(wú)需預(yù)防性使用抗生素；除高?；?者，感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防性抗菌藥物“多此一舉”,外科手術(shù)的預(yù)防性應(yīng)用,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)問(wèn)題,用藥目的,圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的: 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手 術(shù)后手術(shù)部位感染及手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 美國(guó)CDC1992 年頒布 的SSI 預(yù)防指南中將SSI 分成 三類： 切口淺部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染 同時(shí)SSI 被列為院內(nèi)感染的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,手術(shù)切口分類,用藥指征,存在危險(xiǎn)因素的清潔手術(shù)：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、 污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入手 術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔-污染手術(shù)：此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)：此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用,藥物選擇,外科感染常見(jiàn)病原菌 最常見(jiàn)：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌 常見(jiàn)：腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動(dòng) 桿菌、克雷伯桿菌屬。 頭孢菌素為首選。 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢。 進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)，多用二代頭 孢，少數(shù)用三代頭孢。 氨基糖甙類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意。 一般不用喹諾酮類（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）。,用藥方法,手術(shù)開(kāi)始前30min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度 靜脈給藥，100ml液體30min內(nèi)滴完 需腸道準(zhǔn)備者術(shù)前24h給藥 產(chǎn)科剖宮產(chǎn)夾住臍帶后給藥 常用內(nèi)酰胺類半衰期只有12h，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失 血量大于3000ml，術(shù)中可給予第二劑。必要時(shí)還可用第 次，確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié) 束后4小時(shí)。,用藥療程,擇期手術(shù)后一般術(shù)后無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也 不應(yīng)超過(guò)24h。 若患者有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用 1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h。 器官移植患者，術(shù)后需用藥數(shù)天(35d)。 手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h內(nèi)用藥 數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日。 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染（如闌尾穿孔腹膜炎）， 手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。,2019/5/4,