急診病人的預(yù)檢分診與技巧上課ppt課件

急診病人的預(yù)檢分診與技巧,急診搶救室 陳海蓮,預(yù)檢分診,定義 預(yù)檢分診是根據(jù)病人的主訴,主要癥狀和體征進(jìn)行初步判斷,分輕重緩急及隸屬?？萍皶r安排救治程序及指導(dǎo)?？凭驮\,使急診病人盡快得到診治,預(yù)檢分診內(nèi)容,院前預(yù)檢分診 單個病人現(xiàn)場預(yù)檢 大批傷員現(xiàn)場預(yù)檢 院內(nèi)預(yù)檢分診（即分診目的） 1、根據(jù)病情輕、重、緩、急安排病人就診次序 2、控制就診人數(shù)，維護(hù)診室秩序安排適當(dāng)診治地點 3、提供初步的急救程序及適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 4、安撫病人情緒，及時溝通并提供適當(dāng)健康指導(dǎo) 5、運用分診技術(shù)，給病人進(jìn)行病情分級,分診工作程序,1.接診 2.病情評估 3.分診,1.接診,立即查看病情，安置病人到不同區(qū)域 主動迎接 及時通知有關(guān)醫(yī)生和護(hù)士參加搶救 在病人就診過程中，密切觀察病情變化,2.病情評估,評估原則 突出重點、緊急評估和快速分類 分診護(hù)士詢問病人或陪伴者，并運用望、觸、叩、聽、嗅等方法，盡可能多的收集有關(guān)病情資料,分診評估運用的手段與技巧,分析病人主訴 對病人強(qiáng)調(diào)的癥狀和體征進(jìn)行分析，除聽取病人的主訴外，要進(jìn)行看、問、聞、觸的初步評估 評估內(nèi)容 一般情況評估、生命體征 、清醒程度、皮膚情況 不同病人評估重點 （1）頭部外傷/腦血管意外病人 （2）外傷病人 （3）急腹癥病人 （4）疼痛病人 （5）昏迷病人 清醒程度評估法 包括病人的意識水平、瞳孔大小和反應(yīng)性，如格拉斯哥評分法 創(chuàng)傷評估內(nèi)容及處理,我院急診中心經(jīng)過多年的探索，總結(jié)出創(chuàng)傷評估法，即創(chuàng)傷評分和評估程序相結(jié)合，應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者的預(yù)檢分診，進(jìn)行檢傷分類和傷情判斷.,方法,應(yīng)用創(chuàng)傷評估法：即CRAMS評分結(jié)合創(chuàng)傷評估程序應(yīng)用于急診預(yù)檢分診 CRAMS法:即將患者的循環(huán)、呼吸、腹部、運動、語言5個量化值之和即為CRAMS值。用于創(chuàng)傷檢傷分類，判斷其嚴(yán)重程度，指導(dǎo)救治 創(chuàng)傷評估程序：即初步評估即ABCDE法則又稱ABCS 評估和進(jìn)一步評估又稱從頭到腳的評估，用于全身傷情評估,CRAMS法,它以生理指標(biāo)為主外加損傷部位的評分，被國內(nèi)外創(chuàng)傷專家公認(rèn)院前評分法，適用于現(xiàn)場或確定診斷前的創(chuàng)傷評分，既可作為檢傷分類又可預(yù)測患者的生存率 （詳見表、）,表 CRAMS 評分法,評分,備 注,循環(huán),呼吸,腹部,運動,語言,毛細(xì)血管無再充盈,或血壓85 0,毛細(xì)血管再充盈延遲,或血壓為85-100 1,毛細(xì)血管再充盈正常,血壓100 2,腹部和胸部有壓痛 1,腹部和胸部無壓痛 2,無自主呼吸 0,異常(呼吸費力或表淺) 1,正 常 2,對痛刺激無反應(yīng)，或去大腦強(qiáng)直 0,正常 2,對痛刺激有反應(yīng)，但非去大腦強(qiáng)直 1,腹壁緊張，連枷胸，或胸腹部貫穿 0,正常 2,不能理解的言詞 0,錯亂 1,如果得分8重度創(chuàng)傷 如果得分9輕度創(chuàng)傷,創(chuàng)傷評估內(nèi)容及處理,: 初次評估ABCDE評估 : 復(fù)蘇 : 初次評估的具體處理步驟 : 進(jìn)一步評估,初次評估ABCDE評估,頸椎制動和氣道維持（Airway） 檢查呼吸和通氣（Breathing） 檢查循環(huán)、控制出血、建立循環(huán)（Circulation） 神經(jīng)系統(tǒng)狀況意識水平（Disabiling） 暴露和環(huán)境控制（Exposure/Envioromentel Control）,復(fù)蘇,吸氧和通氣 休克處理 靜脈通道，快速補(bǔ)液，晶體、膠體 處理威脅生命的情況 監(jiān)測： （1）心電監(jiān)護(hù) （2）Bp監(jiān)測 （3）SpO2,初次評估的具體處理步驟,A 頸部制動氣道維持 B 呼吸：通氣和供氧 C 控制出血，建立循環(huán) D 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平 E 暴露/環(huán)境,A 頸部制動氣道維持,評估: 確定氣道是否通暢：異物、舌后墜 處理：建立一個通暢氣道 抬舉下頜或頦 清除氣道異物 插入口咽通氣管 建立氣管內(nèi)氣道：建立氣道時應(yīng)頸部制動在中立位置 .經(jīng)口或鼻氣管內(nèi)插管： .氣道切開,B 呼吸：通氣和供氧,評估 判斷呼吸頻率和深度 檢查局部，有無創(chuàng)傷 處理 吸入高濃度氧氣 或面罩通氣 緩解張力性氣胸 封閉開放性氣胸 SpO2監(jiān)護(hù),C 控制出血，建立循環(huán),評估 1.頸A搏動 2.脈博、血壓 3.皮膚色澤 4.明顯出血來源 處理 1.直接壓迫止血 2.靜脈通道，快速補(bǔ)液 3.測血壓，配血 4.Bp監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù),D 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平,簡單NS檢查 意識水平 瞳孔,E 暴露/環(huán)境,防低溫（保暖）,.進(jìn)一步評估和處理,病史和損傷機(jī)制 頭面部 頸部 胸部 腹部 骨盆 四肢 脊椎,A病史和損制,了解損傷過程的病史，明確損傷機(jī)制,B頭面部評估,1. 頭面有否撕裂、挫傷、面色 2. 瞳孔 3. 意識水平 4. 檢查耳、口腔（出血、腦脊液）,C頸部評估,1. 檢查頸椎有無壓痛，畸形、腫脹 2. 氣管移位 3. 頸靜脈怒張 4 .皮下氣腫,D胸部評估,1.胸部是否挫傷 2.胸廓呼吸運動是否對稱 3. 反常呼吸（鏈枷胸） 外固定：加壓包扎固定 內(nèi)固定：氣道內(nèi)：PEEP 4. 檢查有無壓痛、骨擦音、皮下氣腫 5. 聽診 兩肺呼吸音：是否對稱、有無濕羅音 心音：遙遠(yuǎn) 6. 叩診 高清音氣胸 濁 音血胸,張力性氣胸,特征： 呼吸困難 氣管偏向健側(cè) 聽診：呼吸音（同側(cè)） 叩診：過清音（同側(cè)） 頸V怒張 處理：立即減壓 用16G-18G（套管針）從鎖骨中線第二肋間肋上緣進(jìn)針 指套,大量血胸:(1500ml),特征： 先有低血容量性休克 繼而出現(xiàn)呼吸困難 頸V塌陷 聽診：呼吸音（同側(cè)） 叩診：實音或濁音（同側(cè)） 處理： 擴(kuò)容 注意：根據(jù)休克程度調(diào)整速度 胸腔閉鎖引流 注意：出血量,心包填塞,特征： 低BP，脈壓小，奇脈：吸氣時橈A搏動消失 心音低而遙遠(yuǎn) 頸V怒張 處理： 心包穿刺 心包減壓術(shù),開放性氣胸,特性： 傷口有氣泡逸出 處理： 創(chuàng)口上置一無菌紗布，用膠布貼住三邊，可使氣體逸出,E腹部評估,1. 腹部有否挫傷 2. 膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張 3. 聽診：腸鳴音 4. 叩診：移動性濁音,F骨盆評估,1. 壓痛 2. 不穩(wěn)定 骨盆骨折單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折,G四肢評估,1. 畸形、腫脹夾板固定 2. 骨擦音 3. 活動情況，感覺 注意：閉合性股骨骨折失血量可達(dá)1000ml,H脊椎評估,有無腫脹、壓痛、畸形、癱瘓,脊髓休克,定義 脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因為脊髓交感神經(jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴(kuò)張和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需以靜脈補(bǔ)液治療,脊髓休克,體征： 低血壓 皮膚顏色正常 體溫正?；蛏詼兀ú欢ǎ?皮膚干燥（不濕） 心率正?；蚓徛?可能有神志改變 處理：納絡(luò)酮、多巴胺、阿拉明、補(bǔ)液,分 診,分診時可根據(jù)病情輕、重、緩、急決定就診順序，對不同分類用不同顏色做標(biāo)記以作區(qū)分,病情分類（分級）,級（一類）：急危癥 級（二類）：急重癥 級（三類）：緊急 級（四類）：亞緊急 級（五類）：非急診,病情分類（分級）,級（一類）：急危癥 病人有生命危險，生命體征不穩(wěn)定需立即急救者。如心跳呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血等,病情分類（分級）,級（二類）：急重癥 病人有潛在生命危險，有可能病情急劇變化，需要緊急處理及緊密觀察。如心、腦血管意外，嚴(yán)重骨折，腹痛持續(xù)36小時以上，突發(fā)而劇烈的頭痛，開放性創(chuàng)傷，兒童高熱等,病情分類（分級）,級（三類）：緊急 病人生命體征尚穩(wěn)定但有可能病情轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解的病人。如高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、閉合性骨折等,病情分類（分級）,級（四類）：亞緊急 病人病情穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥。如哮喘、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)等,病情分類（分級）,級（五類）：非急診 病人情況不會轉(zhuǎn)差，可等候也可到門診診治,預(yù)檢具體病例,1、心律失常：男，45歲，內(nèi)-心內(nèi) 2、心梗：女，65歲，內(nèi)-心內(nèi) 3、低血糖昏迷：女，60歲，神內(nèi)-內(nèi) 4、心跳、呼吸驟停：女，30歲，腦外 5、主動脈夾層：男，68歲，內(nèi)-胸外,謝謝!,