血液透析患者護(hù)理安全.ppt

,解放軍總醫(yī)院腎科血液凈化中心 馬志芳,如何防范血液透析患者 安全問(wèn)題,護(hù)理安全概念,指實(shí)施醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中, 病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。 2002年頒布醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,護(hù)理安全是反映護(hù)理質(zhì)量高低的重要標(biāo)志,患者安全目標(biāo)醫(yī)院管理核心,正確識(shí)別患者：至少使用兩種以上方式識(shí)別患者，如條形碼腕帶傳染病或藥物過(guò)敏特殊識(shí)別標(biāo)志 醫(yī)患有效溝通：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰、易對(duì)方理解明白 高警示用藥安全：對(duì)于毒、麻、精、放等藥物使用管理制度，高濃度電解質(zhì)藥物專門存放，包裝、藥名相似明確標(biāo)識(shí)，固定存放 手術(shù)患者識(shí)別：核對(duì)手術(shù)信息、手術(shù)部位、術(shù)式和患者正確,患者安全目標(biāo)醫(yī)院管理核心,減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)格感控制度，手衛(wèi)生方案，ICU、CCU、血液凈化中心等重點(diǎn)科室 防止跌倒、墜床、壓瘡：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確，防范措施到位 “危急值”報(bào)告：警告值，說(shuō)明患者的生命處于危險(xiǎn)狀態(tài)，第一時(shí)間通知結(jié)果，給予及時(shí)有效治療處理。 不良事件處理：建立主動(dòng)報(bào)告不良事件制度，分析與持續(xù)改進(jìn) 患者參與醫(yī)療安全：提供健康教育知識(shí)，協(xié)助正確理解和選擇，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確定、藥物使用,病人享有權(quán)利,受到尊重和周到服務(wù)權(quán)； 參與醫(yī)療護(hù)理過(guò)程和決策權(quán) 接受和拒絕治療全，并對(duì)后果有知情權(quán) 隱私保護(hù)權(quán) 尊重患者宗教信仰和個(gè)人價(jià)值觀權(quán) 知曉和參與臨床研究和實(shí)驗(yàn)權(quán) 知曉醫(yī)療費(fèi)用權(quán) 對(duì)服務(wù)不滿意有投訴權(quán),血液透析高風(fēng)險(xiǎn)因素分析,門診走透病人為主，自身行為要求高； 透析治療周期長(zhǎng)，并發(fā)癥多；心理問(wèn)題多； 頻繁有創(chuàng)性和侵入性操作，感染環(huán)節(jié)多； 機(jī)器設(shè)備種類多、操作復(fù)雜，技術(shù)難度大； 各種治療行為和操作高度透明； 高危人群、高危因素的聚集地； 職業(yè)暴露高?？剖?； 病人相互效仿、攀比、從眾心理； 跌倒、猝死等意外、突發(fā)事件,透析室護(hù)理人員 現(xiàn)狀分析,床護(hù)比不合理，人員短缺，超時(shí)工作（12-20小時(shí)）； 護(hù)理隊(duì)伍年輕化，專科知識(shí)不扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏； 法律意識(shí)淡漠，自我保護(hù)意識(shí)差； 查對(duì)制度不嚴(yán)格，無(wú)菌概念差； 操作流程欠規(guī)范，制度落實(shí)不到位； 消毒隔離制度不嚴(yán)格； 人員培訓(xùn)不規(guī)范、不系統(tǒng)； 操作求速度、不求質(zhì)量； 缺乏溝通技巧及健康教育； 各種壓力大，隊(duì)伍不穩(wěn)定；,透析患者安全 因素分析,透析中：并發(fā)癥（低血壓、高血壓、心律失常、肌肉痙攣 過(guò)敏、失衡、溶血、失血、凝血、窒息等）； 用藥安全；透析耗材質(zhì)量問(wèn)題；透析液、水污染 透析中入廁、跌倒、墜床；停水、停電、地震、 火災(zāi)、機(jī)器故障等 在家中：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞；滲血；中心靜脈脫出失血等 在途中：暈厥、跌倒；骨折、出血、高血鉀、猝死等,醫(yī)護(hù)人員安全 因素分析,生物因素：銳器傷，患者血液、體液的迸濺致職業(yè)感染 化學(xué)因素：化學(xué)消毒劑對(duì)環(huán)境污染，如機(jī)器、地面擦拭 物理因素：紫外線輻射及機(jī)器噪音污染 環(huán)境因素：搬運(yùn)重物、透析液、等，體力透支 心理因素：風(fēng)險(xiǎn)大，責(zé)任重，突發(fā)事件多，精神高度緊張 社會(huì)因素：“重醫(yī)輕護(hù)”；弱勢(shì)群體；醫(yī)療糾紛矛盾焦點(diǎn),血液透析職業(yè)暴露的高危領(lǐng)域,針刺傷源于中空裸露的針頭-被血液污染過(guò)的針頭-成為對(duì)醫(yī)護(hù)人員最主要的傷 據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年發(fā)生的與針尖及其他銳器相關(guān)的刺傷案例近800,000例 每100張床位每年約有30例針刺傷 歐洲每年約有100多萬(wàn)例針刺傷 90%以上的針刺傷都沒(méi)有上報(bào),62%至88%針刺傷是可以通過(guò)技術(shù)及培訓(xùn)得到預(yù)防的 來(lái)源: OSHA; Register 2001; 66; 5318-5325 (www.osha.gov),護(hù)理操作中安全 因素分析,動(dòng)脈壓力值不監(jiān)測(cè) 血流量不足，濾器凝血 靜脈壓力監(jiān)測(cè)管夾閉 穿刺針脫出，失血、血腫 肝素管夾子忘打開(kāi) 肝素追加量不足，凝血 A、B透析液吸管反接 電導(dǎo)度異常，自檢無(wú)法通過(guò) 管路連接環(huán)節(jié)不緊密 漏血，空氣栓塞 三查七對(duì)制度不嚴(yán)格 用藥、濾器、參數(shù)錯(cuò)誤 穿刺前未充分評(píng)估 穿刺之后，才發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺栓塞 回血下機(jī)精力不集中 錯(cuò)拔靜脈針，導(dǎo)致病人失血 靜脈導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng) 感染、血栓脫落，空氣栓塞等 透析機(jī)器久置未用 生物膜形成，細(xì)菌、內(nèi)毒素超標(biāo),人為因素：多數(shù)由認(rèn)知、確認(rèn)、操作、判斷錯(cuò)誤而造成的。,化學(xué)污染物來(lái)源及除去方法,透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度,前過(guò)濾器： 1次/2周 砂濾器： 1次/7年 活性炭： 1次/3年 樹(shù)脂： 1次/3年 反滲膜： 1次/3年 空氣過(guò)濾器：1次/3年 細(xì)菌過(guò)濾器：1次/3月,按說(shuō)明書(shū)或檢測(cè)結(jié)果,規(guī)范化管理安全保障,2010版SOP誕生推動(dòng)和發(fā)展關(guān)鍵,改變傳統(tǒng)觀念：“開(kāi)放式”轉(zhuǎn)“密閉式” 增強(qiáng)無(wú)菌概念：嚴(yán)格無(wú)菌操作 加強(qiáng)查對(duì)制度：三查七對(duì)、二人查對(duì) 提高感控意識(shí)：消毒隔離措施落實(shí) 降低安全隱患：空氣栓塞、失血等,規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施 “執(zhí)行力”,2010版SOP誕生3年，推廣中阻力重重,管理者：思想禁錮、保守，憑經(jīng)驗(yàn)工作 執(zhí)行者：“簡(jiǎn)化”易行，“復(fù)雜”難做 ；麻煩 利益驅(qū)使：成本核算，自負(fù)盈虧（護(hù)理包， 消毒用品，床單、被罩清洗，手套更換等） 兩班清場(chǎng)，監(jiān)管不到位，心存僥幸 缺乏責(zé)任感：垃圾分類及銳器處理等,護(hù)理安全理念 建立與培養(yǎng),從學(xué)生抓起，系統(tǒng)進(jìn)行安全教育 通過(guò)案例學(xué)習(xí)、情景模擬演練 如何成為團(tuán)隊(duì)中的有效成員“主人翁” 如何從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn) 如何面對(duì)臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 如何樹(shù)立安全觀念 如何提高法律意識(shí) 如何履行“職責(zé)” 如何尊重“生命”,什么是“安全”？,安 全：是指不受威脅,沒(méi)有危險(xiǎn)、沒(méi)有危害和損失。 人類的整體與生存環(huán)境資源之間的和諧相處，互相不 傷害，不存在危險(xiǎn)的、危害的隱患。 隱患包括：人的不安全行為； 物的不安全狀態(tài)； 安全管理上的缺陷。,隱 患 事 故,杜邦安全文化理念,96%的事故是人的不安全行為造成的 原因是對(duì)細(xì)節(jié)的疏忽和管理的粗放 如果說(shuō)短期安全靠“運(yùn)氣” 中期安全靠“管理” 長(zhǎng)期安全應(yīng)該靠“文化” 文化是一種氛圍、是一個(gè)良好習(xí)慣 例：1、“鉛筆不得筆尖朝上插放，以防傷人” 2、“過(guò)馬路必須走斑馬線，否則不報(bào)銷醫(yī)療費(fèi) 3、“上下樓梯，請(qǐng)用扶手”,“一個(gè)好習(xí)慣，勝過(guò)一萬(wàn)次說(shuō)教”,杜邦安全管理十大理念,安全決不妥協(xié) 我的區(qū)域安全我負(fù)責(zé) 必須為自身和他人的安全負(fù)責(zé) 所有的事故都是可以預(yù)防的 所有安全隱患是可以控制的 安全是所有工作的前提 隱患必須及時(shí)整改 良好的安全創(chuàng)造良好的業(yè)績(jī) 安全是聘用的基本條件 心之所至 安全等隨,護(hù)士“長(zhǎng)” 職務(wù)小、責(zé)任大,護(hù)士長(zhǎng)：導(dǎo)航人與時(shí)俱進(jìn)，更新理念 “火車頭” 領(lǐng)頭羊沖鋒陷陣，承擔(dān)責(zé)任 “滅火器” 排頭兵率先垂范，付出奉獻(xiàn) “標(biāo) 桿”,管理秘訣：經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰记?具備能力： 公平公正；敏銳眼睛； 清晰頭腦；精湛業(yè)務(wù),相信依靠群眾智慧，共同達(dá)到實(shí)現(xiàn),綜合管理提升“安全系數(shù)”,“三級(jí)”監(jiān)控制度（護(hù)理部、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)） 跟班制度：查找安全“隱患”，整改措施 彈性排班：加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)，合理人力，新老搭配 規(guī)范流程：制定科學(xué)、安全、方便的操作流程 職責(zé)明確：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，分工明確 交班制度：堅(jiān)持早交班，周末全面、重點(diǎn)大交班 激勵(lì)機(jī)制：鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)“不良事件”及護(hù)理缺陷 培訓(xùn)制度：參觀進(jìn)修，繼續(xù)教育，學(xué)術(shù)交流及演練 風(fēng)險(xiǎn)教育：加強(qiáng)法律知識(shí)，培養(yǎng)職業(yè)道德 考核制度：學(xué)分考評(píng)，年終綜合考核，優(yōu)勝略汰,従來(lái)T,針刺傷預(yù)防措施,全針刺件數(shù),“微環(huán)節(jié)”管理決定成敗,建立連接體外循環(huán)的最后一件事？ 查對(duì) 開(kāi)始進(jìn)行血液透析治療后要做什么？ 記錄 首次血液透析病人治療前的第一件事？ 篩查 血液透析病人離開(kāi)透析室最后一件事？ 內(nèi)瘺 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前最重要的事？ 評(píng)估 中心靜脈置管封管最后一件事？ 牢固 病人出入透析室必須做一件事？ 攙扶 中心靜脈置管溶栓前第一件事？ 簽字,？,護(hù)士一日工作 “十自問(wèn)”,抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)“三步曲”,安裝管路 第一步：固定濾器 第二步：動(dòng)脈管路 第三步：靜脈管路,內(nèi)瘺穿刺 一 視 二 觸 三 聽(tīng),連接上機(jī) 第一步：連接動(dòng)脈端 第二步：連接抗凝劑 第三步：連接靜脈端,回血下機(jī) 第一步：預(yù)沖側(cè)管殘留血回靜脈 第二步：自然重力回輸動(dòng)脈 第三步：血泵回輸靜脈血,結(jié) 語(yǔ),“醫(yī)療護(hù)理安全”是醫(yī)院管理永恒主題； 病人安全是我們醫(yī)務(wù)工作者的首要責(zé)任； 讓“安全方舟”承載起“生命重托”之使命； 我們共同用“心”來(lái)為生命保駕護(hù)航,