2022年質(zhì)量事故調(diào)查報告

事故調(diào)查報告格式建設(shè)行業(yè)安全事故調(diào)查報告格式時間,地點,發(fā)生什么事故,造成 人員傷亡情況,經(jīng)濟損失,事故發(fā) 生后哪些部門,人員趕赴現(xiàn)場,施救 情況,組成調(diào)查組情況,通過 什么形式和方式查明了事故原因;認定了事故情況和責任;提出了對相關(guān)責任人員的處理意見和防范措施的建議,現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:一,基本情況(一)工程概 況(二)項目投 資主體,參加各方基本情況及工作關(guān)系1.建設(shè)單位全稱及基本情況,投資 基本情況2.總承包單位全稱及基本(情況),承包工程(項目)基本情況3.分包單位全稱及分包工程(項目)基本情況4.監(jiān)理公司(全稱)及基本情況,監(jiān)理工 程(項目)基本情 況5.建設(shè)工程(項目)政府專項監(jiān)管部主管部門及對工程(項目)審批監(jiān) 管基本情況6.項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖二,事故經(jīng)過及施救情況(一)事故經(jīng) 過(二)施救情 況(三)人員傷 亡情況序號性別年齡精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 1 頁，共 14 頁文化程度工作單位家庭住址工種傷害程度三,事故原因及性質(zhì)(一)直接原 因1.2.3.(二)間接原 因1.2.3.(三)事故性 質(zhì)四,對有關(guān)責任人的處理意見(一)主要責 任單位全稱違法事實及主要責任認定的表述1.責任人違法事實表述,處罰 或處理意見.2.責任人違法事實表述,處罰 或處理意見.精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 2 頁，共 14 頁(二)次要責 任單位全稱違法事實及次要責任表述1.責任人,違法事 實表述,處罰或處理意見.2.責任人,違法事 故表述,處罰或處理意見.六,防范措施建議:1.2.3.七,調(diào)查組成員簽名事故調(diào)查組成員名單姓 名工作單位職 務(wù)調(diào)查組職 務(wù)調(diào) 查 組成 員 簽 字精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 3 頁，共 14 頁實例 1 花卉-075 富貴牡丹品質(zhì)事故調(diào)查報一、調(diào)查背景以及事故描述5 月 19 日接到憶紅坊一級代理綿陽王麗反饋，從公司訂購的花卉075 富貴牡丹 3 個套包，代理商收到貨賣給客戶后，零售客服反映給代理商，產(chǎn)品圖案和封面標注，21號支線貼與 22 號支線貼用反，生產(chǎn)批號為：509123104。品牌客服對倉庫剩余產(chǎn)品全數(shù)檢驗后發(fā)現(xiàn)此情況確實存在，經(jīng)查，此批產(chǎn)品為20XX年 1 月 28 日入庫，入庫數(shù)量為200 套，成品庫剩余數(shù)量為47 套，已發(fā)套包數(shù) 153 套，品牌已經(jīng)暫停對此貨品的銷售發(fā)貨并通知客戶處，剩余套包送至品質(zhì)部處理。二、調(diào)查詳細情況及描述品質(zhì)部針對以上狀況展開調(diào)查，調(diào)查具體情況如下：1、我們首先按照品牌客服提供的詳細信息去到生產(chǎn)車間找到了對應(yīng)的生產(chǎn)用料單以及委外用料單，訂單詳細情況為：精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 4 頁，共 14 頁生產(chǎn)用料單號：MM-2009123100154 產(chǎn)品名稱：憶紅坊花卉-075 富貴牡丹 11CT白色訂單數(shù)量：200PCS 生產(chǎn)日期：12月 31 日入庫日期：20XX年 1 月 28 日外發(fā)點：乙點生產(chǎn)部門以及組別：斯買特包裝車間4 組檢驗部門：斯買特品質(zhì)部責任單位以及直接責任人：、外發(fā)乙點、品質(zhì)部：李麗君外發(fā)檢驗員*已離職汪鈺成品檢驗員、包裝車間 4 組 王小鳳操作工代先嬌操作工吳淑平操作工鄒億方操作工袁梅組長2、由于線板號對應(yīng)線號無誤,故可以斷定線庫配出去的線也是正確的，所以此起品質(zhì)事故的起因為外發(fā)乙點的工作失誤，誤將 21 號支線貼對應(yīng)線號 STBX740 與 22 號支線貼對應(yīng)線號STBX741 用反.事件的回放大致為：首先外發(fā)乙點由于人為疏忽用錯支線貼，經(jīng)外發(fā)檢驗員檢驗時沒有認真核對委外單而流入包裝車間，包裝車間組長確認首件并未發(fā)現(xiàn)此異常后批產(chǎn)，批貨完成后成品檢驗未發(fā)現(xiàn)異常直至入庫后流入客戶手中。三、原因分析1、直接原因分析：導致本次事故發(fā)生的直接原因為外發(fā)點的人為疏忽以及品質(zhì)部門和包裝部門相關(guān)責任人沒有嚴格按照品質(zhì)檢驗作業(yè)流程執(zhí)行而導致。精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 5 頁，共 14 頁2、具體原因分析綜述：從 4M1E圖中，我們得出導致品質(zhì)事故發(fā)生的根本原因在于人為工作不細致以及未嚴格按照作業(yè)流程操作導致，與物料、環(huán)境、方法、機器因素無關(guān)。系屬人為因素而導致的品質(zhì)事故。四、事故總結(jié)及問題思索針對同一款產(chǎn)品的不同工序工作失誤，我們做出以下反思：1、外發(fā)點是否有嚴格按照委外用料單生產(chǎn)？2、外發(fā)檢驗員是否有嚴格按照檢驗作業(yè)標準檢驗？3、包裝車間組長確認首件時，是否認真核對產(chǎn)品的每一個細節(jié)？支線貼號用反物料環(huán)境方法人員機器外發(fā)點用錯支線貼號外發(fā)檢驗未認真核對BOM 生產(chǎn)組長首件確認錯誤成品檢驗未嚴格按照檢驗標準執(zhí)行檢驗精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 6 頁，共 14 頁4、成品檢驗是否有嚴格按照包裝成品檢驗作業(yè)指導書執(zhí)行檢驗？5、為何同一個產(chǎn)品經(jīng)過四道把關(guān)還是會有品質(zhì)有問題最終流入到客戶手中？五、處理措施1、即時糾正措施：品牌客服對剩余 47PCS倉存已經(jīng)全檢，結(jié)果說明與客戶之反饋相符合，品質(zhì)部對此 47PCS 已返工處理完成，余已發(fā)出153 套包品牌也已經(jīng)通知至客戶處暫停對此貨品的發(fā)貨。至此，品質(zhì)異常即時糾正措施執(zhí)行完畢。2、長期預(yù)防措施：、異常狀況已反饋至外發(fā)乙點，在今后的外發(fā)生產(chǎn)過程中，外發(fā)點負責人必須加強在制品品質(zhì)控制。、包裝車間組長確認首件過程中，除核對委外用料單以及生產(chǎn)用料單以外，如有不清楚需核對樣品，嚴格按照首件確認的作業(yè)標準，務(wù)必確保首件合格率 100%。、包裝車間定期組織職工質(zhì)量意識培訓，全員參與質(zhì)量管理。、品質(zhì)部定期組織品質(zhì)檢驗技能、品質(zhì)檢驗標準、以及檢驗作業(yè)流程方面培訓與考核，提高品質(zhì)檢驗隊伍的整體素質(zhì)，做到“原因不清不放過,責任不明不放過,糾正措施不落實不放過?！本x學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 7 頁，共 14 頁實例 2 精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 8 頁，共 14 頁NPR 儀 征 工 廠工程基礎(chǔ)質(zhì)量事故調(diào)查、分析、處理報告中國核工業(yè)華興建設(shè)公司NPR儀征工程項目部精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 9 頁，共 14 頁二 00 五年三月二十三日一、質(zhì)量問題發(fā)生時間：3 月 19 日、23 日二、質(zhì)量問題發(fā)生部位及情況：NPR儀征工廠主廠房區(qū) 3月 16 日第一次澆筑的1-B1-C、1-D/1-2 1-7 軸、3 月 20 日第二次澆筑的1-A/1-5 1-8 軸?；A(chǔ)短柱拆除模板后，先后發(fā)現(xiàn)混凝土基礎(chǔ)短柱根部存在蜂窩麻面，其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5軸 4 個基礎(chǔ)短柱根部存在孔洞、漏筋現(xiàn)象，存在嚴重質(zhì)量問題。三、原因分析1、由于施工操作人員澆筑混凝土施工時責任心不強、操作技能差，并且未按照操作規(guī)程、技術(shù)交底要求進行操作，對混凝土振搗不夠或過振，導致基礎(chǔ)混凝土結(jié)構(gòu)出現(xiàn)蜂窩、麻面、孔洞、漏筋現(xiàn)象。2、現(xiàn)場管理人員技術(shù)交底后施工過程質(zhì)量控制不到位，未認真按技術(shù)交底要求落實。精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 10 頁，共 14 頁3、質(zhì)檢人員在施工過程中檢查控制頻率不夠，在混凝土澆筑施工時未進行跟蹤旁站監(jiān)督。由于以上原因?qū)е沦|(zhì)量問題的發(fā)生。四、質(zhì)量事故損失企業(yè)信譽受到損害，同時造成項目延誤工期，并造成人工、材料、機械浪費。五、質(zhì)量問題責任處理意見：1、由于劉玉平施工隊操作人員對澆筑基礎(chǔ)混凝土質(zhì)量重視不夠，操作人員責任心不強、操作水平差，是造成質(zhì)量事故的主要原因，并造成人工、材料、機械浪費。根據(jù)項目部的有關(guān)規(guī)定對劉玉平施工隊處以 1000元罰款，操作工人罰款 200元，現(xiàn)場返工所用人工、材料、機械費用全部由劉玉平施工隊自負。并對不符合現(xiàn)場施工質(zhì)量要求的人員在 3 月 24 日前一律清退出場。2、項目部現(xiàn)場管理人員因現(xiàn)場管理不到位，未嚴格執(zhí)行項目質(zhì)量管理制度，根據(jù)公司及項目部的有關(guān)文件對相關(guān)人員處罰如下：唐志榮因質(zhì)量管理不到，負主要責任罰款 200 元；楊風洲因未按技術(shù)交底要求組織施工，是導致質(zhì)量事故的直接責任人，負組織不力責任罰款 200 元、劉宗佑負技術(shù)交底及技術(shù)指導不到位責任罰款100元、王新國負現(xiàn)場施工過程旁站監(jiān)督不到位責任罰款100元。3、通過此次事件的發(fā)生，項目部將引以為戒，進一步加強內(nèi)部精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 11 頁，共 14 頁的各項管理工作，加強對項目管理人員及所有施工人員的質(zhì)量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意識，杜絕類似事件的再次發(fā)生。六、事故技術(shù)處理措施對主廠房區(qū)1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5 軸 4 個質(zhì)量問題較嚴重的基礎(chǔ)短柱要求全部砸掉，返工處理。施工前須經(jīng)建設(shè)單位專業(yè)工程師重新檢查驗收合格后方可進行下一道工序施工。對其余存在質(zhì)量問題的基礎(chǔ)進行修補處理，具體方法如下：1、將蜂窩處松散的砼鑿掉，并將灰漿、雜物等清理干凈后灑水濕潤。2、在基礎(chǔ)短柱周圍支設(shè)模板，模板底部在鑿空部位之下2cm，高度比鑿空最高處高2cm。3、在鑿空的部位周圍采用C30細石混凝土砼內(nèi)摻微膨脹劑摻量為水泥用量的 15%用鋼筋棍搗密實。4、在砼搗密實后12h 內(nèi)進行覆蓋并澆水養(yǎng)護，養(yǎng)護時間不少于7 天。5、待砼強度到達2后拆除模板，按基礎(chǔ)短柱截面尺寸用小型切割機切掉多余砼，修平整齊。6、對麻面處用 1：2 水泥砂漿填補抹壓密實，并隨同基礎(chǔ)養(yǎng)護時對修補處進行重點養(yǎng)護。精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 12 頁，共 14 頁7、各道工序須經(jīng)專業(yè)工程師檢查驗收合格后方可進行下一道工序施工。七、預(yù)防措施1、組織劉玉平分包隊所有施工人員、項目部現(xiàn)場管理人員召開現(xiàn)場質(zhì)量事故分析會，仔細分析質(zhì)量事故發(fā)生的原因，要求所有參建施工人員從中吸取教訓，加強質(zhì)量意識和工作責任心，從根本上消除質(zhì)量事故的再次發(fā)生。2、項目部將組織現(xiàn)場所有管理人員召開專題質(zhì)量管理會，明確質(zhì)量管理職責，責任到人。嚴格控制施工質(zhì)量，要求每道工序均有專職質(zhì)檢人員跟蹤檢查監(jiān)督，全過程進行控制，杜絕類似質(zhì)量事故的發(fā)生。九、施工方法改良措施為確?；A(chǔ)砼不再出現(xiàn)類似的質(zhì)量問題，在以后的基礎(chǔ)砼澆筑過程中，施工操作時要求先將基礎(chǔ)砼澆筑至短柱下口上10cm處，并將該部分砼振搗密實，間隔一段時間后，待承臺砼在初凝前及時繼續(xù)澆筑剩余的短柱砼，振搗時振動棒插入承臺砼中不少于10cm，確保上下層砼充分粘結(jié)密實。精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 13 頁，共 14 頁中國核工業(yè)華興公司NPR 工程儀征項目部二 00 五年三月 二十三日精選學習資料 -名師歸納總結(jié)-第 14 頁，共 14 頁