《傳染病學(xué)》02-09 流行性乙型腦炎

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染南昌大學(xué)一附院 李明概述n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）感染是由多種病原體（包括細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、螺旋體、朊毒體等）所致的感染，它可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位包括腦膜、腦實質(zhì)（大腦、小腦、間腦、腦干等）、脊髓、蛛網(wǎng)膜等的炎癥或病灶形成，許多感染進(jìn)展迅速，能在短期內(nèi)造成死亡或終生損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn) n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫以及其他顱內(nèi)高壓綜合征（生命體征變化、瞳孔改變、腦疝）、抽搐、意識改變和局灶性神經(jīng)癥狀、體征（腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、癱瘓）等。流行性乙型腦炎 epidemic encephalitis B南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李明李明 病例分析n男，男，5歲歲，南昌縣人。家中，南昌縣人。家中蚊蟲蚊蟲較多，鄰居家有雞瘟發(fā)較多，鄰居家有雞瘟發(fā)生，周圍有生，周圍有養(yǎng)豬戶養(yǎng)豬戶。有。有類似發(fā)病類似發(fā)病兒童。兒童。n因因發(fā)熱發(fā)熱、頭痛頭痛4天、天、神志不清神志不清1天于天于2010年年8月月10日日入院?；颊哂谌朐?。患者于8月月6號上午出現(xiàn)發(fā)熱，體溫號上午出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38，伴，伴劇烈頭痛，噴射性劇烈頭痛，噴射性嘔吐嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。不進(jìn)食，嗜次，為胃內(nèi)容物。不進(jìn)食，嗜睡。按上感處理效果不佳。入院前睡。按上感處理效果不佳。入院前1天體溫升至天體溫升至40，伴全身伴全身抽搐抽搐，神志不清。，神志不清。n入院查體：入院查體：T 40 Bp 150/95mmHg P 100次次/分分 R 10次次/分，分，SpO2 80%淺昏迷，淺昏迷，呼吸表淺呼吸表淺，皮膚未，皮膚未見瘀點、瘀斑，瞳孔等大等圓，見瘀點、瘀斑，瞳孔等大等圓，頸項強(qiáng)直頸項強(qiáng)直，雙肺呼吸，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝膽脾未及。音清晰，腹軟，肝膽脾未及?？耸险麝栃?、布氏征陽克氏征陽性、布氏征陽性性，巴彬征陽性，四肢刺激能伸縮，肌張力升高。，巴彬征陽性，四肢刺激能伸縮，肌張力升高。定義是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病，發(fā)生質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。征及病理反射征為主要特征。病原學(xué)n蟲媒病毒乙組黃病毒科n單股正鏈RNAn嗜神經(jīng)性n抗原性穩(wěn)定，可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體和血凝抑制抗體，有助于臨床診斷和流行病學(xué)調(diào)查。n抵抗力弱，但耐低溫和干燥。流行病學(xué)n傳染源：家畜、家禽和鳥類豬是主要傳染源（感染率高，病毒含量高）人不是重要傳染源（病毒血癥5天）流行病學(xué)n傳播途徑：三帶喙庫蚊是主要傳播媒介流行病學(xué)人群易感性：n普遍易感：10歲以下（26歲）兒童n隱性感染率高，感染后現(xiàn)癥病人數(shù)與隱性感染1:10002000n免疫力穩(wěn)固流行病學(xué)自然疫源性疾病流行病學(xué)特征n地區(qū)分布：亞洲為主n季節(jié)分布：7、8、9月（80-90%）n年齡分布：2-6歲發(fā)病率最高n散發(fā)性發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 蚊子叮咬，病毒進(jìn)入人體蚊子叮咬，病毒進(jìn)入人體 單核吞噬細(xì)胞繁殖單核吞噬細(xì)胞繁殖 血流血流 通過血腦屏障通過血腦屏障 致腦炎致腦炎病毒血癥病毒數(shù)量與毒力 人體免疫力病理解剖n病變廣泛累及腦實質(zhì)，但以大腦皮質(zhì)，基底核和視丘最為嚴(yán)重病理解剖 MRI示丘腦異常高信號和腦回腫脹病理解剖病理解剖病理解剖臨床表現(xiàn)n潛伏期：一般為1014天n典型臨床表現(xiàn)：分四期n初期：（13天）發(fā)熱、頭痛、嘔吐，可有頸項強(qiáng)直和抽搐n極期：（410天）高熱、意識障礙、抽搐和呼吸衰竭n恢復(fù)期：2周左右可完全恢復(fù)n后遺癥期：5%-20%的重型病人留后遺癥（失語，癱瘓，意識障礙，癡呆，精神失常等）臨床表現(xiàn)極期：為腦實質(zhì)受損癥狀n高熱：高達(dá)40，一般持續(xù)710天，重型可達(dá)3周n意識障礙：嗜睡、譫妄、昏迷、定向力障礙等，神志不清最早第12天多發(fā)生第38天。n驚厥或抽搐：局部或全身抽搐，伴意識障礙n呼吸衰竭：主要為中樞性呼吸衰竭，可發(fā)生小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝，為死亡主要原因。n其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：腦膜刺激征、病理征、癱瘓、自主神經(jīng)功能紊亂n循環(huán)衰竭：少見臨床表現(xiàn) 高熱高熱 抽搐抽搐 呼衰呼衰臨床分型類型體溫意識抽搐呼衰腦疝恢復(fù)期癥狀輕型40 C 深昏迷反復(fù) 或持續(xù)抽搐有 多在極期中死亡，幸存者多有嚴(yán)重后遺癥實驗室檢查n血象：白細(xì)胞一般（1020）109/Ln腦脊液：外觀無色透明或微混，壓力增高，白細(xì)胞50-500 106/L，少數(shù)達(dá)1000 106/L以上，早期以中性細(xì)胞為主，隨后以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常實驗室檢查n血清學(xué)檢查 n特異性IgM抗體測定：腦脊液第二天可檢測到，2周到高峰，為早期診斷指標(biāo)n補(bǔ)體結(jié)合試驗：用于回顧性診斷或流行病學(xué)調(diào)查n血凝抑制試驗：用于臨床診斷及流調(diào)實驗室檢查病原學(xué)檢查：n病毒分離：在病程1周內(nèi)死亡病例腦組織可分離到病毒。n病毒抗原或核酸檢測診斷n流行病學(xué)：夏秋季，10歲以下兒童多見n臨床特點：高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射、腦膜刺激征、呼衰n實驗室檢查：血象白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高；腦脊液呈無菌性腦膜炎改變；n確診依據(jù)：特異性特異性IgMIgM抗體陽性抗體陽性或IgG四倍升高或抗原或核酸檢測陽性n鑒別診斷鑒別診斷 中毒性痢疾 結(jié)核性腦膜炎 化膿性腦膜炎 其他病毒性腦炎中毒性菌痢和乙腦鑒別n共同點：兒童多見，夏秋季節(jié)多見，高熱、抽搐，昏迷n不同點：乙腦：起病急、休克少見、腦膜刺激征陽性、腦脊液異常、特異性抗體陽性毒?。浩鸩「保?4H內(nèi)）、休克、直腸拭子或灌腸大便見膿細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別診斷 流行 臨床 腦脊液 病史 表現(xiàn) 壓力 外觀 WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 病原體流腦 冬春季皮膚瘀點其他化腦結(jié)腦乙腦常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷 流行流行 臨床臨床 CSFCSF檢查檢查 病史病史 表現(xiàn)表現(xiàn) 壓力壓力 外觀外觀 WBC WBC 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 糖糖 氯化物氯化物 病原體病原體流腦流腦 冬春季冬春季 皮膚瘀皮膚瘀 膿樣膿樣 數(shù)千 腦膜炎腦膜炎 點瘀斑點瘀斑 上萬上萬 雙球菌雙球菌其他其他 無季節(jié)無季節(jié) 原發(fā)病原發(fā)病 膿樣膿樣 似流腦似流腦 其他化其他化化腦化腦 原發(fā)病原發(fā)病 灶灶 膿細(xì)菌膿細(xì)菌結(jié)腦結(jié)腦 無季節(jié)無季節(jié) 緩起，緩起，微混，微混，數(shù)十?dāng)?shù)十 結(jié)核結(jié)核 結(jié)核史結(jié)核史 結(jié)核中結(jié)核中 有薄膜有薄膜或數(shù)百或數(shù)百 桿菌桿菌 毒癥狀毒癥狀乙腦乙腦 夏秋季夏秋季 腦實質(zhì)腦實質(zhì) 清亮清亮 似結(jié)腦似結(jié)腦 正常正常 正常正常 特異性特異性 損害損害 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)病例分析n男，男，5歲歲，南昌縣人。家中，南昌縣人。家中蚊蟲蚊蟲較多，鄰居家有雞瘟發(fā)較多，鄰居家有雞瘟發(fā)生，周圍有生，周圍有養(yǎng)豬戶養(yǎng)豬戶。有。有類似發(fā)病兒童類似發(fā)病兒童。n因因發(fā)熱、頭痛發(fā)熱、頭痛4天、神志不清天、神志不清1天于天于2010年年8月月10日日入院?；颊哂谌朐??；颊哂?月月6號上午出現(xiàn)發(fā)熱，體溫號上午出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38，伴，伴劇烈頭痛，噴射性劇烈頭痛，噴射性嘔吐嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。不進(jìn)食，嗜次，為胃內(nèi)容物。不進(jìn)食，嗜睡。按上感處理效果不佳。入院前睡。按上感處理效果不佳。入院前1天體溫升至天體溫升至40，伴全身伴全身抽搐抽搐，神志不清。，神志不清。n入院查體：入院查體：T 40 Bp 150/95mmHg P 100次次/分分 R 10次次/分，分，SpO2 80%淺昏迷淺昏迷，呼吸表淺呼吸表淺，皮膚未，皮膚未見瘀點、瘀斑，瞳孔等大等圓，見瘀點、瘀斑，瞳孔等大等圓，頸項強(qiáng)直頸項強(qiáng)直，雙肺呼吸，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝膽脾未及。音清晰，腹軟，肝膽脾未及。克氏征陽性、布氏征陽克氏征陽性、布氏征陽性性，巴彬征陽性，四肢刺激能伸縮，肌張力升高。，巴彬征陽性，四肢刺激能伸縮，肌張力升高。請問n該病人有哪些臨床特點？n最可能是什么？診斷依據(jù)有哪些？n屬于哪一型？n該患者還需做什么檢查來進(jìn)一步明確診斷？實驗室檢查n血象:2X109 N 88%L 12%n腦脊液:常規(guī) 無色透明 細(xì)胞數(shù)500/mm3 N 60%L 40%糖3.0mmol/L 氯化物120 mmol/L 蛋白質(zhì)700mg/Ln乙腦特異性IgM抗體陽性治療n一般治療 n對癥治療：把三關(guān)高熱高熱：物理降溫和藥物降溫 抽搐抽搐：根據(jù)不同的病因給予不同治療 呼衰呼衰：根據(jù)不同的病因給予不同治療n恢復(fù)期和后遺癥治療：理療、針灸、按摩、高壓氧艙、中藥等治療抽搐：n高熱所致予降溫n腦水腫所致予甘露醇脫水n腦實質(zhì)病變予安定，水合氯醛灌腸，或亞冬眠療法治療呼吸衰竭：n氧療n呼吸道阻塞予吸痰、霧化，防治感染，處理無效予氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)n呼吸興奮劑：洛貝林n改善微循環(huán)：東莨菪堿、納洛酮治療請問n如何治療？治療經(jīng)過 心電監(jiān)護(hù) ICU1.抗病毒：利巴韋林2.降溫至38度：冰敷，溫水擦浴，安乃近滴鼻。3.降顱壓20%甘露醇125ml q6h4.氧療、安定、洛貝林、東莨菪堿 氣管插管呼吸機(jī)5.地塞米松 2天后病人完全清醒，1周后腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)40/mm3，mg/mm3，蛋白質(zhì)500 mg/mm3。正常出院。預(yù)防n防蚊、滅蚊和預(yù)防接種是預(yù)防乙腦的關(guān)鍵措施預(yù)防保護(hù)易感人群：n地鼠腎滅活疫苗或減毒活疫苗：抗體陽轉(zhuǎn)率85%100%，保護(hù)率85%98%。n6月12月嬰幼兒為主要接種對象。初種2次，隔12周，初入疫區(qū)進(jìn)行初種，流行前一個月完成初種。謝 謝!