危重患者護(hù)理文書書寫.ppt

危重患者護(hù)理文書書寫規(guī)范,重癥醫(yī)學(xué)科,危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對(duì)如何正確書寫危重病人護(hù)理記錄進(jìn)行討論和培訓(xùn)。,缺陷分析,1.危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑不相符護(hù)士接診危重病人時(shí)，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進(jìn)行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護(hù)理記錄時(shí)間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間。 2.首次危重護(hù)理記錄內(nèi)容記錄不完整 護(hù)士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護(hù)士在崗。 護(hù)士只注重病人入院時(shí)的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。,大部分護(hù)士對(duì)病人的主訴不能進(jìn)行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。 還有的護(hù)士沒有掌握采集病史的方法，語(yǔ)言表達(dá)能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。 3. 危重護(hù)理記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，反映不出病史的特征 觀察病情不仔細(xì)，簡(jiǎn)單地描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護(hù)理內(nèi)容千篇一律，重點(diǎn)不突出。如“病情同前，無特殊變化”。,習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀?，無法表達(dá)。如：只記錄“呼吸急促”，不進(jìn)一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動(dòng)、有無點(diǎn)頭呼吸或三凹征等。 4.主觀判斷多于客觀記錄 對(duì)高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測(cè)量體溫就記錄“體溫漸降”。 在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。,5. 搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符 在搶救危重病人時(shí)，護(hù)士只注重實(shí)施治療和護(hù)理措施，特別是在搶救時(shí)間比較長(zhǎng)時(shí)只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對(duì)搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實(shí)地反映搶救全過程，也無法維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。年輕護(hù)士表現(xiàn)最為突出。 6.危重護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃不相符 在制訂危重護(hù)理計(jì)劃時(shí)，護(hù)士大部分是抄教科書，寫得非常仔細(xì)。但卻不,考慮能否實(shí)施這些護(hù)理計(jì)劃，造成護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃嚴(yán) 重脫節(jié)，失去了護(hù)理計(jì)劃的意義。如：護(hù)理計(jì)劃的病室溫度控制在18 20 ，濕度50%60%。一 般的醫(yī)院都達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。又如：高熱病人“口腔護(hù)理每日2次”。但在沒有口腔護(hù)理醫(yī)囑時(shí)，是沒有執(zhí)行的。 7. 采取護(hù)理措施后無效果評(píng)價(jià)如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時(shí)記錄尿量情況。,8.缺乏病情的總結(jié)評(píng)價(jià)記錄按照危重護(hù)理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護(hù)士應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行2次總體評(píng)價(jià)記錄。但有的護(hù)士卻省略了這個(gè)環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄得不完整。 9. 缺乏對(duì)合并癥的觀察記錄如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對(duì)合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)。,對(duì)策,1、加強(qiáng)?？评碚撝R(shí)的學(xué)習(xí) 要求護(hù)士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)。護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)交班和護(hù)理業(yè)務(wù)查房的形式提問護(hù)士，了解他們對(duì)?？评碚撝R(shí)掌握的程度。科室每月進(jìn)行1次理論知識(shí)的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護(hù)理常規(guī)。2、嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原則，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄 為了使危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑保持一致，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時(shí)間和實(shí)施搶救治療護(hù)理措施的時(shí)間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。,及時(shí)記錄所有實(shí)施的護(hù)理措施內(nèi)容，防止漏記項(xiàng)目。如“口腔、皮膚護(hù)理等”。 發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取治療護(hù)理措施。 3、提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評(píng)價(jià)的書寫能力。 4、護(hù)士應(yīng)掌握正確采集病史的方法。,護(hù)理記錄的一般要求,嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫。 簽名和審簽。 值班護(hù)士簽名要點(diǎn)：值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)理工作，接班時(shí)要仔細(xì)觀察病人病情，并進(jìn)行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護(hù)理等級(jí)要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進(jìn)行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每24小時(shí)進(jìn)行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級(jí)、一級(jí)護(hù)理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死,亡后寫死亡小結(jié)并簽名。 實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士簽名要點(diǎn)：實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書寫護(hù)理記錄和簽名與值班護(hù)士相同，但是要有帶教護(hù)士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護(hù)士姓名/實(shí)習(xí)護(hù)士姓名。 護(hù)士長(zhǎng)審簽要點(diǎn)：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)理工作和護(hù)理文書質(zhì)量負(fù)責(zé)，每天要對(duì)危重病人的護(hù)理工作和記錄進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和簽名。,書寫錯(cuò)誤的修改方法 書寫護(hù)理記錄過程中有錯(cuò)別字或筆誤時(shí)，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯(cuò)誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁(yè)修改只限于2處，3處以上要將本頁(yè)重新抄寫。 記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、月、日、時(shí)、分；連續(xù)記錄病情變化和處臵時(shí)間要寫到分；同1頁(yè)文件中有相同的時(shí)間可以省略，如病人是2011年入院，,在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年省略。 記錄的次數(shù)要求 護(hù)士要重視護(hù)理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時(shí)記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補(bǔ)記。具體要求如下： 接班后要記錄接管病人時(shí)詢問、檢查所了解到的病人病情。 交班前要總結(jié)病人病情動(dòng)態(tài)變化及主要護(hù)理措施、效果和需要特別交代、注意的問題。,隨時(shí)記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處臵、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等。 重癥病人即使在病情相對(duì)平穩(wěn)的時(shí)候，也要按照一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，每1小時(shí)巡視1次；有病情變化和處臵時(shí)，隨時(shí)記錄；無病情變化時(shí)，4小時(shí)記錄一次。 一般情況下，危重病人護(hù)理記錄是即時(shí)記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時(shí)，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,記錄的內(nèi)容要求,內(nèi)容確切：護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對(duì)病人意識(shí)的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。 記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處臵及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭,有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處臵應(yīng)寫：“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測(cè)血160/100mmHg，報(bào)告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。如病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”，如護(hù)理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情,變化是發(fā)生在下床上廁所時(shí)的實(shí)際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對(duì)病情變化的判斷和處臵方法。 客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀地記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù),名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。在了解病情和對(duì)病人進(jìn)行治療處臵時(shí)，要詢問病人的真實(shí)意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時(shí)護(hù)士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對(duì)性的處理。如不能簡(jiǎn)單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對(duì)癥處理或報(bào)告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)記錄。 時(shí)序準(zhǔn)確：護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后,順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護(hù)理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為：“14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護(hù)理，14:20尿道口護(hù)理”。 重點(diǎn)病情連續(xù)記錄：護(hù)理記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點(diǎn)觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3，給予溫水,擦浴，應(yīng)記錄半小時(shí)后的體溫變化情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點(diǎn)觀察和記錄的內(nèi)容。 與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護(hù)理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時(shí)間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護(hù)理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護(hù)理記錄寫心臟停搏，呼吸5次/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。,