糖尿?。ń虒W(xué)）課件ppt課件

*版權(quán)所有 糖糖 尿尿 病病 Diabetes MellitusDiabetes Mellitus（DMDM） 講者：岳欣欣講者：岳欣欣 l l 概概 述述 l l 分分 型型 l l 病因與病因與發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)病機(jī)制病機(jī)制 l l 臨臨臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)及并及并發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)癥癥 l l 診診診診斷斷 l l 治治 療療療療 內(nèi)內(nèi) 容容 背景背景 l l 公元前公元前2 2世世紀(jì)紀(jì)紀(jì)紀(jì)“ “黃帝內(nèi)黃帝內(nèi)經(jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng)” ”已有已有“ “消渴消渴” ”的的認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí) l l 16651665年，小便多的病，希臘人又叫年，小便多的病，希臘人又叫DiabetesDiabetes（彎彎的泉（彎彎的泉 水）水） l l 16751675年，英國(guó)年，英國(guó)WilliamWilliam發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 尿甜，加尿甜，加MellitusMellitus（甜蜜）（甜蜜） l l 18891889年，德國(guó)年，德國(guó)MolliumMollium觀觀觀觀察胰消化功能察胰消化功能時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)，切除狗胰腺，切除狗胰腺 ，其尿招惹成群，其尿招惹成群蒼蠅蒼蠅蒼蠅蒼蠅 ，該該該該病與胰腺有關(guān)。病與胰腺有關(guān)。 l l 19211921年，加拿大年，加拿大BantingBanting在胰腺提取了一種激素，在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)導(dǎo)導(dǎo)導(dǎo)致致 該該該該病的病因明確。病的病因明確。 定定 義義 l糖尿病是由多種病因引起以慢性高血 糖(chronic hyperglycaemia)為特征 的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作 用的缺陷，或兩者同時(shí)存在（defects in insulin secretion,insulin action,or both)，引起糖、蛋白、脂 肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。 概 述 流 行 病 學(xué) l年齡標(biāo)齡標(biāo) 化的總總糖 尿病患病率為為 9.7%，據(jù)此推算 ，我國(guó)9,240萬(wàn)成 年人有糖尿病， 男性5,020萬(wàn)，女 性4,220萬(wàn)。 概 述 lobal Projections for the Diabetes lobal Projections for the Diabetes Epidemic: 2003Epidemic: 2003 2025(millions)2025(millions) 25.0 39.7 59% 10.4 19.7 88% 38.2 44.2 16% 1.1 1.7 59% 13.6 26.9 98% World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 72 81.8 156.1 91% 北美 中美 南美 非洲 歐洲 亞州 18.2 35.9 97% 中東 大洋洲 患病情況患病情況 l糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病 和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán) 重威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn) 題。 流 行 病 學(xué) 概 述 1 1 型糖尿病型糖尿病 l特發(fā)性T1DM 某些人種（美國(guó)黑人、南亞印度人），發(fā) 生，明顯的家族史，起病早，初發(fā)可有酮 癥，病程中胰島功能不一定進(jìn)行性減退， 沒(méi)有自身免疫反應(yīng)證據(jù)，糖尿病自身抗體 始終為陰性。 分 型 其他特殊類(lèi)型糖尿病 l l胰島胰島細(xì)胞功能的基因缺陷細(xì)胞功能的基因缺陷 線粒體基因突變線粒體基因突變 糖尿病糖尿病 l l胰島素作用的基因缺陷胰島素作用的基因缺陷 A A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪 萎縮性糖尿病等萎縮性糖尿病等 l l胰腺外分泌病變胰腺外分泌病變 炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖 維鈣化，血色病維鈣化，血色病 l l內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥，庫(kù)欣綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細(xì)肢端肥大癥，庫(kù)欣綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細(xì) 胞瘤，醛固酮瘤胞瘤，醛固酮瘤 分 型 l l藥物或化學(xué)品藥物或化學(xué)品 煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類(lèi)利尿煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類(lèi)利尿 劑，劑，-腎上腺能拮抗劑，腎上腺能拮抗劑， 苯妥英鈉，干擾苯妥英鈉，干擾 素，二氮嗪等素，二氮嗪等 l l感染感染 先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等 l l不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病 僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等 l l某些遺傳疾病某些遺傳疾病 Down Syn. Down Syn.，Turner Syn.Turner Syn.，Klinefelter Syn.Klinefelter Syn.， Wolfram Syn., Huntington Wolfram Syn., Huntington 舞蹈病，強(qiáng)直性肌舞蹈病，強(qiáng)直性肌 營(yíng)養(yǎng)不良，卟啉病等營(yíng)養(yǎng)不良，卟啉病等 其他特殊類(lèi)型糖尿病 分 型 l妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度 的糖耐量異常。 l分娩后6周重新復(fù)查。 妊娠糖尿病 分 型 l l 尚未完全明了尚未完全明了 l l 復(fù)合病因的復(fù)合病因的綜綜綜綜合征合征 病病 因因 1 1、多基因、多基因遺傳遺傳遺傳遺傳 因素因素 易感基因易感基因 ：IDDMIDDM 1 1 （6p216p21），），IDDMIDDM 2 2 （11p1511p15） HLA-Dw 3HLA-Dw 3、-Dw 4-Dw 4（+ +），）， HLA-Dw 2HLA-Dw 2（- -） DQA-52ArgDQA-52Arg（+ +），），DQB-57AspDQB-57Asp（- -） 2 2、環(huán)環(huán)環(huán)環(huán)境因素境因素 病毒感染：柯病毒感染：柯薩薩薩薩奇，腮腺炎，奇，腮腺炎，風(fēng)風(fēng)風(fēng)風(fēng)疹，巨疹，巨細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞病毒等胞病毒等 化學(xué)毒性物化學(xué)毒性物質(zhì)質(zhì)質(zhì)質(zhì)和和飲飲飲飲食因素：食因素：鏈脲鏈脲鏈脲鏈脲 佐菌素、牛奶佐菌素、牛奶 病因與發(fā)病機(jī)制 1 1 型糖尿病型糖尿病 3 3、自身免疫、自身免疫 1 1）體液免疫：）體液免疫： 胰胰島細(xì)島細(xì)島細(xì)島細(xì) 胞抗體胞抗體ICAICA 胰胰島島島島素抗體素抗體IAAIAA 谷氨酸脫谷氨酸脫羧羧羧羧酶酶抗體抗體GADAGADA 蛋白蛋白質(zhì)質(zhì)質(zhì)質(zhì)酪氨酸磷酸酪氨酸磷酸酶酶樣樣樣樣蛋白抗體蛋白抗體IA-2IA-2 2 2）細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞免疫：免疫胞免疫：免疫細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞胞釋釋釋釋放各種放各種細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞因子胞因子 病因與發(fā)病機(jī)制 1 1 型糖尿病型糖尿病 1 1、遺傳遺傳遺傳遺傳 因素與因素與環(huán)環(huán)環(huán)環(huán)境因素境因素 遺傳遺傳遺傳遺傳 因素主要影響因素主要影響 細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞胞功能功能 環(huán)環(huán)環(huán)環(huán)境因素主要影響境因素主要影響肥胖肥胖 2 2、胰、胰島島島島素抵抗和素抵抗和 細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞功能缺陷胞功能缺陷 是是T2DMT2DM發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素病機(jī)制的兩個(gè)要素 病因與發(fā)病機(jī)制 2 2 型糖尿病型糖尿病 胰胰島島島島素抵抗：指胰素抵抗：指胰島島島島素作用的靶器官（主要是素作用的靶器官（主要是 肝肝臟臟臟臟、肌肉和脂肪、肌肉和脂肪組織組織組織組織 ）對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)胰胰島島島島素作用的敏感素作用的敏感 性降低。性降低。 病因與發(fā)病機(jī)制 2 2 型糖尿病型糖尿病 細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞功能缺陷：胞功能缺陷：胰胰島島島島素分泌量的缺陷素分泌量的缺陷 胰胰島島島島素分泌模式異常素分泌模式異常 病因與發(fā)病機(jī)制 2 2 型糖尿病型糖尿病 3 3、胰、胰島島島島 細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞功能異常和胰高血糖素胞功能異常和胰高血糖素樣肽樣肽樣肽樣肽 -1-1（GLP-GLP- 1 1） 分泌缺陷分泌缺陷 細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞胞對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)葡萄糖的敏感性降低葡萄糖的敏感性降低 胰高血糖素胰高血糖素樣肽樣肽樣肽樣肽 -1-1（GLP-1GLP-1） 水平水平 病因與發(fā)病機(jī)制 2 2 型糖尿病型糖尿病 病 理 生 理 胰島素胰島素 、胰島素抵抗、胰島素抵抗 葡萄糖利用葡萄糖利用 糖異生糖異生 蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成 脂肪合成脂肪合成 分解分解 能量生成能量生成 組織處于葡萄組織處于葡萄 血糖血糖 糖饑餓狀態(tài)糖饑餓狀態(tài) 血漿滲透壓血漿滲透壓 滲透性利尿滲透性利尿 尿量增多尿量增多疲乏無(wú)力疲乏無(wú)力 分解分解 甘油三酯甘油三酯 游離脂肪酸游離脂肪酸 酮體生成酮體生成 酮癥酮癥多食多食體重減輕體重減輕口渴、多飲口渴、多飲 代謝紊亂癥候群代謝紊亂癥候群 臨 床 表 現(xiàn) l l 起病急，易起病急，易發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)生生酮酮酮酮癥癥 l l 多數(shù)在多數(shù)在3535歲歲歲歲前前發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)病病 l l 體重正?；蚪档腕w重正?；蚪档?l l 對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)胰胰島島島島素敏感，素敏感， 需要外源性胰需要外源性胰島島島島素治素治療療療療 1 1 型糖尿病特點(diǎn)型糖尿病特點(diǎn) 臨 床 表 現(xiàn) l l 多在多在4040歲歲歲歲以后以后發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)病病 l l 肥胖者易患肥胖者易患 l l 常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史 l l 可口服降糖可口服降糖藥藥藥藥治治療療療療 l l 胰胰島島島島分泌功能分泌功能進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn)行性衰竭行性衰竭 l l 最最終終終終將使用胰將使用胰島島島島素治素治療療療療 2 2 型糖尿病特點(diǎn)型糖尿病特點(diǎn) 臨 床 表 現(xiàn) 有糖尿病家族史有糖尿病家族史疾病和生活壓力疾病和生活壓力 不良飲食生活習(xí)慣不良飲食生活習(xí)慣 缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)曾經(jīng)分娩巨大兒婦女曾經(jīng)分娩巨大兒婦女 肥肥 胖胖 年齡因素年齡因素 2 2型糖尿病易患人群型糖尿病易患人群 臨 床 表 現(xiàn) 自然病程 病因病因 正常正常 糖耐量糖耐量 IGTIGT IFGIFG IGRIGR 糖尿病糖尿病 致殘致殘 死亡死亡 血 管 損 害 IFG：空腹血糖受損 IGT：糖耐量異常 IGR：血糖調(diào)節(jié)受損 糖尿病的危害 臨 床 表 現(xiàn) l l 糖尿病 糖尿病酮酮酮酮癥酸中毒癥酸中毒 （Diabetic ketoacidosis,DKA)Diabetic ketoacidosis,DKA) l l 高滲高血糖高滲高血糖綜綜綜綜合征合征 (Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS) (Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS) 急急 性性 并發(fā)癥并發(fā)癥 臨 床 表 現(xiàn) l 皮膚: 癤癤、癰癰、真菌感染 l 泌尿系統(tǒng)統(tǒng)：腎腎盂腎腎炎、膀胱炎 l 呼吸道：肺結(jié)結(jié)核 感染性感染性 并發(fā)癥并發(fā)癥 臨 床 表 現(xiàn) 動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈粥脈粥樣樣樣樣硬化硬化(atherosclerosis)(atherosclerosis) 冠心病冠心病 腦腦腦腦血管病血管病 心心腦腦腦腦血管疾病血管疾病為為為為T(mén)2DMT2DM的主要死亡原因的主要死亡原因 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 大血管病變大血管病變 臨 床 表 現(xiàn) 糖尿病腎腎病 糖尿病糖尿病視視視視網(wǎng)膜病網(wǎng)膜病變變變變 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 微血管病變微血管病變 臨 床 表 現(xiàn) 糖尿病腎病（糖尿病腎病（diabetic nephropathy,DN) diabetic nephropathy,DN) T1DMT1DM：主要死亡原因：主要死亡原因 T2DMT2DM：僅僅僅僅次于冠心病和次于冠心病和腦腦腦腦血管意外血管意外 三種主要病理三種主要病理類(lèi)類(lèi)類(lèi)類(lèi)型：型： 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 性性腎腎腎腎小球硬化小球硬化 特異性特異性較較較較高高 彌漫性彌漫性腎腎腎腎小球硬化小球硬化 最常最常見(jiàn)見(jiàn)見(jiàn)見(jiàn)，對(duì)腎對(duì)腎對(duì)腎對(duì)腎 功能影響大功能影響大 滲出性病滲出性病變變變變 特異性低特異性低 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 微血管病變微血管病變 臨 床 表 現(xiàn) 期：腎小球?yàn)V過(guò)率增高，無(wú)組織學(xué)改變 期：腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多，尿白蛋白排泄 率UAER多范圍，或間歇性增高 期：早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期：出現(xiàn)持續(xù)微量 蛋白尿，UAER 20200g/ min，尿白蛋白排泄量30 300mg/ 24h 糖尿病腎腎病的臨臨床分期： 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 微血管病變微血管病變 臨 床 表 現(xiàn) 期：臨床糖尿病腎病期 UAER 200g/min或（24h尿蛋白500mg），GFR逐漸 下降，腎功能逐漸減退。 期：尿毒癥期 血肌酐升高。 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 微血管病變微血管病變 糖尿病腎腎病的臨臨床分期： 臨 床 表 現(xiàn) 糖尿病腎臟病變糖尿病腎臟病變 l l 糖尿病患者中有糖尿病患者中有20-40%20-40%發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)生糖尿病生糖尿病腎腎腎腎病病 l l 糖尿病糖尿病腎腎腎腎病是病是導(dǎo)導(dǎo)導(dǎo)導(dǎo)致致腎腎腎腎功能衰竭的主要原因功能衰竭的主要原因 l l 患者在確患者在確診診診診后每年都后每年都應(yīng)應(yīng)應(yīng)應(yīng)做做腎臟腎臟腎臟腎臟 病病變變變變的的篩檢篩檢篩檢篩檢 尿常尿常規(guī)規(guī)規(guī)規(guī) 血肌血肌酐酐酐酐，計(jì)計(jì)計(jì)計(jì)算算eGFReGFR 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 l l 診診診診斷斷時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)要排除非糖尿病性要排除非糖尿病性腎腎腎腎病病 糖尿病腎臟病變糖尿病腎臟病變 l l 低蛋白低蛋白飲飲飲飲食食 l l 控制血糖控制血糖 優(yōu)優(yōu)優(yōu)優(yōu)先先選擇選擇選擇選擇 從從腎臟腎臟腎臟腎臟 排泄排泄 較較較較少的降糖少的降糖藥藥藥藥 嚴(yán)嚴(yán)嚴(yán)嚴(yán)重重腎腎腎腎功能不全患者功能不全患者 宜宜選選選選用短效胰用短效胰島島島島素素 l l 控制血控制血壓壓壓壓 目目標(biāo)標(biāo)標(biāo)標(biāo)：3 3 mg/dlmg/dl的的腎腎腎腎病患者病患者應(yīng)應(yīng)應(yīng)應(yīng) 用用RASRAS抑制抑制劑劑劑劑 l l 透析治透析治療療療療和移植和移植 GFRGFR降至降至1520 1520 ml/minml/min或血清肌或血清肌酐酐酐酐水水 平超平超過(guò)過(guò)過(guò)過(guò)5mg/dL5mg/dL時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng) 積積積積極準(zhǔn)極準(zhǔn)備備備備透析治透析治療療療療 糖尿病糖尿病視視視視網(wǎng)膜病網(wǎng)膜病變變變變 DMDM患者失明的主要原因患者失明的主要原因 與病程呈正相關(guān)：與病程呈正相關(guān)：1010年病程者年病程者 50%50% 20 20年病程者年病程者 80%80%90%90% 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 微血管病變微血管病變 臨 床 表 現(xiàn) 視視視視網(wǎng)膜病網(wǎng)膜病變變變變的分型的分型 非增殖（背景）性病變 病變病變局限局限在視網(wǎng)膜內(nèi)在視網(wǎng)膜內(nèi) 增殖性病變 病變穿過(guò)視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體病變穿過(guò)視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體 期：期：微血管瘤，小出血點(diǎn)微血管瘤，小出血點(diǎn) 期：期：黃白色硬性滲出，出血黃白色硬性滲出，出血 期：期：白色軟性滲出，出血斑白色軟性滲出，出血斑 期：期：新生血管，玻璃體出血新生血管，玻璃體出血 期：期：纖維增生纖維增生 期：期：視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離 視視視視網(wǎng)膜病網(wǎng)膜病變變變變的分期的分期 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 微血管病變微血管病變 臨 床 表 現(xiàn) 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 l l 成人新成人新發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)失明失明的的最常最常見(jiàn)見(jiàn)見(jiàn)見(jiàn)病因病因 l l 確確診診診診后后應(yīng)應(yīng)應(yīng)應(yīng)盡快盡快進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn)行首次眼底行首次眼底檢查檢查檢查檢查 和全面的和全面的 眼科眼科檢查檢查檢查檢查 l l 隨隨訪頻訪頻訪頻訪頻 率率 無(wú)糖尿病無(wú)糖尿病視視視視網(wǎng)膜病網(wǎng)膜病變變變變患者患者1 12 2年一次年一次 輕輕輕輕度病度病變變變變患者每年患者每年1 1次次 重度病重度病變變變變患者患者3 36 6月月1 1次次 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（最多見(jiàn)）糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（最多見(jiàn)） diabetic peripheral neuropathy，DPN 特點(diǎn)：呈對(duì)對(duì)稱(chēng)性分布，下肢較較上肢嚴(yán)嚴(yán)重，由遠(yuǎn)遠(yuǎn)端向近端 發(fā)發(fā)展，進(jìn)進(jìn)展緩緩慢。 早期：肢端感覺(jué)覺(jué)異常（麻木、灼熱熱、針針刺、蟻蟻行等， 夜間間和寒冷季節(jié)節(jié)加重）可伴痛覺(jué)過(guò)覺(jué)過(guò) 敏，腱反射亢進(jìn)進(jìn) 后期：肢痛，觸覺(jué)覺(jué)和溫度覺(jué)覺(jué)降低，震動(dòng)覺(jué)動(dòng)覺(jué) 減弱，反射 減弱或消失，肌力及肌張張力減弱，嚴(yán)嚴(yán)重者可發(fā)發(fā)生肌 萎縮縮或癱瘓癱瘓 臨 床 表 現(xiàn) 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 l l 缺乏缺乏統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)一的一的診診診診斷斷標(biāo)標(biāo)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)和檢測(cè)檢測(cè)檢測(cè)檢測(cè) 方法，其患病方法，其患病 率在率在10%96%10%96% l l 至少每年至少每年篩查篩查篩查篩查 一次糖尿病周一次糖尿病周?chē)鷩鷩鷩裆窠?jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng)病病變變變變 l l 對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)于糖尿病程于糖尿病程較長(zhǎng)較長(zhǎng)較長(zhǎng)較長(zhǎng) ，或合并有眼底病，或合并有眼底病變變變變、 腎腎腎腎病等微血管并病等微血管并發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)癥的患者，癥的患者，應(yīng)該應(yīng)該應(yīng)該應(yīng)該 每隔每隔3636 個(gè)月個(gè)月進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn)行復(fù)行復(fù)查查查查 遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層分層 確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常 臨床診斷 有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)癥狀但有2項(xiàng)以 上（含2項(xiàng)）體征為陽(yáng)性 疑似有DSPN的癥狀但無(wú)體征或無(wú)癥狀但有1項(xiàng)體征陽(yáng)性 亞臨床無(wú)癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常 治療治療 l l 對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)因治因治療療療療 血糖控制血糖控制 神神經(jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng)修復(fù)修復(fù)：甲甲鈷鈷鈷鈷胺、生胺、生長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)因子因子等等 抗氧化抗氧化應(yīng)應(yīng)應(yīng)應(yīng)激激：硫辛酸等硫辛酸等 改善微循改善微循環(huán)環(huán)環(huán)環(huán) 改善代改善代謝謝謝謝紊亂紊亂：醛醛醛醛糖糖還還還還原原酶酶抑制抑制劑劑劑劑依帕司他等依帕司他等 l l 對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)癥治癥治療療療療：緩緩緩緩解疼痛癥狀解疼痛癥狀 自主神經(jīng)病變(較常見(jiàn)） l可累及多個(gè)系統(tǒng)統(tǒng)。 l主要表現(xiàn)現(xiàn)： 瞳孔改變變：不規(guī)則縮規(guī)則縮 小，光反射消失 排汗異常：多汗，少汗 胃腸腸道：胃排空延遲遲（胃輕癱輕癱 ），嘔吐，腹瀉，便秘 心血管：直立性低血壓壓，心動(dòng)過(guò)動(dòng)過(guò) 速 泌尿生殖系統(tǒng)統(tǒng)：尿潴留，尿失禁，陽(yáng)痿 中樞神經(jīng)病變 ：以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)。 臨 床 表 現(xiàn) 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 糖尿病足糖尿病足 l糖尿病足(Diabetic foot ,DF) l部位：踝及踝關(guān)節(jié)以下 l常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎 臨 床 表 現(xiàn) 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 糖尿病足糖尿病足 末梢神 經(jīng)病變 下肢動(dòng) 脈供血 不足 細(xì)菌感 染等 足部疼痛 皮膚潰瘍 肢端壞疽等 臨 床 表 現(xiàn) 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 糖尿病足糖尿病足 臨 床 表 現(xiàn) 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 糖尿病足糖尿病足 臨 床 表 現(xiàn) 糖尿病足病糖尿病足病 l l 糖尿病患者下肢截肢的相糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)危危險(xiǎn)險(xiǎn)險(xiǎn)險(xiǎn)性是非糖尿病患者性是非糖尿病患者 的的4040倍倍 l l 基本基本發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)病因素是神病因素是神經(jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng)病病變變變變、血管病、血管病變變變變和感染和感染 l l 篩查篩查篩查篩查 感感覺(jué)覺(jué)覺(jué)覺(jué)缺失缺失檢查檢查檢查檢查 ：10 g10 g的尼的尼龍絲檢查龍絲檢查龍絲檢查龍絲檢查 、128 Hz128 Hz的的 音叉音叉檢查檢查檢查檢查 震震動(dòng)覺(jué)動(dòng)覺(jué)動(dòng)覺(jué)動(dòng)覺(jué) 、涼、涼熱熱熱熱感感覺(jué)檢查覺(jué)檢查覺(jué)檢查覺(jué)檢查 下肢下肢動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈病脈病變變變變的的檢查檢查檢查檢查 ：觸觸診診診診足背足背動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈和脈和脛脛脛脛后后動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng) 脈的搏脈的搏動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)，超聲超聲檢查檢查檢查檢查 踝踝動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈與肱脈與肱動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈的比脈的比值值值值 l l 糖尿病足病治糖尿病足病治療療療療困困難難難難，但，但預(yù)預(yù)預(yù)預(yù)防防則則則則比比較較較較有效有效 糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué) 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) ,2002,24:447-451. 中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn) l l 20102010年年3939家醫(yī)院共有家醫(yī)院共有16841684例患者截肢例患者截肢 l l 糖尿病足截肢者糖尿病足截肢者475475例例(28.2(28.2), ),占非占非創(chuàng)傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷 性性 截肢的截肢的39.539.5(475/1204)(475/1204) l l 475475例糖尿病截肢患者男性例糖尿病截肢患者男性65.965.9, ,平均年平均年齡齡齡齡 6666歲歲歲歲, ,平均糖尿病病程平均糖尿病病程130130個(gè)月個(gè)月 l l 糖尿病截肢患者合并神糖尿病截肢患者合并神經(jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng)病病變變變變者者為為為為50.150.1、 下肢下肢動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈病脈病變變變變74.874.8、腎腎腎腎病病28.428.4、視視視視網(wǎng)膜網(wǎng)膜 病病變變變變25.925.9 王愛(ài)紅，許樟榮，紀(jì)立農(nóng). 中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析 中華醫(yī)學(xué)雜 志 2012；92（4）：224-227. l l 白內(nèi)障白內(nèi)障 l l 視視視視網(wǎng)膜黃斑病網(wǎng)膜黃斑病 l l 青光眼青光眼 l l 屈光改屈光改變變變變（近（近視視視視或或遠(yuǎn)視遠(yuǎn)視遠(yuǎn)視遠(yuǎn)視 ） l l 虹膜睫狀體病虹膜睫狀體病變變變變 l l 皮膚病皮膚病變變變變（脂肪瘤）（脂肪瘤） 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 其他病變其他病變 臨 床 表 現(xiàn) 尿糖尿糖測(cè)測(cè)測(cè)測(cè)定定 l l 間間間間接反映血糖水平接反映血糖水平 l l 只是提示只是提示血糖血糖10mmol/L10mmol/L，超超過(guò)腎過(guò)腎過(guò)腎過(guò)腎 糖糖閾閾閾閾 l l 尿糖陰性不能排除糖尿病可能尿糖陰性不能排除糖尿病可能 尿糖測(cè)定尿糖測(cè)定 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 血糖測(cè)定血糖測(cè)定 既是既是診診診診斷糖尿病的主要依據(jù)斷糖尿病的主要依據(jù) 又是判斷病情和控制的主要指又是判斷病情和控制的主要指標(biāo)標(biāo)標(biāo)標(biāo) l l 測(cè)測(cè)測(cè)測(cè)定方法：定方法：葡萄糖氧化葡萄糖氧化酶酶法法 l l 標(biāo)標(biāo)標(biāo)標(biāo) 本：本： 靜脈血靜脈血漿漿漿漿或血清，外周毛或血清，外周毛細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)血管全血血管全血 通常，血通常，血漿漿漿漿和血清和血清測(cè)測(cè)測(cè)測(cè)定定值較值較值較值較 全血全血測(cè)測(cè)測(cè)測(cè)定定值值值值高高101015%15%左右左右 l l 正?？崭寡牵赫？崭寡牵?.9 3.9 6.0mmol/L6.0mmol/L 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 是是診診診診斷糖尿病的確斷糖尿病的確診試驗(yàn)診試驗(yàn)診試驗(yàn)診試驗(yàn) ，廣泛，廣泛應(yīng)應(yīng)應(yīng)應(yīng)用于用于臨臨臨臨床床實(shí)實(shí)實(shí)實(shí)踐中踐中 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備備備：試驗(yàn)試驗(yàn)試驗(yàn)試驗(yàn) 前前 3 3 天每日天每日進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn)食碳水化合物食碳水化合物 200 g200 g 禁食禁食8-10 8-10 小小時(shí)時(shí)時(shí)時(shí) 無(wú)水葡萄糖：無(wú)水葡萄糖：成人成人 75 g 75 g ，兒童，兒童 1. 75 g / Kg1. 75 g / Kg 方方 法：法：將將75 g 75 g 葡萄糖溶于葡萄糖溶于250250300ml300ml中，中，5 5分分鐘鐘鐘鐘內(nèi)內(nèi)飲飲飲飲完，完， 分分別別別別于服糖前和服第一口糖后于服糖前和服第一口糖后3030、6060、120120、180180分分鐘鐘鐘鐘 在前臂采血在前臂采血測(cè)測(cè)測(cè)測(cè)血糖血糖 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTTOGTT） 糖耐量試驗(yàn)糖耐量試驗(yàn) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 OGTTOGTT的適的適應(yīng)應(yīng)應(yīng)應(yīng)癥：癥： 無(wú)糖尿病癥狀，隨機(jī)或空腹血糖異常者；無(wú)糖尿病癥狀，隨機(jī)或空腹血糖異常者； 無(wú)糖尿病癥狀，有一無(wú)糖尿病癥狀，有一過(guò)過(guò)過(guò)過(guò)性或持性或持續(xù)續(xù)續(xù)續(xù)性糖尿；性糖尿； 無(wú)糖尿病癥狀，但有明無(wú)糖尿病癥狀，但有明顯顯顯顯糖尿病家族史；糖尿病家族史； 有糖尿病癥狀，但隨機(jī)或空腹血糖不有糖尿病癥狀，但隨機(jī)或空腹血糖不夠診夠診夠診夠診 斷斷標(biāo)標(biāo)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) ； 妊娠期、甲狀腺功能亢妊娠期、甲狀腺功能亢進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn)、肝病、感染，出、肝病、感染，出現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)糖糖 尿者；尿者； 分娩巨大胎兒的分娩巨大胎兒的婦婦婦婦女或有巨大胎兒史的個(gè)體；女或有巨大胎兒史的個(gè)體； 不明原因的不明原因的腎腎腎腎病或病或視視視視網(wǎng)膜病。網(wǎng)膜病。 糖耐量試驗(yàn)糖耐量試驗(yàn) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)于血糖偏高易于血糖偏高易發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)生生酮酮酮酮癥癥 或者無(wú)法耐受葡萄糖的患者行或者無(wú)法耐受葡萄糖的患者行饅頭饅頭饅頭饅頭 餐餐試驗(yàn)試驗(yàn)試驗(yàn)試驗(yàn) 1515分分鐘鐘鐘鐘內(nèi)完成內(nèi)完成進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn)食食100g100g面粉制作的面粉制作的饅頭饅頭饅頭饅頭 方方 法：法：分分別別別別于服于服饅頭饅頭饅頭饅頭 前和服第一口前和服第一口饅頭饅頭饅頭饅頭 后后3030、6060、120120、180180分分鐘鐘鐘鐘 在前臂采血在前臂采血測(cè)測(cè)測(cè)測(cè)血糖血糖 饅頭餐糖耐量試驗(yàn)饅頭餐糖耐量試驗(yàn) 糖耐量試驗(yàn)糖耐量試驗(yàn) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量試驗(yàn)試驗(yàn)試驗(yàn)試驗(yàn) 相相較饅頭較饅頭較饅頭較饅頭 餐更準(zhǔn)切些餐更準(zhǔn)切些 饅頭饅頭饅頭饅頭 餐所用的餐所用的饅頭饅頭饅頭饅頭 不能做到像糖粉那不能做到像糖粉那樣樣樣樣定量準(zhǔn)確，定量準(zhǔn)確， 饅頭饅頭饅頭饅頭 餐需要通餐需要通過(guò)過(guò)過(guò)過(guò)咀嚼，吞咽，胃咀嚼，吞咽，胃腸腸腸腸道消化吸收道消化吸收過(guò)過(guò)過(guò)過(guò)程，與程，與 喝糖水相比，葡萄糖喝糖水相比，葡萄糖進(jìn)進(jìn)進(jìn)進(jìn)入血液中的速度入血液中的速度較較較較慢，慢， 血糖上升的速度及峰血糖上升的速度及峰值值值值也會(huì)有差異也會(huì)有差異 糖耐量試驗(yàn)糖耐量試驗(yàn) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 糖化血糖化血紅紅紅紅蛋白（蛋白（GHbAGHbA 1 1 ） 由葡萄糖與血由葡萄糖與血紅紅紅紅蛋白通蛋白通過(guò)過(guò)過(guò)過(guò)非非酶酶化化結(jié)結(jié)結(jié)結(jié)合而形成合而形成 與血糖與血糖濃濃濃濃度呈正比，可度呈正比，可穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)定反映抽血前定反映抽血前 2 23 3 月平均血糖水平。月平均血糖水平。 糖化血糖化血漿漿漿漿白蛋白白蛋白 由葡萄糖與血由葡萄糖與血漿漿漿漿白蛋白通白蛋白通過(guò)過(guò)過(guò)過(guò)非非酶酶化化結(jié)結(jié)結(jié)結(jié)合而形成果糖胺合而形成果糖胺（FAFA） 與血糖與血糖濃濃濃濃度呈正比，可度呈正比，可穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)定反映抽血前定反映抽血前 2 23 3 周的平均血糖周的平均血糖 水平。水平。 HbAHbA 1 1 及 及FAFA測(cè)定測(cè)定 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 血血漿漿漿漿胰胰島島島島素素測(cè)測(cè)測(cè)測(cè)定定 血血漿漿漿漿 C C 肽測(cè)肽測(cè)肽測(cè)肽測(cè) 定定 測(cè)測(cè)測(cè)測(cè)定血定血漿漿漿漿中具有免疫活性的胰中具有免疫活性的胰島島島島素水平素水平 l l 反映胰反映胰島島島島 細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞功能胞功能 l l 受外源性胰受外源性胰島島島島素的影響素的影響 l l 30-60 30-60分分鐘鐘鐘鐘達(dá)高峰，峰達(dá)高峰，峰值為值為值為值為 基基礎(chǔ)值礎(chǔ)值礎(chǔ)值礎(chǔ)值 5-105-10倍倍 l l 可可較較較較準(zhǔn)確反映胰準(zhǔn)確反映胰島島島島 細(xì)細(xì)細(xì)細(xì)胞的功能胞的功能 l l 不受外源性胰不受外源性胰島島島島素的影響素的影響 l l 30-60 30-60分分鐘鐘鐘鐘達(dá)高峰，峰達(dá)高峰，峰值為值為值為值為 基基礎(chǔ)值礎(chǔ)值礎(chǔ)值礎(chǔ)值 5-65-6倍倍 血漿胰島素、血漿胰島素、 C C 肽測(cè)定肽測(cè)定 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 抗體測(cè)定抗體測(cè)定 胰胰島細(xì)島細(xì)島細(xì)島細(xì) 胞抗體胞抗體ICAICA 胰胰島島島島素抗體素抗體IAAIAA 谷氨酸脫谷氨酸脫羧羧羧羧酶酶抗體抗體GADAGADA 蛋白蛋白質(zhì)質(zhì)質(zhì)質(zhì)酪氨酸磷酸酪氨酸磷酸酶酶樣樣樣樣蛋白抗體蛋白抗體IA-2AIA-2A 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 糖代謝分類(lèi)及標(biāo)準(zhǔn)糖代謝分類(lèi)及標(biāo)準(zhǔn) lIFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation ,IGR) WHO 1999 FBG2hPBG 正常血糖（NGR）7% 胰島素起始治療方案 基礎(chǔ)胰島素睡前注 射 （中效人胰島素/ 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物 ） 預(yù)混胰島素每日1- 2次注射（預(yù)混人 胰島素/預(yù)混胰島 素類(lèi)似物） 胰島素強(qiáng)化治療方案 基礎(chǔ)+餐時(shí) 胰島素每日 1-3次注射 預(yù)混胰島素 類(lèi)似物 每日3次注射 持續(xù)皮下胰 島素輸注（ CSII） 或 或或 胰島素治療路徑 HbA1c9% 或 FPG11.1mmol/L 短期胰島素強(qiáng)化治療方案 基礎(chǔ)+餐時(shí) 胰島素 每日1-3次注 射 持續(xù)皮下胰 島素輸注（ CSII） 預(yù)混胰島素 每日2-3次注 射 或或 新診斷2型糖尿病短期 胰島素強(qiáng)化治療 11 目標(biāo)值 血糖（mmol/L）* 空 腹4.47.0 非空腹1.0 女 性1.3 TC4.5 TG（mmol/l）1.5 LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8 體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 2.5（22mg/g） 3.5（31mg/g） 20g/min（30mg/d） 主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150 中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo) 圍手術(shù)期糖尿病管理圍手術(shù)期糖尿病管理 術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估 擇期手術(shù) 全面評(píng)估 術(shù)前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L 對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí) 調(diào)整為胰島素治療 口服降糖藥治療的患者 小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥 大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素 急診手術(shù) 評(píng)估及糾正血糖水平，有無(wú)酸堿、水、電解質(zhì) 平衡紊亂 術(shù)中處理 小手術(shù) 對(duì)于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即 可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需 要使用胰島素 大中型手術(shù) 術(shù)中靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 術(shù)中血糖控制的目標(biāo)：5.011.0 mmol/L 術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100125 ml/h 根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例 術(shù)后處理術(shù)后處理