心血管介入治療護(hù)理[共81頁]

常見介入治療護(hù)理 起搏器植入 冠狀動脈造影 射頻消融 人工心臟起搏：是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動。分類 臨時起搏器 埋藏式起搏 單腔：AAI，VVI 雙腔：DDD 特殊 ICD（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）CRT（心臟再同步化治療），CRT-D 起搏器其實(shí)由兩部分組成：脈沖發(fā)生器：一個內(nèi)含電路和長效電池，體積較小的鈦殼；導(dǎo)線：一段絕緣電線l 大?。喝缒惺绞直韑 重量：20-80克l 外殼：鈦金屬l 控制：程控儀遙控 非生理性起搏器 單腔VVI起搏 生理性起搏器 心房起搏 DDD起搏 頻率適應(yīng)性起搏器 一根導(dǎo)線安置在心房 一根導(dǎo)線安置在心室 I起搏的心腔起搏的心腔II感知心腔感知心腔III 對感知對感知 的反應(yīng)的反應(yīng)IV 程控功能程控功能 頻率適應(yīng)頻率適應(yīng)V抗快速心率抗快速心率失常功能失常功能V:心室心室V:心室心室T:觸發(fā)觸發(fā)P:頻率和頻率和/或或 輸出程控輸出程控P:起搏起搏A:心房心房A:心房心房I:抑制抑制M:頻率、輸出、頻率、輸出、靈敏度、方式靈敏度、方式 等多項(xiàng)程控等多項(xiàng)程控S:電擊電擊（轉(zhuǎn)復(fù)（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）除顫）D:雙腔雙腔(A+V)D:雙腔雙腔(A+V)D:雙重雙重(T+I)C:通訊遙測通訊遙測D:雙雙(P+S)O:無無O:無無O:無無R:頻率調(diào)整頻率調(diào)整O:無無S:單腔單腔 (A 或或 V)S:單腔單腔 (A 或或 V)O:無無鎖骨下動脈鎖骨下靜脈頭靜脈主動脈肺動脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈下腔靜脈膈肌肺1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、二度型房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯、伴有心動過緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者。2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征心室率極慢引起心力衰竭、黑矇、暈厥或心絞痛，伴有心動過緩-心動過速綜合征者。3）反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和/或心室停搏。4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應(yīng)用抗心動過速起搏器或自動復(fù)律除顫器。1）可逆病因?qū)е碌挠醒鲃恿W(xué)障礙的心動過緩，如急性心肌梗死、急性心肌炎、電解質(zhì)紊亂、藥物過量等。2）外科手術(shù)前后的“保護(hù)性”應(yīng)用（防止發(fā)生心動過緩）。3）心臟病的診斷包括快速起搏負(fù)荷試驗(yàn)，協(xié)助進(jìn)行心臟電生理檢查。病人仰臥在造影臺上，常規(guī)皮膚消毒后，穿刺針從鎖骨下靜脈區(qū)（鎖骨中點(diǎn)下方緊貼鎖骨刺入）插入靜脈，然后經(jīng)針頭送入導(dǎo)引鋼絲，退出針頭。將一個帶有塑料鞘的擴(kuò)張管套上鋼絲插入，退出擴(kuò)張管。鞘留在靜脈內(nèi)。送入心室電極、心房電極，然后將鞘退出。起搏滿意后固定電極導(dǎo)線，固定起搏器，縫合傷口。是將導(dǎo)管經(jīng)主動脈依次選擇性地送入左、右冠狀動脈開口處，并注射造影劑，從而顯示冠狀動脈的走行和病變的一種心血管造影方法。是目前診斷冠心病最為可靠的方法?？啥ㄐ耘袛嘤袩o心室壁運(yùn)動異常，有無心室壁瘤形成，還可借左室造影計(jì)算左室收縮末期容量、左室舒張末期容量、每搏輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、心排血量和心排指數(shù)等，還可對室壁運(yùn)動進(jìn)行定量分析 冠心病介入治療冠心病介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是指對冠心病患者的狹是指對冠心病患者的狹窄冠狀動脈實(shí)施的經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)球囊成窄冠狀動脈實(shí)施的經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱形術(shù)、支架置入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱 PCI術(shù)包括兩大步驟：術(shù)包括兩大步驟：1.診斷性的冠狀動脈造影術(shù)診斷性的冠狀動脈造影術(shù) 2.冠脈內(nèi)治療術(shù)冠脈內(nèi)治療術(shù) PCI術(shù)發(fā)展經(jīng)歷三個階段：術(shù)發(fā)展經(jīng)歷三個階段：1.單純的球囊擴(kuò)張術(shù)單純的球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA)，1977.9 2.裸金屬支架裸金屬支架(BMS)置入術(shù)置入術(shù),1988 3.藥物洗脫支架藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)置入術(shù),2000冠脈冠脈介入介入治療治療PTCA冠脈冠脈內(nèi)支架內(nèi)支架植入植入旋切術(shù)旋切術(shù)定向定向切除術(shù)切除術(shù)抽吸術(shù)抽吸術(shù)激光激光血管血管成形術(shù)成形術(shù)1.急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、NSTEMI和和STEMI 2.缺血性心肌病，經(jīng)系列檢查提示梗死區(qū)缺血性心肌病，經(jīng)系列檢查提示梗死區(qū)有存活心肌有存活心肌 3.穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)正規(guī)抗缺血治療，心肌穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)正規(guī)抗缺血治療，心肌缺血發(fā)作頻繁，或轉(zhuǎn)成不穩(wěn)定狀態(tài)缺血發(fā)作頻繁，或轉(zhuǎn)成不穩(wěn)定狀態(tài) CAG 冠狀動脈造影檢查術(shù) PTCA 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) Stent 冠狀動脈腔內(nèi)支架植入術(shù) PCI 冠狀動脈介入治療術(shù) LV 左心室造影 患者平臥導(dǎo)管床患者平臥導(dǎo)管床 選擇穿刺部位選擇穿刺部位-橈動脈、股動脈橈動脈、股動脈 常規(guī)消毒常規(guī)消毒 成功穿刺血管成功穿刺血管 0.035導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入造影導(dǎo)管分導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入造影導(dǎo)管分別至左右冠狀動脈開口，選擇不同的體位別至左右冠狀動脈開口，選擇不同的體位分別行選擇性的冠狀動脈造影術(shù)分別行選擇性的冠狀動脈造影術(shù) 0.035導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入導(dǎo)引導(dǎo)管至導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入導(dǎo)引導(dǎo)管至預(yù)行介入治療冠狀動脈開口，沿導(dǎo)引導(dǎo)管預(yù)行介入治療冠狀動脈開口，沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入送入0.014PTCA導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲使其通過導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲使其通過病變至血管的遠(yuǎn)段，沿導(dǎo)絲送球囊擴(kuò)張病病變至血管的遠(yuǎn)段，沿導(dǎo)絲送球囊擴(kuò)張病變，而后置入與病變相匹配的支架。變，而后置入與病變相匹配的支架。是利用心臟電刺激技術(shù)和記錄心內(nèi)電圖明確心律失常的心病機(jī)制及其嚴(yán)重程度和實(shí)施射頻消融手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行的詳細(xì)檢查。u緩慢性心律失常u快速性心律失常u指導(dǎo)藥物治療u指導(dǎo)非藥物治療:RFCA ICD PMCSCSHisRVAHRAu 冠狀靜脈竇電極（右頸內(nèi)，鎖骨下靜脈）-左心激動順序左心激動順序u 希氏束電極（股靜脈）-間隔部激動順序間隔部激動順序u Halo或高右房電極（股靜脈）-右心激動順序右心激動順序u 心房或心室起搏電極（股靜脈）-模擬激動順序模擬激動順序 導(dǎo)管消融能源分類導(dǎo)管消融能源分類u直流電消融直流電消融-過去首選過去首選u化學(xué)消融化學(xué)消融-現(xiàn)在僅用于現(xiàn)在僅用于HCMu射頻消融射頻消融-目前首選目前首選u微波消融微波消融u激光消融激光消融 u冷凝消融冷凝消融u超聲消融超聲消融試驗(yàn)階段試驗(yàn)階段適應(yīng)癥適應(yīng)癥室上速室上速（AVNRT、AVRT）房速（房速（AT）房撲（房撲（AF）房顫（房顫（Af）左室特發(fā)性室速（左室特發(fā)性室速（ILVT）器質(zhì)性心臟病的室速器質(zhì)性心臟病的室速不適當(dāng)竇速不適當(dāng)竇速 u原理：原理：射頻射頻(RF)是一種在消融導(dǎo)管頂端和皮膚電極是一種在消融導(dǎo)管頂端和皮膚電極之間產(chǎn)生的電能（頻率之間產(chǎn)生的電能（頻率100-2000kHz），根據(jù)輸出功），根據(jù)輸出功率和波形的不同，可以手術(shù)切割、止血、干燥組織率和波形的不同，可以手術(shù)切割、止血、干燥組織u治療心律失常治療心律失常 射頻電流（低頻率）經(jīng)過心肌表面因阻抗而產(chǎn)熱能，射頻電流（低頻率）經(jīng)過心肌表面因阻抗而產(chǎn)熱能，超過超過50（理想（理想60-70），會導(dǎo)致熱損傷（脫水、），會導(dǎo)致熱損傷（脫水、凝固性壞死），凝固性壞死），60秒鐘就產(chǎn)生永久性壞死秒鐘就產(chǎn)生永久性壞死,以破壞心動以破壞心動過速病灶及折返途徑，達(dá)到根治或控制心律失常發(fā)作過速病灶及折返途徑，達(dá)到根治或控制心律失常發(fā)作u消融導(dǎo)管：消融導(dǎo)管：普通消融導(dǎo)管普通消融導(dǎo)管冷鹽水灌注消融導(dǎo)管冷鹽水灌注消融導(dǎo)管介入評估單查詢常規(guī)檢查用物準(zhǔn)備：尿壺或便盆、吸管 等皮試、備皮、常規(guī)用藥解釋、指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)囑 起搏器 冠脈造影 射頻消融禁食一般：無須禁食 無須禁食 一般：無須禁食 ICD、CRTD需禁食6-8小時（注）房顫：8h藥物?？鼓幬镂撮L期服用抗凝藥物者予大劑量沖擊療法一般射頻術(shù)前暫?？剐穆墒СＫ庩嚢l(fā)房顫術(shù)前4天開始皮下注射低分子肝素Bid，術(shù)前12 小時停用。持續(xù)性或慢性房顫患者，院外服用華發(fā)令入院后繼續(xù)服用至術(shù)前4天停用，改用低分子肝素同上。備皮雙側(cè)鎖骨上下及腋窩 雙側(cè)腹股溝、會陰部 觀察足背動脈（手）雙側(cè)腹股溝、會陰部 雙側(cè)鎖骨上下及腋窩 不需要禁食者：不可過飽，禁飲牛奶等脹氣的食物，術(shù)日晨盡量能排便一次 心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo) 心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測 保證靜脈輸液通暢保證靜脈輸液通暢 備好急救藥品：硝酸甘油、多巴胺、阿托備好急救藥品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、腎上腺素、激素品、腎上腺素、激素 除顫器完好備用除顫器完好備用 供氧系統(tǒng)供氧系統(tǒng) 及時更換造影劑及時更換造影劑排空膀胱確認(rèn)無活動假牙無金屬飾物通知醫(yī)生開術(shù)后醫(yī)囑準(zhǔn)備下一個手術(shù)病人確認(rèn)皮試結(jié)果淺靜脈留置針術(shù)前抗生素（糖尿病人BS一次）再次確認(rèn)介入評估單是否完善確認(rèn)皮試及術(shù)前用藥有無簽字?jǐn)y病歷護(hù)送病人至導(dǎo)管室，與導(dǎo)管室護(hù)士交接班護(hù)送病人返回病房安置病人臥位測血壓，肢體制動與責(zé)任護(hù)士交接術(shù)日晨測生命體征更換手術(shù)衣褲可服早餐藥 介入 起搏器 冠脈造影 射頻消融起搏器種類切口情況起搏頻率如更換是否更換導(dǎo)線造影結(jié)果（是否行PTCA Stent 術(shù)，支架個數(shù)及位置）造影劑使用量穿刺處情況術(shù)中情況尿量、輸液量病人情況電生理是否誘發(fā)成功，種類消融是否成功穿刺處情況安置臥位，指導(dǎo)肢體制動沙袋壓迫6h測血壓心電圖心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑用藥觀察切口及全身情況術(shù)后一天換藥一周內(nèi)安排胸片7d拆線，聯(lián)系DCG根據(jù)起搏器類型指導(dǎo)臥床時間，VVI,單腔ICD 6h；DDD,AAI,CRT,雙腔ICD 24h，更換起搏器不換電極或更換的是心室電極6h，心房電極24h 安置臥位觀察傷口肢體制動做心電圖指導(dǎo)宣教觀察傷口予松寬膠布一圈傷口護(hù)理肢體制動3d4hstent根據(jù)醫(yī)囑皮下注射低分子肝素記尿量 CAG PCI肢體制動做心電圖指導(dǎo)宣教取沙袋取寬膠布臥床12h安置臥位觀察傷口足背動脈術(shù)后即可拔除鞘管沙袋壓迫4h左右可拔鞘沙袋壓迫取沙袋取寬膠布制動12h臥床24h6h6h2h2h12h或根據(jù)醫(yī)囑皮下注射低分子肝素記尿量根據(jù)醫(yī)囑用藥補(bǔ)液、消炎第2日晨傷口護(hù)理（注）活動指導(dǎo)安置臥位，指導(dǎo)肢體制動沙袋壓迫6h測血壓第2日晨傷口護(hù)理遵醫(yī)囑用藥觀察切口及全身情況心電圖心電監(jiān)護(hù)2h制動12h6h取寬膠布取沙袋活動指導(dǎo) 監(jiān)測意識、心律、心率、血壓 心超檢查：有無心包積液 抗凝治療：術(shù)后3天皮下注射低分子肝素，3天后服用華法令，抗凝治療1個月，定期復(fù)查INR（每周），維持INR在2.03.0，注意有無出血傾向、皮膚淤斑、鼻衄及牙齦出血等情況 術(shù)后冷流質(zhì)飲食1天，2周內(nèi)進(jìn)溫涼軟食，避免進(jìn)食過熱、過硬的食物，以免損傷食管。（食管和左心房緊貼著以免造成食管左房漏)戒煙、酒、咖啡?；顒?飲食：臥床期間禁食油膩、辛辣等難消化食物，避免產(chǎn)酸產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆制品、甜飲料等，預(yù)防低血壓，手術(shù)后即可進(jìn)食、飲水，絕對不可因怕在床上大小便而不飲水、不進(jìn)食。用藥 起搏 支架：拜阿司匹0.3（13月）后0.1終身服用；波利維75mg至少1年；他汀類（肝功能）終身服用 射頻：拜阿司匹13月（1）腹脹。大部分病人術(shù)后都會出現(xiàn)。原因有臥床引起胃腸蠕動減慢，進(jìn)食不易消化食物，手術(shù)消毒時受涼等，應(yīng)給予腹部保暖、腹部熱敷及腹部按摩，嚴(yán)重腹脹時，可用藥物或肛管排氣緩解癥狀。（2）腰痛。醫(yī)院的病床較硬或床墊過軟，臥床時間較長會出現(xiàn)腰痛，此外，年齡 較大的病人，多數(shù)合并骨質(zhì)增生和腰椎病變?？啥〞r做腰部按摩可以緩解腰痛癥，必要時使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。（3）失眠。介入術(shù)后失眠原因有精神緊張、長時間臥床身體不舒服、探視人員多等?？梢酝ㄟ^自我精神調(diào)整、減少探視、保持環(huán)境安靜解決，必要時可以使用鎮(zhèn)靜劑。（4）排尿困難。原因有術(shù)前未能很好的訓(xùn)練床上使用便器，以及術(shù)后要求絕對臥床引起。可采用誘導(dǎo)排尿的方法，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。按醫(yī)囑補(bǔ)液，常規(guī)先輸林格液，根據(jù)心功能情況調(diào)節(jié)輸液速度，以促進(jìn)造影劑排泄。如有維持泵針，注意安排維持大量。除輸液外鼓勵患者盡量飲水，以促進(jìn)造影劑排泄，但不可勉強(qiáng)。床邊監(jiān)護(hù)，觀察面色、心電監(jiān)護(hù)、血壓等情況。需要時局部用利多卡因麻醉，減輕疼痛刺激。相關(guān)因素：與疼痛、緊張、脫水等因素有關(guān)。表現(xiàn)為不同程度的胸悶、頭暈、惡心、便意、面色蒼白、出冷汗、血壓心率下降等。出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射時，給予阿托品針0.51mg靜脈注射、快速補(bǔ)液、暫停硝酸酯類藥物、心理安慰等措施。1）電極移位，起搏失效 2）局部切口感染 3)囊袋出血 4)電極斷裂 5)胸壁、膈肌或腹壁肌肉跳動 6)起搏器綜合征 7)血栓栓塞 多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi),與過早下床、上肢活動等有關(guān),應(yīng)讓患者平臥位休息。并囑患者術(shù)后早期頭、頸及手術(shù)側(cè)肢體要少活動，避免右側(cè)臥位，防止?fàn)坷鸩姌O。1 個月內(nèi)上肢不要過度外展或上舉,注意保持大便通暢,避免排便用力引起電極脫位。此外,放便器和更換床單時均應(yīng)注意患者體位,動作輕柔,以防發(fā)生電極脫位。術(shù)后加強(qiáng)對心律及心率的觀察。多發(fā)生在術(shù)后24天。應(yīng)采取的措施是:術(shù)前認(rèn)真?zhèn)淦?嚴(yán)格導(dǎo)管室空氣消毒及皮膚消毒;術(shù)中嚴(yán)格無菌操作;術(shù)后保持局部皮膚清潔干燥,注意觀察切口及時換藥;術(shù)后3 天內(nèi)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓,常規(guī)使用抗生素3天。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高、切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，應(yīng)及時處理，定時換藥，密切觀察。護(hù)理措施:配合醫(yī)生完善各項(xiàng)輔助檢查,特別是術(shù)前出、凝血時間的檢查。提醒醫(yī)生術(shù)前停用抗凝劑。術(shù)后皮囊部位予0.5kg 砂袋壓迫46 小時,用砂袋壓迫時要注意確保砂袋準(zhǔn)確置于切口下方囊袋上,而不是在皮膚切口縫合處,以便于囊袋內(nèi)有積血時及時從切口處滲出。注意壓力應(yīng)均勻,放置要穩(wěn)固,防止滑脫。適當(dāng)延長砂袋壓迫時間。嚴(yán)格交接班。當(dāng)導(dǎo)線折斷，而有時斷離有時接觸時，可出現(xiàn)間歇性起搏，當(dāng)電極完全斷裂時，起搏完全失效。因此安裝起搏器的病人勿進(jìn)行劇烈的活動，特別是上臂過度運(yùn)動。指導(dǎo)患者每年拍胸片一次，檢查電極有無折斷。如出現(xiàn)胸悶、眩暈、一過性視力模糊，應(yīng)及時就醫(yī)。常因心室擴(kuò)大，室壁肌較薄，電極插入過深，電極靠近膈神經(jīng)所致。局部肌肉跳動是因?yàn)槠鸩魍鈿さ臒o關(guān)電極刺激胸大肌所致。可通過起搏程控降低輸出電壓后癥狀消失，或重新改變電極位置而緩解癥狀。安置起搏器后，雖然起搏功能正常，但病人仍出現(xiàn)心悸、頭脹、頭暈、易疲勞、活動耐力下降，為起搏器綜合癥。通過調(diào)整起搏器工作狀態(tài)、藥物對癥治療，使癥狀緩解 通常發(fā)生在術(shù)后3天2周左右，患者出現(xiàn)同側(cè)上肢腫脹明顯、伴疼痛。處理上宜抬高患肢15-30，促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓。密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、水腫程度，禁止熱敷、針灸、按摩，盡量減少病人搬動。予富營養(yǎng)、易消化、富維生素及纖維素食物，多飲水，預(yù)防便秘。遵醫(yī)囑予抗凝治療。1）死亡。2）急性心肌梗死。3)腦血管并發(fā)癥。4)心律失常。5)穿刺部位血管并發(fā)癥。6)血管迷走反射。7)其他并發(fā)癥。死亡是冠脈介入治療最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡是冠脈介入治療最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約發(fā)生率約0.03%-0.08%。幾十年來，由于。幾十年來，由于在導(dǎo)管設(shè)計(jì)在導(dǎo)管設(shè)計(jì)(如軟頭導(dǎo)管損傷小如軟頭導(dǎo)管損傷小)、影像質(zhì)、影像質(zhì)量和造影劑上的改進(jìn)以及操作技術(shù)的成熟，量和造影劑上的改進(jìn)以及操作技術(shù)的成熟，死亡率不斷降低，從死亡率不斷降低，從60年代時的年代時的0.1%，降，降至至90年代的年代的0.08%死亡相關(guān)危險因素死亡相關(guān)危險因素 1.60歲老年人歲老年人 2.心功能不全：心功能心功能不全：心功能、級、級、LVEF30%3.左主干病變，死亡率危險最大，主要左主干病變，死亡率危險最大，主要是造影導(dǎo)管直接損傷的結(jié)果是造影導(dǎo)管直接損傷的結(jié)果 左主干病變致死亡的直接原因分析左主干病變致死亡的直接原因分析 1.造影導(dǎo)管直接進(jìn)入極易損傷，產(chǎn)生夾層或急性造影導(dǎo)管直接進(jìn)入極易損傷，產(chǎn)生夾層或急性閉塞，導(dǎo)致心血管崩潰而死亡閉塞，導(dǎo)致心血管崩潰而死亡 2.在左主干嚴(yán)重狹窄時，導(dǎo)管極易嵌頓阻斷血流，在左主干嚴(yán)重狹窄時，導(dǎo)管極易嵌頓阻斷血流，注入造影劑從冠脈內(nèi)排空困難，很易進(jìn)入廣泛心注入造影劑從冠脈內(nèi)排空困難，很易進(jìn)入廣泛心肌缺血肌缺血低血壓低血壓更嚴(yán)重缺血更嚴(yán)重缺血心血管崩潰這一心血管崩潰這一惡性循環(huán)，引發(fā)死亡惡性循環(huán)，引發(fā)死亡 3.在左主干極短或造影導(dǎo)管進(jìn)入過深的情況下，在左主干極短或造影導(dǎo)管進(jìn)入過深的情況下，也極易造成左冠前降支起始部的損傷或夾層，導(dǎo)也極易造成左冠前降支起始部的損傷或夾層，導(dǎo)致死亡或致死亡或AMI 及時發(fā)現(xiàn)左主干病變，避免導(dǎo)管損傷及時發(fā)現(xiàn)左主干病變，避免導(dǎo)管損傷或嵌頓，切忌使導(dǎo)管一次進(jìn)入過深，避或嵌頓，切忌使導(dǎo)管一次進(jìn)入過深，避免損傷左冠前降支起始部是預(yù)防的關(guān)鍵免損傷左冠前降支起始部是預(yù)防的關(guān)鍵 右冠脈造影時，也應(yīng)特別注意避免壓右冠脈造影時，也應(yīng)特別注意避免壓力嵌頓和造影劑注入過多，以免出現(xiàn)全力嵌頓和造影劑注入過多，以免出現(xiàn)全心心肌缺血而導(dǎo)致死亡心心肌缺血而導(dǎo)致死亡 1.心肌梗死是冠脈介入治療少見而嚴(yán)重的并發(fā)心肌梗死是冠脈介入治療少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因主要是操作技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管直接損傷癥。原因主要是操作技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管直接損傷左主干和左冠前降支近端至夾層，異物或空氣左主干和左冠前降支近端至夾層，異物或空氣栓塞，還與冠脈嚴(yán)重多支病變和臨床不穩(wěn)定有栓塞，還與冠脈嚴(yán)重多支病變和臨床不穩(wěn)定有關(guān)關(guān) 2.預(yù)防預(yù)防MI的關(guān)鍵是術(shù)前充分準(zhǔn)備，穩(wěn)定病情，的關(guān)鍵是術(shù)前充分準(zhǔn)備，穩(wěn)定病情，控制心絞痛發(fā)作和術(shù)中使用肝素，注意細(xì)致操控制心絞痛發(fā)作和術(shù)中使用肝素，注意細(xì)致操作，避免導(dǎo)管尖端直接損傷左主干起始部作，避免導(dǎo)管尖端直接損傷左主干起始部,并避并避免冠脈栓塞和壓力嵌頓等免冠脈栓塞和壓力嵌頓等 1.腦卒中腦卒中(Stroke)是冠脈介入治療少見并發(fā)癥，發(fā)生是冠脈介入治療少見并發(fā)癥，發(fā)生率約為率約為0.07%，主要是栓塞所致，主要是栓塞所致 2.栓子來源于導(dǎo)管內(nèi)、大動脈內(nèi)和心腔內(nèi)栓子來源于導(dǎo)管內(nèi)、大動脈內(nèi)和心腔內(nèi) 3.40%-60%是嚴(yán)重粥樣硬化斑塊的碎片、膽固醇是嚴(yán)重粥樣硬化斑塊的碎片、膽固醇 4.操作失誤如氣栓操作失誤如氣栓 5.引導(dǎo)鋼絲和導(dǎo)管誤進(jìn)頸內(nèi)動脈引導(dǎo)鋼絲和導(dǎo)管誤進(jìn)頸內(nèi)動脈 6.鋼絲在體內(nèi)停留時間過長，鋼絲未經(jīng)肝素鹽水浸鋼絲在體內(nèi)停留時間過長，鋼絲未經(jīng)肝素鹽水浸泡或肝素水紗布擦過后再用直接相關(guān)泡或肝素水紗布擦過后再用直接相關(guān) 當(dāng)然，對于已接受積極抗凝、抗血小當(dāng)然，對于已接受積極抗凝、抗血小板甚至溶栓治療的患者行冠脈造影時，板甚至溶栓治療的患者行冠脈造影時，也不除外自發(fā)性腦出血的可能性也不除外自發(fā)性腦出血的可能性 可見，與導(dǎo)管檢查有關(guān)的腦栓塞的預(yù)防可見，與導(dǎo)管檢查有關(guān)的腦栓塞的預(yù)防關(guān)鍵是針對上述原因的操作輕柔和規(guī)范關(guān)鍵是針對上述原因的操作輕柔和規(guī)范 1.冠脈介入治療過程中出現(xiàn)心律失常很冠脈介入治療過程中出現(xiàn)心律失常很常見，多數(shù)呈一過性，不產(chǎn)生臨床后果常見，多數(shù)呈一過性，不產(chǎn)生臨床后果 2.有些有些(如如Af或或AF)會產(chǎn)生血流動力學(xué)異會產(chǎn)生血流動力學(xué)異常，需積極處理常，需積極處理 3.嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常(如如Vf或心室停搏或心室停搏)可?？晌＜盎颊叩纳?，需緊急處理及患者的生命，需緊急處理 心室顫動心室顫動(Vf):室顫是冠脈介入治療中室顫是冠脈介入治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多數(shù)是在右冠造影最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多數(shù)是在右冠造影時發(fā)生，其原因時發(fā)生，其原因:1)壓力嵌頓堵塞大冠脈壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分支的血流引起缺血；或小分支的血流引起缺血；2)推注造影劑推注造影劑時間過長，量過多；時間過長，量過多；3)右冠粗大或伴有右冠粗大或伴有嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長時間淤滯嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長時間淤滯于冠脈內(nèi)；于冠脈內(nèi)；4)使用高滲離子造影劑使用高滲離子造影劑 避免壓力嵌頓和造影劑一次注入過多即能避免壓力嵌頓和造影劑一次注入過多即能預(yù)防預(yù)防Vf的發(fā)生的發(fā)生 一旦發(fā)現(xiàn)造影劑已推注過多、時間過長時，一旦發(fā)現(xiàn)造影劑已推注過多、時間過長時，應(yīng)立即囑患者用力咳嗽，以促使造影從冠脈應(yīng)立即囑患者用力咳嗽，以促使造影從冠脈內(nèi)排出，同時密切觀察內(nèi)排出，同時密切觀察ECG的變化的變化 一旦出現(xiàn)一旦出現(xiàn)Vf，則應(yīng)立即除顫，則應(yīng)立即除顫 1.類型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血腫、類型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺，動脈夾層，血栓假性動脈瘤和動靜脈瘺，動脈夾層，血栓形成、急性肺動脈栓塞形成、急性肺動脈栓塞2.原因：多由于穿刺部位過高或過低、血管原因：多由于穿刺部位過高或過低、血管損傷、過度抗凝和壓迫止血不當(dāng)所致?lián)p傷、過度抗凝和壓迫止血不當(dāng)所致 若穿刺位置過高，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶以上，若穿刺位置過高，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶以上，動脈前、后壁穿透或損傷時，出血或血腫延動脈前、后壁穿透或損傷時，出血或血腫延至腹膜后引起腹膜后血腫。此時一般出血量至腹膜后引起腹膜后血腫。此時一般出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓下降，大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓下降，快速補(bǔ)液后血壓仍不能維持時，才引起懷疑；快速補(bǔ)液后血壓仍不能維持時，才引起懷疑；若有貧血貌、血紅蛋白或紅血球壓積降低伴若有貧血貌、血紅蛋白或紅血球壓積降低伴穿刺側(cè)下腹部疼痛或壓痛，則基本可確診，穿刺側(cè)下腹部疼痛或壓痛，則基本可確診，腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后有積血腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后有積血 腹膜后出血的處理：腹膜后出血的處理：治療應(yīng)立即給予升壓藥、擴(kuò)容和輸血，同治療應(yīng)立即給予升壓藥、擴(kuò)容和輸血，同時在腹股溝韌帶上方高位動脈穿刺點(diǎn)處時在腹股溝韌帶上方高位動脈穿刺點(diǎn)處 壓壓迫止血。經(jīng)此處理，大多數(shù)患者的出血均迫止血。經(jīng)此處理，大多數(shù)患者的出血均能得以控制，若無效，則應(yīng)立即請外科行能得以控制，若無效，則應(yīng)立即請外科行動脈縫合止血。動脈縫合止血。如果血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，如果血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，則可形成假性動脈瘤則可形成假性動脈瘤,收縮期血流從動脈收縮期血流從動脈內(nèi)流出到血腫腔內(nèi)，舒張期則可回流到內(nèi)流出到血腫腔內(nèi)，舒張期則可回流到動脈內(nèi)。體檢時局部有搏動性腫塊，伴動脈內(nèi)。體檢時局部有搏動性腫塊，伴血管雜音即可診斷，血管超聲多普勒有血管雜音即可診斷，血管超聲多普勒有確診價值。多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)確診價值。多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)形成天內(nèi)形成 由于此瘤壁無動脈壁組織，故稱為假性動脈由于此瘤壁無動脈壁組織，故稱為假性動脈瘤瘤,往往不斷長大甚至最終破裂。所以，假性動往往不斷長大甚至最終破裂。所以，假性動脈瘤一經(jīng)診斷就應(yīng)積極處理脈瘤一經(jīng)診斷就應(yīng)積極處理 先用血管壓迫器或手加壓迫假性動脈瘤的瘤先用血管壓迫器或手加壓迫假性動脈瘤的瘤頸部頸部30-60min，然后加壓包扎然后加壓包扎24-48h，應(yīng)確，應(yīng)確認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。同時避免壓迫靜脈引起靜脈血栓形成和肺失。同時避免壓迫靜脈引起靜脈血栓形成和肺栓塞，也應(yīng)避免壓迫力量過大，引起下肢缺血栓塞，也應(yīng)避免壓迫力量過大，引起下肢缺血 經(jīng)壓迫處理無效時，請外科行假性動脈瘤切經(jīng)壓迫處理無效時，請外科行假性動脈瘤切除和動脈修補(bǔ)術(shù)除和動脈修補(bǔ)術(shù) 穿刺部位出血也可進(jìn)入臨近靜脈穿刺點(diǎn)，形成穿刺部位出血也可進(jìn)入臨近靜脈穿刺點(diǎn)，形成動動-靜脈瘺。它和假性動脈瘤一樣，多在拔管后靜脈瘺。它和假性動脈瘤一樣，多在拔管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，也有破裂的危險，常需數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，也有破裂的危險，常需要外科修補(bǔ)，也可先試用壓迫的方法治療，效要外科修補(bǔ)，也可先試用壓迫的方法治療，效果不確定果不確定 診斷依據(jù)穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音。動診斷依據(jù)穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音。動-靜靜脈瘺與穿刺部位過低并同時穿透了臨近的小靜脈瘺與穿刺部位過低并同時穿透了臨近的小靜脈分支有關(guān)脈分支有關(guān),其預(yù)防在于準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)其預(yù)防在于準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)發(fā)生率：發(fā)生率：3%-5%臨床表現(xiàn)：血壓降低，心率進(jìn)行性減慢、面色臨床表現(xiàn)：血壓降低，心率進(jìn)行性減慢、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐發(fā)生機(jī)制：穿刺血管時發(fā)生與疼痛和緊張有關(guān)；發(fā)生機(jī)制：穿刺血管時發(fā)生與疼痛和緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)，血術(shù)后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)，血容量不足絕對不足（禁飲食、惡心嘔吐、出汗、容量不足絕對不足（禁飲食、惡心嘔吐、出汗、利尿劑）和相對不足（擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用）利尿劑）和相對不足（擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用）心率減慢為主，阿托品心率減慢為主，阿托品0.5-1mg靜注靜注血壓降低血壓降低(90/60mmHg時并恢復(fù)到導(dǎo)管檢查前為止時并恢復(fù)到導(dǎo)管檢查前為止給予快速補(bǔ)液，并抬高雙下肢增加回心血，必給予快速補(bǔ)液，并抬高雙下肢增加回心血，必要時需多巴胺維持靜滴要時需多巴胺維持靜滴預(yù)后：一般為良性過程，但若處理不積極在嚴(yán)預(yù)后：一般為良性過程，但若處理不積極在嚴(yán)重瓣膜病和冠心病患者，血壓過低可能會出現(xiàn)不重瓣膜病和冠心病患者，血壓過低可能會出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重后果，甚至死亡可逆的嚴(yán)重后果，甚至死亡 預(yù)防主要針對病因和誘因預(yù)防主要針對病因和誘因(1)導(dǎo)管檢查前消除患者的緊張和焦慮，并給予導(dǎo)管檢查前消除患者的緊張和焦慮，并給予鎮(zhèn)靜劑如安定鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注肌注(2)穿刺血管應(yīng)充分局麻，無疼痛剌激穿刺血管應(yīng)充分局麻，無疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要時停用擴(kuò)血管藥物，拔管前注意血容量，必要時停用擴(kuò)血管藥物，并注意局麻止痛，同時行心電、血壓監(jiān)護(hù)并注意局麻止痛，同時行心電、血壓監(jiān)護(hù)(4)拔管后拔管后1-2h內(nèi)特別是內(nèi)特別是10min內(nèi)應(yīng)密切觀察心內(nèi)應(yīng)密切觀察心率、血壓、面色、出汗與否等變化，以及時發(fā)現(xiàn)率、血壓、面色、出汗與否等變化，以及時發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射和處理血管迷走反射 1.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 冠脈造影過程中所使用的藥物均可能產(chǎn)生冠脈造影過程中所使用的藥物均可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，包括局麻藥、造影劑、肝素和過敏反應(yīng)，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚精蛋白。對局麻魚精蛋白。對局麻(如普魯卡因、利多卡因如普魯卡因、利多卡因)的過敏反應(yīng)很少見，有時實(shí)際上是緊張而的過敏反應(yīng)很少見，有時實(shí)際上是緊張而產(chǎn)生的血管迷走反應(yīng)產(chǎn)生的血管迷走反應(yīng) 碘造影劑過敏約碘造影劑過敏約1%表現(xiàn)為組胺釋放反應(yīng)如噴涕、麻疹、口唇表現(xiàn)為組胺釋放反應(yīng)如噴涕、麻疹、口唇或眼險血管性水腫、氣管痙攣或嚴(yán)重者因全身血或眼險血管性水腫、氣管痙攣或嚴(yán)重者因全身血管的擴(kuò)張而出現(xiàn)過敏性休克管的擴(kuò)張而出現(xiàn)過敏性休克術(shù)中使用非離子造影劑也能增加過敏體質(zhì)患術(shù)中使用非離子造影劑也能增加過敏體質(zhì)患者的安全性，它與離子造影劑發(fā)生嚴(yán)重交叉過敏者的安全性，它與離子造影劑發(fā)生嚴(yán)重交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生率也低于反應(yīng)的發(fā)生率也低于1%術(shù)中一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可給予激素和組胺受術(shù)中一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可給予激素和組胺受體拮抗劑治療體拮抗劑治療 2.低血壓低血壓 原因：原因：1）低血容量：術(shù)前因禁食水入量不足、術(shù)中）低血容量：術(shù)前因禁食水入量不足、術(shù)中造影劑滲透性利尿和失血的結(jié)果造影劑滲透性利尿和失血的結(jié)果2)心輸出量下降心輸出量下降:與心肌缺血、瓣膜返流、心與心肌缺血、瓣膜返流、心包壓塞和心律失常有關(guān)包壓塞和心律失常有關(guān)3)血管過分?jǐn)U張血管過分?jǐn)U張:見于血管迷走反應(yīng)、擴(kuò)張劑見于血管迷走反應(yīng)、擴(kuò)張劑過量過量4)急性肺栓塞急性肺栓塞 5)心包填塞心包填塞發(fā)生率：冠脈造影術(shù)中少見，但冠脈介入治療中發(fā)生率：冠脈造影術(shù)中少見，但冠脈介入治療中不少見，占不少見，占0.5%-1%原因：鋼絲冠脈損傷、穿孔，球囊或支架過大或原因：鋼絲冠脈損傷、穿孔，球囊或支架過大或壓力過高，合并肌橋的病變置入支架所致壓力過高，合并肌橋的病變置入支架所致表現(xiàn)：進(jìn)行性低血壓表現(xiàn)：進(jìn)行性低血壓(90/60mmHg)伴心動過速伴心動過速且對擴(kuò)容和升壓藥無反應(yīng)且對擴(kuò)容和升壓藥無反應(yīng)診斷：床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包積液診斷：床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包積液處理：一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即行心包穿刺引流，或請外處理：一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即行心包穿刺引流，或請外科行心包切開引流科行心包切開引流預(yù)防：操作輕柔和技術(shù)熟練，貴在早發(fā)現(xiàn)預(yù)防：操作輕柔和技術(shù)熟練，貴在早發(fā)現(xiàn)(術(shù)后術(shù)后低血壓時都應(yīng)想到此并發(fā)癥低血壓時都應(yīng)想到此并發(fā)癥)和及時處理和及時處理 3.腎功能損害腎功能損害 常見的潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。冠脈造影后約常見的潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。冠脈造影后約5%的患者有一過性的患者有一過性Cr升高升高 伴糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、血容量不足、伴糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、血容量不足、已有腎功能損害以及正使用對腎功能有害藥已有腎功能損害以及正使用對腎功能有害藥物的患者一過性腎功能損害者高達(dá)物的患者一過性腎功能損害者高達(dá)50%一般術(shù)后一般術(shù)后Cr即開始升高，即開始升高，1-2d到高峰，約到高峰，約一周回到基礎(chǔ)水平，尿不少。真正發(fā)展到明一周回到基礎(chǔ)水平，尿不少。真正發(fā)展到明顯腎功能損害需要腎透析者不到顯腎功能損害需要腎透析者不到 1%主要是造影劑的腎毒性作用所致主要是造影劑的腎毒性作用所致 腎功能損害預(yù)防措施腎功能損害預(yù)防措施 (1)盡可能減少造影劑用量盡可能減少造影劑用量 (2)對于已有腎功能損害患者，控制造影劑對于已有腎功能損害患者，控制造影劑用量，強(qiáng)調(diào)水化用量，強(qiáng)調(diào)水化(輸液或口服輸液或口服)，使嚴(yán)重腎功，使嚴(yán)重腎功能損害或衰竭的發(fā)生率可減少一半能損害或衰竭的發(fā)生率可減少一半