胎兒心臟超聲檢查入門(mén)：循序漸進(jìn)的二維圖像診斷

.美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（AIUM）和國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)最近針對(duì)胎兒心臟超聲檢查出臺(tái)了一項(xiàng)指南。國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)指南包括了基于四腔心切面的最基本的心臟檢查，其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了在此超聲切面上的幾個(gè)關(guān)鍵征象，同時(shí)指南還包括了“進(jìn)一步”的檢查，包括對(duì)左右心室流出道（RVOT和LVOT）的檢查，明確兩者的關(guān)系對(duì)于發(fā)現(xiàn)圓錐動(dòng)脈干畸形非常重要。于一些技術(shù)上的原因，比如母體的體質(zhì)、胎齡或者胎兒體位等因素的影響，有時(shí)顯示ROVT和LOVT的關(guān)系比較的困難。除了可以通過(guò)常規(guī)二維圖像來(lái)顯示流出道外，還可以應(yīng)用三維影像技術(shù)包括使用多維動(dòng)態(tài)圖像技術(shù)來(lái)顯示流出道。即便是具備了先進(jìn)的影像技術(shù)和不同平面圖像重建的技能，檢查者還必須要掌握常規(guī)的心臟切面，否則仍有可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)先天性心臟病。因此，即便是有了很多先進(jìn)的影像技術(shù)，但如果要發(fā)現(xiàn)先天性心臟病仍然需要掌握基本的心臟切面。我們概括了一種最好的方法來(lái)理解這些基本的切面比如四腔心切面和流出道切面，這種方法可以作為其他先進(jìn)的心臟影像技術(shù)的跳板。除了這些切面之外，我們還需要對(duì)胎兒心臟進(jìn)行其他的廣泛細(xì)致的檢查，我們可以通過(guò)4到5個(gè)短軸切面來(lái)獲取，包括胃泡、四腔心切面、五腔心切面、肺動(dòng)脈分叉以及三血管排列（肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈和上腔靜脈）。在胎兒心臟的基礎(chǔ)的檢查中我們可以通過(guò)PASSSS這個(gè)詞來(lái)進(jìn)行記憶，每個(gè)字母可作為一個(gè)檢查的要點(diǎn)：位置、軸向、大小、對(duì)稱(chēng)軸、間隔和節(jié)律。如果檢查者能夠發(fā)現(xiàn)心臟的每一個(gè)征象并認(rèn)為正常，那么他可以認(rèn)為在胎兒四腔心切面上它是正常的。TABLE 1. The PASSSS Mnemonic for the 4-Chamber Vessel 四腔心切面的PASSSS記憶法Position Determine correct situs 位置 確定位置是否正常，有無(wú)反位Axis Determine that the interventricular septum is 40 to 45 degrees 軸：確定室間隔的角度在40-45度Size Make sure that the heart is approximately one third of the fetal thorax 大?。捍_定心臟的大小是胎兒胸腔的三分之一左右Symmetry Generally, the diameters of the right and left ventricles have a 1:1 ratio 對(duì)稱(chēng)性：通常情況下，左右心室的直徑為1:1Septum Check the entire septum for possible ductal defects 間隔：檢查整個(gè)間隔明確是否存在可能的缺損Sinus rhythm Check cardiac rate and rhythm 竇性節(jié)律：檢查心律和心率。Position 位置胎兒心臟檢查時(shí)首先我們要明確胎兒的胎位，然后必須要確定胎兒的左側(cè)是在上還是在下，最后要明確胃泡在哪邊以及胃泡和心臟的位置關(guān)系。簡(jiǎn)單的說(shuō)，心臟正位是正常的關(guān)系，胃泡和左心房位于胎兒的左側(cè)。心臟反位是心臟正位的鏡像面，胃泡位于左側(cè)但左心房位于右側(cè)。心臟不定位是一種解剖學(xué)上的內(nèi)臟位置不明確的類(lèi)型，它屬于器官變異綜合癥的一部分。在明確了心臟的位置之后我們可以來(lái)看一下四腔心切面（表2）。我們可以通過(guò)辨認(rèn)胎兒胸椎然后對(duì)胸腔進(jìn)行橫切面掃面獲得四腔心切面。從解剖學(xué)上來(lái)說(shuō)，右心室位于胸骨的后方，左心室在右心室的左側(cè)或者和胃泡同在一側(cè)。右心室獨(dú)有的征象包括與胸骨的關(guān)系、三尖瓣的附著點(diǎn)比二尖瓣低以及粗大的調(diào)節(jié)束。卵圓孔瓣從右心房向左心房開(kāi)放。四腔心切面上鑒別左右心室切面 右心室 左心室胸腔內(nèi)的位置 右心室位于胸骨后方 左心室位于左邊和胃泡同處一側(cè)卵圓瓣 - 出現(xiàn)在左房?jī)?nèi)房室瓣在室間隔上的附著點(diǎn) 三尖瓣的附著點(diǎn)低于二尖瓣 二尖瓣的附著點(diǎn)高于三尖瓣肌層 可見(jiàn)調(diào)節(jié)束 -靜脈 上下腔靜脈 肺靜脈Axis 心軸在獲取了四腔心切面后我們可以從脊柱到前面的胸骨畫(huà)一條線(xiàn)，室間隔與之成40-45的角。Shipping等人發(fā)現(xiàn)正常心軸為43，SD為7（圖1）。心軸異?？赡鼙砻鞔嬖谛耐獾男厍粌?nèi)異常擠壓心臟，比如肺臟的囊性腺瘤樣畸形、膈疝或者胸腔隔離肺。心軸的偏轉(zhuǎn)也可以是由于心內(nèi)的異常導(dǎo)致，比如Ebstein畸形和Fallot四聯(lián)征。圖1 四腔心切面。在心臟軸向的四腔心切面上我們可以看到脊柱位于后方，從脊柱到前方的胸骨畫(huà)一條線(xiàn)，室間隔與此線(xiàn)大約呈45。我們可以看到RA位于脊柱胸骨線(xiàn)的右側(cè)，心臟大約占整個(gè)胎兒胸腔的三分之一。 Axis 心軸胎兒心臟的大小要看和胸腔的關(guān)系，心臟的面積大約是胸腔面積的三分之一（圖1）。簡(jiǎn)單的說(shuō)，正常情況下一個(gè)胸腔大約能放置三個(gè)心臟。心臟過(guò)小可能是由于心外的腫塊擠壓心臟，而心臟增大的原因很多，心內(nèi)的異常有Ebstein畸形、心肌病變或者心臟腫瘤（最常見(jiàn)的是橫紋肌瘤）。Symmetry 對(duì)稱(chēng)性對(duì)稱(chēng)性是指心室大小對(duì)稱(chēng)，通常情況下，左右心室的直徑保持大約1:1的比例（圖2）。當(dāng)右室直徑比左室略大的話(huà)，實(shí)時(shí)檢查可以大體的估測(cè)心室的腔徑。最常見(jiàn)的異常是心臟左側(cè)或右側(cè)的發(fā)育不良，左心發(fā)育不全綜合癥包括有主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣膜、左心室或二尖瓣的發(fā)育不全。右心發(fā)育不全可能是由于1-2種異常導(dǎo)致：肺動(dòng)脈閉鎖或三尖瓣閉鎖合并或不合并室間隔完整。除此之外，還有很多種其他的原因?qū)е虑粡降牟粚?duì)稱(chēng)。FIGURE 2. Four-chamber view of the heart. Note that the diameter of the RV is approximately equal to that of the LV at the AV valve level. RV indicates right ventricle; LV, left ventricle.四腔心切面。在房室瓣水平RV的直徑與LV大約是相等的 Septum 間隔檢查室間隔時(shí)最好選取與室間隔垂直的四腔心切面，這樣能非常清楚的看到室間隔的膜部，可以避免因聲束與室間隔平行時(shí)出現(xiàn)的衰減偽像。間隔缺損有三種基本類(lèi)型。室間隔缺損大小不一，較小的缺損難以發(fā)現(xiàn)，可發(fā)生在主動(dòng)脈瓣下的膜周部。彩色多普勒有助于明確診斷。房間隔缺損非常難以發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榇嬖谡５穆褕A孔。房室通道是由于心內(nèi)膜墊缺損導(dǎo)致的，發(fā)生這種情況時(shí)我們看不到正常情況下的三尖瓣附著點(diǎn)低于二尖瓣，而是殘存的二尖瓣和三尖瓣附著點(diǎn)在同一水平呈T型結(jié)構(gòu)，但不與室間隔相連接（圖3）。彩色血流圖像可以很容易的看到室間隔的缺損。FIGURE 3. Valve insertion. This diagram illustrates that the tricuspid valve lies closer to the apex than does the mitral valve. In an AV canal, these valves form a T, along with lack of the interventricular septum.瓣膜附著點(diǎn)。示意圖顯示三尖瓣距離心尖要比二尖瓣近。當(dāng)出現(xiàn)房室通道時(shí)，瓣膜與缺損的室間隔呈T型。 Squeeze 節(jié)律這里指的是檢查胎兒心律是否正常。正常的胎兒心律是規(guī)整的，房室比例為1:1。妊娠的早期心率會(huì)快速增高，8周的時(shí)候可以達(dá)到175bpm（SD，20bpm），到20周的時(shí)候逐漸的降到140bpm（SD，20bpm），足妊時(shí)為135bpm（SD，20bpm）。胎兒心律異常包括（1）心律不規(guī)整，（2）異常過(guò)緩或過(guò)速，或者（3）兩者都存在。M型超聲對(duì)于發(fā)現(xiàn)胎兒心律和心率異常非常有用，要注意M取樣線(xiàn)放置的位置保證能同時(shí)監(jiān)測(cè)心房和心室壁在收縮期的室壁運(yùn)動(dòng)的順序。M型超聲的取樣線(xiàn)要在緊鄰房室交界處的上方和下方并同時(shí)經(jīng)過(guò)心房和心室壁，這樣的話(huà)心房和心室的M波形才能同時(shí)顯示出來(lái)從而能觀察到心房的收縮和向心室的傳導(dǎo)。簡(jiǎn)單的說(shuō)，胎兒心律失常最常見(jiàn)的病因包括房性期前收縮和短暫的竇性心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩，少見(jiàn)的情況還包括房室阻滯和室上性心動(dòng)過(guò)速。胎兒心律失常至少出現(xiàn)在2%的妊娠中，也是常見(jiàn)的進(jìn)行胎兒心臟檢查的原因。The PASSSS mnemonic is helpful as a basic evaluation of the 4-chamber heart view.PASSSS記憶法對(duì)于四腔心切面的基本檢查有幫助。 OUTFLOW VIEWS 流出道切面我們還可以通過(guò)觀察流出道的長(zhǎng)軸切面來(lái)提高CHD的檢出率，在這個(gè)切面上，室間隔與探頭的聲束方向是垂直的。在四腔心切面上將探頭旋轉(zhuǎn)45度使得探頭從胎兒上腹部指向右肩就可以獲得左室長(zhǎng)軸切面（圖4）。在此切面上可以顯示起源于左心室的主動(dòng)脈。過(guò)這個(gè)切面有助于顯示室間隔的膜部。當(dāng)我們看到主動(dòng)脈流出道時(shí)將探頭輕輕一動(dòng)就可以顯示出與右心室相連的主肺動(dòng)脈。主肺動(dòng)脈和升主動(dòng)脈相互垂直或者說(shuō)呈“十字交叉”就可以排除動(dòng)脈圓錐的異常，比如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。當(dāng)顯示出流出道的長(zhǎng)軸切面時(shí)我們需要確定血管的十字交叉情況（圖4）。如果有困難，那么我們可以根據(jù)血管的解剖特性來(lái)確定。主動(dòng)脈與左心室相連然后延伸為主動(dòng)脈弓，其分支走向頭頸部。同時(shí)，主肺動(dòng)脈起源于右心室，并且一定可以看到分叉。圖4. A-E，流出道與聲束垂直。A，室間隔與聲束垂直。B，正常的四腔心切面，室間隔與聲束垂直。C，在四腔心切面檢查之后將探頭由左上腹指向右肩部。D，從四腔心切面轉(zhuǎn)變到傾斜的掃描平面上可以看到左心室與主動(dòng)脈相互通聯(lián)（箭頭）。E，旋轉(zhuǎn)探頭可以看到起源于右心室的肺動(dòng)脈（箭頭）與左室流出道呈十字交叉。 如果心尖上翹或者是與聲束平行的話(huà)就更難以確定流出道是否相互交叉排列，在這種情況下可以看到左室流出道，但常常是在短軸切面上才能看到右室流出道。在此切面上，主動(dòng)脈位于中央，而右心室和肺動(dòng)脈“環(huán)繞”在其周?chē)?，重要的是我們可以從此切面上通過(guò)觀察與右室相連的血管是否分叉來(lái)確定是否為肺動(dòng)脈（圖5）。McGahan等人在對(duì)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA）的回顧中提出了“小鳥(niǎo)嘴征”，這種情況發(fā)生時(shí)肺動(dòng)脈起源于左心室并且分叉所以可以確定它是肺動(dòng)脈，如果我們不能發(fā)現(xiàn)主肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈的十字交叉，那么可以通過(guò)這個(gè)切面來(lái)觀察。當(dāng)我們看到主肺動(dòng)脈起源于左心室并且分叉時(shí)，左肺動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈和動(dòng)脈導(dǎo)管成銳角，構(gòu)成了小鳥(niǎo)頭部和張開(kāi)的鳥(niǎo)嘴。這種征象強(qiáng)烈提示為T(mén)GA。圖5. 流出道-心尖上翹。A，室間隔與聲束平行。B，四腔心切面顯示心尖上翹，我們可以看到就像圖3中所看到的三尖瓣（箭頭）比二尖瓣更靠近心尖。C，長(zhǎng)軸切面顯示右心室位于胸骨后方，主動(dòng)脈起源于左心室。此切面還有助于發(fā)現(xiàn)室間隔膜部缺損。D，在心尖指向探頭的情況下，探頭從左室長(zhǎng)軸面調(diào)整90。在這個(gè)切面上，圓形的主動(dòng)脈位于中央，右心室延伸為主肺動(dòng)脈。 COMPREHENSIVE 5 SHORT-AXIS VIEWS 更進(jìn)一步的5個(gè)短軸切面為了更進(jìn)一步的對(duì)胎兒心臟進(jìn)行檢查我們推薦應(yīng)用5個(gè)短軸切面，這些切面最好是在室間隔與聲束平行的情況下采用，這5個(gè)切面都是橫斷面（圖6、7）。（1）是位于最尾端的胎兒胃部切面，通過(guò)它可以確定內(nèi)臟位置；（2）是四腔心切面；（3）是五腔心切面，它可以顯示主動(dòng)脈位于中央，肺動(dòng)脈位于其前方并且與之垂直，可以清晰的顯示圓形主動(dòng)脈的邊界；（4）顯示分叉的主肺動(dòng)脈；（5）所謂的三血管平面。當(dāng)使用常規(guī)的流出道切面不能顯示肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈呈現(xiàn)的十字交叉時(shí)通過(guò)這5個(gè)短軸切面可以確定是否存在圓錐動(dòng)脈干畸形。在三血管平面上，主肺動(dòng)脈通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管與降主動(dòng)脈相連，我們所看到的三根血管分別是主肺動(dòng)脈、升主動(dòng)脈和上腔靜脈，它們?cè)谛厍粌?nèi)從左上到右下依次成直線(xiàn)排列，其內(nèi)徑大小也是逐漸的降低，最大的是主肺動(dòng)脈，而上腔靜脈內(nèi)徑最?。▓D7）。在這個(gè)切面上，重要的一點(diǎn)是我們應(yīng)該看到RV是位于左側(cè)，分叉的PA也是消失于胎兒的左側(cè)，并且是位于Ao的左側(cè)。在三血管切面上，LV始于左側(cè)，Ao在PA的后方走形于左側(cè)PA和右側(cè)的SVC之間。因此在這5個(gè)短軸切面上，Ao 和PA也會(huì)死呈交叉狀態(tài)。當(dāng)發(fā)生大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位時(shí)，很重要的一點(diǎn)就是在三血管切面上，PA起源于LV，而位于中央的Ao則是起源于RV，因此這兩條血管是沒(méi)有交叉的。 圖6.胎兒心臟檢查最佳的5個(gè)短軸切面。圖像中顯示了氣管、心臟和大動(dòng)脈、肝臟和胃，以及5個(gè)超聲檢查時(shí)的掃查平面。多邊形指示的是指定的相關(guān)灰階圖像檢查時(shí)探頭的角度。（I）最尾端的平面，顯示的是胎兒胃泡以及腹主動(dòng)脈、脾臟和肝臟的橫斷面。（II）胎兒的四腔心切面，顯示的是RV和LV以及心房（RA和LA）、卵圓孔和Ao左右側(cè)的肺靜脈。（III）五腔心切面，顯示的是主動(dòng)脈根部、LV、RV、心房（RA和LA）以及降主動(dòng)脈的橫斷面。（IV）稍稍移向頭端的切面，顯示的是主肺動(dòng)脈和左右肺動(dòng)脈的分叉，以及升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的橫斷面。（V）三血管平面顯示肺動(dòng)脈干、近端主動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管和遠(yuǎn)端主動(dòng)脈、上腔靜脈以及氣管。 圖7. 5個(gè)正常的心臟短軸切面。A，經(jīng)胃泡的切面可以明確內(nèi)臟的位置；B，四腔心切面；C，探頭向頭側(cè)移動(dòng)后顯示的五腔心切面，主動(dòng)脈位于中央。盡管RV是在右側(cè)，但如箭頭所指示的，與Ao十字交叉的PA其實(shí)在更為接近頭側(cè)的切面上是位于左側(cè)；D，探頭接著向頭側(cè)移動(dòng)，我們就可以看到位于中央的Ao和分叉的PA，而與RA頂端相連的SVC則是位于Ao的另一側(cè)；E，顯示三條血管（PA，Ao和SVC）。 Examples of Abnormalities 心臟異常的診斷示例在這一部分我們主要來(lái)看一下能通過(guò)四腔心切面、典型的流出道切面和5個(gè)短軸切面而能鑒別的心臟異常。四腔心切面上我們可以使用PASSSS記憶法來(lái)理解心臟的基本結(jié)構(gòu)，包括心臟的位置、軸向、大小、對(duì)稱(chēng)性、間隔以及節(jié)律。The PASSSS Mnemonic PASSSS記憶法正常情況下，心臟和胎兒胃泡位于同一側(cè)。心臟在胸腔內(nèi)位置的異常可以是繼發(fā)于內(nèi)臟反位，另外在內(nèi)臟不定位時(shí)心臟可能會(huì)位于中間位，在這時(shí)我們需要重點(diǎn)觀察心臟的軸向和肝臟在腹腔內(nèi)的位置。此外，胸腔內(nèi)的腫瘤也可以將心臟擠壓到異常位置。在圖8中，一個(gè)巨大的左側(cè)的先天性隔疝將心臟擠壓到右側(cè)胸腔，這個(gè)胎兒還存在心內(nèi)通道和21三體（圖8）。FIGURE 8. Congenital diaphragmatic hernia. Note that the heart is displaced to the right of the midline (solid line) from the congenital diaphragmatic hernia. Also note the "T appearance to the mitral valve and the tricuspid valve insertion (arrows) in this case with AV canal defect.圖8.先天性隔疝。心臟被擠壓到中線(xiàn)（圖中的實(shí)線(xiàn)）的右側(cè)，同時(shí)我們也可以看到這例房室管缺損的病例中二尖瓣和三尖瓣的附著點(diǎn)呈“T”型（箭頭）。 Axis 軸向在四腔心切面上，室間隔與脊柱胸骨線(xiàn)呈45角，而左心發(fā)育不良的病例中室間隔與脊柱胸骨線(xiàn)成角可接近90（圖9），并且在這樣的病例中左心室和左心房的大小與右心室和右心房的大小是不對(duì)稱(chēng)的，這兩個(gè)征象有助于診斷左心發(fā)育不良綜合征（圖9）。On other views, it was noted that the aortic outow was much smaller than that of the PA, which is identied in the hypoplastic left side of the heart. 在其他的切面上我們也可以看到主動(dòng)脈流出道要比肺動(dòng)脈流出道小很多，這也可以鑒別左心發(fā)育不良。FIGURE 9. Hypoplastic left heart syndrome. A, Diagram demonstrating the hypoplastic left side of the heart, which may involve the very small LV and the abnormal aortic valve and (P)Ao). B, Four-chamber view of the heart demonstrating discrepancy in size of the RV compared with that of the very small LV. Also note the abnormal axis of interventricular septum (arrows).圖9.左心發(fā)育不良綜合征。A，左心發(fā)育不良的示意圖，顯示左心室縮小，主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈根部異常。B，四腔心切面顯示左右心室不對(duì)稱(chēng)，左心室非常小，同時(shí)也可以看到室間隔軸向異常（箭頭）。 Size 大小In general, the fetal heart can normally fit into the fetal thorax. In this example of the left ventricular aneurysm with surrounding pericardial effusion, the heart and the effusion occupy nearly half of the fetal thorax (Fig. 10).通常情況下，胎兒的心臟與胎兒胸前的比例正常匹配，當(dāng)出現(xiàn)左室室壁瘤合并心包積液時(shí)，心臟和積液幾乎會(huì)占據(jù)整個(gè)胸前的一半（圖10）。Thus, observation of the pericardial effusion and the large heart-effusion complex would be initial clues for diagnosis. Color flow was helpful in demonstrating the defect in the apex of the left ventricle corresponding to the left ventricular aneurysm (Fig. 10).因此，心包積液以及心臟增大合并積液的出現(xiàn)時(shí)診斷的最初線(xiàn)索，彩色血流有助于發(fā)現(xiàn)左心室心尖部的缺損，這與左室室壁瘤相符（圖10）。FIGURE 10. Left ventricular aneurysm. A, There is a pericardial effusion surrounding the heart (arrow). Note the defect in the apex of the LV (open arrow). B, The color flow demonstrates blood flow from the LV into this aneurysm of the LV. 4CH indicates 4-chamber view. Adapted from El Kady et al.圖10. 左室室壁瘤。A，心臟周?chē)嬖谛陌e液（箭頭），可以在左室心尖部發(fā)現(xiàn)有缺損（開(kāi)放的箭頭）；B，彩色血流顯示血流從左室進(jìn)入左室室壁瘤內(nèi)。 Symmetry 對(duì)稱(chēng)性Symmetry refers to the size of the ventricles. Generally, the diameters of the right and the left ventricles are approximately a 1:1 ratio. As noted in Figure 9, in the hypoplastic left side of the heart, the left ventricle was much smaller than the right ventricle. Alternatively, in Figure 11 showing tricuspid atresia, there is marked discrepancy in size, with the right ventricle being much smaller than the left ventricle. In this example of tricuspid atresia, there is an association with VSD, identied with color ow (Fig. 11).對(duì)稱(chēng)性是指的心室的大小。通常情況下，左右心室直徑的比例約為1：1。就如我們?cè)趫D9中所看到的一樣，心臟左側(cè)發(fā)育不全，左心室比右心室要小很多。同樣，在圖11中顯示的是由于三尖瓣閉鎖導(dǎo)致左右心室明顯的比例失衡，右心室比左心室小很多。在這例三尖瓣閉鎖中還存在室間隔缺損，彩色血流可以證實(shí)（圖11）。FIGURE 11. A-C, Tricuspid atresia with VSD. A, Corresponding line drawing of tricuspid with VSD. B, The color Doppler ultrasound again demonstrates small RV as compared with LV. The color Doppler demonstrates the VSD. C, This 4-chamber view of the heart demonstrates a small RV as compared with the larger LV. Also note the small VSD (arrow).圖11.A-C 三尖瓣閉鎖合并室間隔缺損。A，示意圖；B，彩色多普勒超聲顯示右心室比左心室小，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)有VSD；C，四腔心切面顯示右心室比左心室小，同時(shí)也存在小的VSD（箭頭）。 In Figure 12, there is some discrepancy in the size of the lumen of the right ventricle as compared with the size of the lumen of the left ventricle. This is an example of cardiac rhabdomyoma with associated thickening of the left ventricular wall. Usually, the right ventricle moderator band is thickened as compared with structures within the left ventricle. However, in this example, there is asymmetry in the lumen of the left ventricle as compared with the lumen of the right ventricle because of the associated cardiac rhabdomyoma. This is often associated with tuberous sclerosis.在圖12中左右心室的內(nèi)徑存在一些比例失調(diào)，這是一例心臟橫紋肌瘤的病例，左心室室壁增厚。通常情況下，右心室的調(diào)節(jié)束與左心室的結(jié)構(gòu)相比比較的厚，然而在這個(gè)病例中，因?yàn)榇嬖谛呐K橫紋肌瘤從而導(dǎo)致左右心室內(nèi)徑比例失調(diào)，這種病變經(jīng)常合并有結(jié)節(jié)性硬化。FIGURE 12. Rhabdomyoma of the heart. Four-chamber view of the heart demonstrates a well-circumscribed mass arising from the interventricular septum and protruding into the LV (arrow) corresponding to cardiac rhabdomyoma in this fetus with tuberous sclerosis. Note the thickening of the LV wall (curved arrow).圖12 心臟橫紋肌瘤。 四腔心切面顯示腫塊邊界清晰，來(lái)源于室間隔并且向左心室內(nèi)凸起（箭頭），符合心臟橫紋肌瘤，胎兒還存在結(jié)節(jié)性硬化癥。我們還可以看到左心室室壁增厚（彎曲箭頭）。 Septum 間隔The evaluation of septal defects can be done best on the 4-chamber view of the heart. However, the interventricular septum may also be visualized on the LVOT. In Figure 13, there is a small VSD, which is much more difcult to appreciate on real-time images than with the use of color ow. This is an isolated VSD. Often, VSDs may be associated with more complex cardiac anomalies, as identied in Figure 11 showing tricuspid atresia with associated VSD.檢查間隔缺損時(shí)最好是在四腔心切面，然而在左室流出道也可以顯示室間隔。圖13中我們可以看到一個(gè)較小的VSD，在實(shí)時(shí)狀態(tài)下要比彩色血流模式下難以發(fā)現(xiàn)，這是一個(gè)單發(fā)的VSD。通常，室間隔缺損會(huì)合并有其他心臟異常，就像圖11中所顯示的三尖瓣閉鎖合并VSD。Use of the PASSSS mnemonic is helpful for the basic examination of the 4-chamber view of the heart and may be helpful for the detection of complex cardiac anomalies, as outlined earlier.運(yùn)用PASSSS記憶法在進(jìn)行基本的四腔心檢查時(shí)很有用處，并且對(duì)于復(fù)雜心臟畸形有很有幫助，如上所述。FIGURE 13. A and B, Small VSD. A, Real-time image showing small VSD (curved arrow). B, This is better identied using color Doppler (curved arrow).圖13. 小型室間隔缺損。 A，實(shí)時(shí)狀態(tài)顯示較小的VSD（彎曲箭頭）；B，在彩色多普勒模式下能更好的顯示（彎曲箭頭）。 Outow Tract Views 流出道切面Using a routine outow tract views, conotruncal anomalies may be detected. In Figure 14, TGA is identied because the aorta and the PA are parallel. On routine fetal cardiac examination, the PA should be noted to cross the aorta, and if this is not observed, then this may be a clue for conotruncal abnormalities (Fig. 14). Furthermore, when using outow track views, it is imperative that the vessel originating from the right ventricle is noted to bifurcate to ensure that this is the PA. In Figure 15, the vessel originating from the left ventricle is noted to bifurcate. This is the PA originating from the left ventricle as associated with TGA. As this view resembles the open mouth of a baby birds beak, this has been called the baby birds beak view. It is critical to note both the crisscross relationship of the PA and the aorta and the PA bifurcation. 通過(guò)常規(guī)流出道切面有時(shí)就可以發(fā)現(xiàn)圓錐動(dòng)脈干畸形，在圖14中由于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈平行排列我們可以確定是TGA。常規(guī)胎兒心臟檢查時(shí)我們應(yīng)該注意到肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈是交叉走行，如果看不到這種走行就可能提示是圓錐動(dòng)脈干畸形（圖14）。此外，在進(jìn)行流出道切面檢查時(shí)務(wù)必要觀察從右心室起源的血管是不是存在分叉從而確定是否為肺動(dòng)脈。在圖15中，起源于左心室的血管存在分叉，說(shuō)明肺動(dòng)脈起源于左心室，符合TGA。由于這個(gè)切面看上去像是一個(gè)小鳥(niǎo)張開(kāi)的嘴，因此被稱(chēng)為小鳥(niǎo)嘴切面。在流出道切面上我們一定要注意肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈的交叉關(guān)系以及肺動(dòng)脈的分成情況。In situations in which this relationship cannot be demonstrated because of technical factors, then 5 short-axis views of the heart should be obtained (Fig. 7). In the 5 short-axis views of the heart, the right ventricle is noted to originate from the right side of the heart, with the pulmonary crossing the aorta to the left side of the thorax. The PA is also noted to bifurcate in the 5 short-axis views. In the 3-vessel view, the PA is larger, and the aorta lies centrally between the PA and the SVC.如果由于技術(shù)上的原因不能顯示兩者的關(guān)系的話(huà)，我們應(yīng)該找到心臟的5個(gè)短軸切面（圖7）。在這5個(gè)短軸切面上，我們應(yīng)該注意到右心室位于心臟的右側(cè)，肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈交叉向胸腔的左側(cè)走行，在這5個(gè)短軸切面上也應(yīng)該注意到肺動(dòng)脈的分叉。在三血管平面上，肺動(dòng)脈比主動(dòng)脈大，而主動(dòng)脈則位于肺動(dòng)脈和上腔靜脈中間。Another example of an abnormal outflow tract could include truncal arteriosus. There are different types of truncal arteriosus, but most commonly, the trunk overrides the interventricular septum with an associated VSD, as seen in Figure 16. Other complex cardiac abnormalities may be identified in outflow tract views including tetralogy of Fallot and similar overriding aorta with associated VSD and small pulmonary outflow tract (Fig. 17).另一個(gè)流出道異常包括動(dòng)脈干，它有多種類(lèi)型，但最常見(jiàn)的是動(dòng)脈干騎跨室間隔合并室間隔缺損（圖16）。在流出道切面上還可以發(fā)現(xiàn)其他的復(fù)雜性心臟畸形，包括法四、類(lèi)似的主動(dòng)脈騎跨合并室間隔缺損和肺流出道縮窄（圖17）。FIGURE 14. A and B, Transposition of the great arteries. A, Diagram shows transposition of the great vessels, with the aorta originating from the RV and the PA originating from the LV. B, An outow view shows the parallel course of the aorta and the PA rather than the normal perpendicular course of these vessels. AO, aorta. Adapted from 14A courtesy of Dr Gregory DeVore.圖14 A和B，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。A，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的示意圖，主動(dòng)脈與RV相連，肺動(dòng)脈與LV相連。B，流出道切面顯示主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈平行走行而不是正常的垂直走行。FIGURE 15. Transposition of the great arteries. A, This scan shows the PA originating from the LV. B, The PA bifurcation is shown, and the left branch of PA makes a sharp angle with the main PA and DA, reminiscent of a baby birds head with an open beak. Normally, the aorta exiting the LV should be traced to the aortic arch. The SP is to the left of the image, and the left side of the fetus is toward the transducer. Adapted from McGahan et al.圖15 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。A，圖像顯示肺動(dòng)脈與LV相連；B，圖像顯示肺動(dòng)脈分叉，左肺動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈呈銳角，呈現(xiàn)為小鳥(niǎo)的頭部和張開(kāi)的嘴。正常情況下，主動(dòng)脈與LV相連并延續(xù)為主動(dòng)脈弓。脾臟位于圖像左側(cè)，胎兒的左側(cè)朝向探頭。 FIGURE 16. Truncus arteriosus. A, Diagram of truncus arteriosus with VSD. B, A single large vessel (T) is identied arising from the base of the heart. It overrides the VSD (arrow).圖16 動(dòng)脈干畸形。A，動(dòng)脈干畸形合并VSD的示意圖；B，圖像顯示有一條大血管（T）起源于心臟底部，騎跨缺損的室間隔（箭頭）。 FIGURE 17. Tetralogy of Fallot. The long-axis view of the heart demonstrates a large aorta (AO) overriding the VSD (arrow). The PA is small.圖17 法四。心臟長(zhǎng)軸切面顯示擴(kuò)張的主動(dòng)脈（Ao）騎跨缺損的室間隔（箭頭），肺動(dòng)脈縮窄。 FIGURE 18. Three-dimensional multiplanar imaging. Three-dimensional images of the heart are obtained as reconstructed images from the data set, with the cursor placed on the (P)Ao). (Special thanks to Beryl Benacerraf, MD).圖18 三維多平米圖像。光標(biāo)置于主動(dòng)脈近端時(shí)心臟的三維重建圖像。 More Advanced Cardiac Imaging 進(jìn)一步的心臟超聲檢查More advanced cardiac imaging can include 3-D or 4-D multiplanar imaging. This technology enables the physician or the examiner to have an unlimited number of 2-D images from the single acquisition. Thus, not only 4-chamber and 5-chamber views but also other cardiac views may be obtained in different planes. The data set images are usually displayed as 3 simultaneous images onto a single display (Fig. 18). To best use this technology, one must be familiar with the basic extended cardiac examination and the 5 short-axis views of the heart.心臟的進(jìn)一步的超聲檢查包括三位和四維多平面檢查，這種技術(shù)可以讓臨床醫(yī)生或檢查者通過(guò)一次的采集獲取無(wú)限數(shù)量的二維圖像，因此通過(guò)這種技術(shù)不僅可以獲取四腔心和五腔心切面，而且還可以獲取其他的心臟切面，通常在一個(gè)顯示界面上顯示3個(gè)同時(shí)的圖像（圖18）。為了能最大限度的應(yīng)用這種技術(shù)，我們必須熟悉基本的心臟檢查和5個(gè)短軸切面。Three-dimensional/4-D rendered images can be displayed surface-rendered images of the heart. The examiner can display the surface anatomy of the heart. This technology may be useful to detect conotruncal abnormalities, as in Figure 19A showing a normal examination compared with TGA (Fig. 19B).三維/四維圖像重建可以顯示重建的心臟外形，檢查者可以顯示心臟畸形的外觀，這種技術(shù)可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)圓錐動(dòng)脈干畸形，就象圖19A顯示的正常心臟和圖19B顯示的大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。FIGURE 19. Power Doppler. A, Four-dimensional power Doppler showing normal crisscross of the aorta (AO) and the PA (arrow). B, Four-dimensional power Doppler showing parallel AO and PA in the transposition of the great arteries. (Special thanks to Gregory Devore, MD).圖19 能量多普勒。A，四維能量多普勒顯示正常的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈交叉（箭頭）；B，四維能量多普勒顯示大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位時(shí)的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈平行走行。 .