輻射安全許可證申請(qǐng)表 (1)

申請(qǐng)辦理輻射安全許可證需提交資料清單1、辦理輻射安全許可證的申請(qǐng)報(bào)告（單位文件）。2、輻射安全許可證申請(qǐng)表一式三份。須按輻射安全許可證“填表說明”要求認(rèn)真填寫，不得涂改。 3、下列材料一式三份，加蓋單位公章：1）企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書或醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件。2）法定代表人身份證復(fù)印件。3）輻射項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批文件。4）單位現(xiàn)存的和擬新增加的放射性同位素和射線裝置明細(xì)表。應(yīng)含以下內(nèi)容：放射源明細(xì)：核素名稱、出廠日期、出廠活度、標(biāo)號(hào)、編碼、來(lái)源等；非密封放射性物質(zhì)明細(xì)：核素名稱、出廠日期、出廠活度、用途、來(lái)源等；射線裝置明細(xì)：裝置名稱、規(guī)格型號(hào)、射線種類、用途、來(lái)源等。5）輻射安全負(fù)責(zé)人參加由環(huán)保部門組織的輻射安全和防護(hù)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)取得的輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)合格證書（國(guó)家總局）或輻射安全培訓(xùn)考核合格證（廣西輻射環(huán)境監(jiān)督管理站）復(fù)印件6）工作場(chǎng)所負(fù)責(zé)人輻射安全培訓(xùn)考核合格證復(fù)印件7）輻射安全管理的專業(yè)技術(shù)人員、直接從事輻射工作的操作人員輻射安全培訓(xùn)考核合格證復(fù)印件；8）輻射安全管理的專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷證書及身份證復(fù)印件。其中：銷售、使用類密封放射源，銷售、使用類射線裝置的單位，專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷要求為大學(xué)本科以上，其余為大專以上。9）、由單位統(tǒng)一制定符合現(xiàn)行法律法規(guī)和管理體制，同時(shí)也符合單位管理實(shí)際，并由單位頒布實(shí)施的：安全操作規(guī)程、輻射工作崗位職責(zé)、輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度、人員培訓(xùn)計(jì)劃、輻射事故應(yīng)急措施或預(yù)案、放射性廢物及放射源退役處置方案、輻射環(huán)境及個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)方案等內(nèi)容的管理規(guī)章。生產(chǎn)和銷售單位還要提交臺(tái)帳管理制度。4、上述材料應(yīng)按以上順序排列，編寫頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。5、申請(qǐng)表應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位騎縫章，附件材料每頁(yè)均應(yīng)加蓋單位公章。注：輻射安全許可證可從“受理編號(hào)： 受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申 請(qǐng) 表申請(qǐng)文號(hào): 申請(qǐng)單位 （蓋章） 申請(qǐng)日期 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制填 表 說 明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線裝置、類射線裝置、類射線裝置。（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造類射線裝置的，填寫銷售（含建造）類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位基本情況申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位地址郵 編工作場(chǎng)所名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人身份證號(hào)碼輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳真申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”）1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件；3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料： 。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。 法定代表人簽字： 日期：輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性源類別規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性總活度（貝可）活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）工作場(chǎng)所名稱工作場(chǎng)所等級(jí)規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計(jì)的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設(shè)計(jì)的最大等效年用量（貝可）活動(dòng)種類輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱電 話管理人員姓 名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測(cè)設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型 號(hào)購(gòu)置日期儀器狀態(tài)備注輻射防護(hù)用品（含個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)）輻射工作人員登記表姓 名性別年齡工作崗位畢 業(yè) 學(xué) 校學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間備 注附1（一）放射源明細(xì)表序號(hào)核素名稱出廠日期出廠活度（Bq）標(biāo)號(hào)編碼用途來(lái)源（供應(yīng)商）安放或使用位置附2（二）非密封放射性物質(zhì)明細(xì)表序號(hào)核素名稱出廠日期出廠活度批號(hào)用途來(lái)源（供應(yīng)商）存放或使用位置附3（三）射線裝置明細(xì)表序號(hào)射線裝置名稱裝置規(guī)格型號(hào)射線種類用途來(lái)源（供應(yīng)商）存放或使用位置