人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十七章 結(jié)、直腸與肛管疾病 第九、十、十一節(jié)

第三十七章 結(jié)直腸與肛管疾病 作者:汪建平單位:中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛裂第九節(jié)重點難點熟悉了解掌握肛裂的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則肛裂的病因肛裂的手術(shù)方式1.齒狀線下肛管皮膚全層裂傷后形成的小潰瘍2.較常見的肛門良性疾病之一外科學(xué)（第9版）一、概述3.平行于肛管縱軸4.多見于青中年人肛 裂1.排硬便時機械性損傷2.慢性感染外科學(xué)（第9版）二、病因3.局部血供差4.承受壓力大肛 裂1.與排便有關(guān)的周期性疼痛為其主要臨床特征 2.便時出血：滴血或便紙帶血3.肛裂三聯(lián)癥：肛乳頭肥大、肛裂潰瘍、哨兵痔4.個別病例可伴有皮下瘺 外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)肛乳頭肛裂潰瘍哨兵痔肛裂臨床表現(xiàn)肛裂疼痛的特點診斷：病史特征、肛裂三聯(lián)癥（皮下瘺）鑒別診斷：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、肛周腫瘤、梅毒、軟下疳等引起的肛周潰瘍相鑒別外科學(xué)（第9版）八、診斷與鑒別診斷克羅恩病潰瘍坐浴，通便，止痛擴肛治療手術(shù)治療：肛裂病灶切除術(shù)；內(nèi)括約肌切斷術(shù)外科學(xué)（第9版）九、治療肛裂的手術(shù)治療直腸肛管周圍膿腫第十節(jié)一、定義 直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫 膿腫破潰或切開引流后常形成肛瘺 肛周膿腫肛瘺外科學(xué)（第9版）什么是直腸肛管周圍間隙？肛管直腸與其周圍肌肉、骨盆、筋膜之間由結(jié)締纖維組織或者脂肪組織填充而成的疏松組織間隙 肛管內(nèi)外括約肌間隙 （intersphincteric space）肛周皮下間隙（perianal space）坐骨肛管間隙（ischioanal space）骨盆直腸間隙（pelvirectal space）直腸肛管周圍間隙 外科學(xué)（第9版）二、病因病理肛腺感染肛腺感染形成括約肌間隙原發(fā)感染病灶，沿著直腸肛管周圍組織間隙之間蔓延、擴散，最后在不同的組織間隙形成膿腫肛腺是肛管周圍、開口于肛竇的腺體肛腺感染灶沿直腸肛管周圍間隙播散外科學(xué)（第9版）其他病因 肛周皮膚感染如結(jié)核桿菌、真菌等 異物損傷：魚刺、骨折碎片、刀刺傷等 炎癥性腸?。嚎肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎 惡性腫瘤：直腸癌、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤等 肛門部手術(shù)后：痔、裂、直腸癌等 肛門部放療后等.比例較小，約10%三、分類 肛周（皮下間隙）膿腫 坐骨肛管間隙膿腫 骨盆直腸間隙膿腫 肛管括約肌間隙膿腫 黏膜下間隙膿腫直腸肛管周圍膿腫的位置外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn) 表淺的膿腫：患側(cè)肛周皮膚紅腫疼痛，觸診有硬結(jié)和壓痛，膿腫成熟后可有波動感，可破潰流膿血 較少出現(xiàn)全身感染癥狀 表淺膿腫外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn) 深部膿腫：患側(cè)皮膚持續(xù)性脹痛或隱痛，也伴有肛門內(nèi)鈍痛，排便或行走時疼痛加??；皮膚外觀輕微紅腫或質(zhì)硬，較少破潰流膿或波動感；偶有排尿困難或里急后重 可有全身感染癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、納差，甚至寒戰(zhàn)等 深部膿腫外科學(xué)（第9版）五、治療 非手術(shù)治療：緩解癥狀，術(shù)前準備 抗感染：選用對革蘭陰性桿菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素 局部中藥外敷 口服緩瀉劑 穿刺抽膿膿腫的非手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）五、治療 手術(shù)治療：切開引流術(shù)是治療直腸肛管周圍膿腫的標準手術(shù) 膿腫切開引流術(shù)外科學(xué)（第9版）五、治療 直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)后的二個結(jié)局：完全愈合（多為非肛腺感染引起的）切口不完全愈合，形成肛瘺（最常見，約70%）完全愈合形成肛瘺外科學(xué)（第9版）五、治療 如明確為肛腺感染引起的肛管直腸周圍膿腫，可考慮進行根治性手術(shù)（肛周膿腫切開引流術(shù)+肛瘺瘺管切開/切除術(shù)）肛周膿腫的手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）肛瘺第十一節(jié) 肛管腔與肛周皮膚之間異常的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成 內(nèi)口常位于肛竇，多為一個；外口位于肛周皮膚上，可為一個或多個，經(jīng)久不愈或假性愈合后間歇破潰發(fā)作 一、定義肛 瘺外科學(xué)（第9版）二、病因病理 多數(shù)肛周膿腫和肛瘺是同一疾病不同病理階段。肛周膿腫是急性感染期，肛瘺是慢性感染或穩(wěn)定期 其他病因引起的肛周膿腫如果引流不暢或原發(fā)病因未治愈，也可以形成慢性期肛瘺 肛周膿腫肛瘺 外科學(xué)（第9版）三、肛瘺分類 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下 低位單純性肛瘺：一條瘺管 低位復(fù)雜性肛瘺：多個瘺口和瘺管 高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上高位單純性肛瘺：一條瘺管高位復(fù)雜性肛瘺：多個瘺口和瘺管外科學(xué)（第9版）括約肌間型肛瘺（70%）經(jīng)約肌間型肛瘺（25%）括約肌上型肛瘺（5%）括約肌外型肛瘺（0.5%）根據(jù)原發(fā)瘺管與肛管外 括約肌的關(guān)系分類三、肛瘺分類肛瘺分類外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn) 肛周膿腫破潰流膿或切開引流手術(shù)史 外瘺口不愈合，間斷或持續(xù)流膿血或黏液 可有糞便或氣體漏出 肛門部潮濕、瘙癢、惡臭 間斷出現(xiàn)急性肛周膿腫表現(xiàn)肛瘺臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）Goodsall定律在肛門中間劃一橫線，如外口位于橫線后方或者外口距離肛門的距離大于3cm，瘺管常是彎型，內(nèi)口常在肛管后正中處；如外口位于橫線前方且外口距離肛門3cm以內(nèi)，瘺管常呈放射狀直瘺，內(nèi)口在對應(yīng)的肛竇方位 五、臨床查體Goodsall定律外科學(xué)（第9版）六、影像學(xué)檢查 直腸彩超有助于準確定位肛瘺內(nèi)口三維彩超內(nèi)口位置直腸彩超外科學(xué)（第9版）六、影像學(xué)檢查 肛管磁共振是肛瘺解剖最準確的檢查手段三維成像，高組織分辨率，無創(chuàng)無輻射，準確率最高肛瘺病灶外科學(xué)（第9版）六、影像學(xué)檢查 瘺管造影CT三維重建極復(fù)雜肛瘺的重要武器 瘺管造影CT三維重建外科學(xué)（第9版）六、治療 肛瘺極少自愈 遷延不愈的肛瘺存在癌變風(fēng)險 不正確的手術(shù)治療會導(dǎo)致極復(fù)雜肛瘺形成，肛門功能下降（大便失禁）、肛門畸形等 肛瘺手術(shù)是最令病人煩惱、外科醫(yī)生棘手的手術(shù)方式之一手術(shù)治療肛門功能療效外科學(xué)（第9版）六、治療 手術(shù)是肛瘺主要的治愈性手段 手術(shù)時應(yīng)十分注意對肛門功能的保護 沒有治愈的條件時，通暢引流是最佳選擇 通暢引流外科學(xué)（第9版）六、治療 瘺管切開術(shù)：適合于低位括約肌間型或經(jīng)括約肌型肛瘺瘺管切開術(shù)外科學(xué)（第9版）六、治療 瘺管切除術(shù)：適合于低位括約肌間型或經(jīng)括約肌型肛瘺瘺管切除術(shù)外科學(xué)（第9版）六、治療 瘺管切除+切開掛線術(shù)：復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式肛瘺外口肛瘺瘺管切除經(jīng)括約肌掛線瘺管切除+切開掛線術(shù)外科學(xué)（第9版）六、治療保留括約肌的手術(shù)方式：直腸黏膜瓣推移術(shù) 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù) 肛瘺栓封堵術(shù) 纖維蛋白膠注射術(shù) 肛瘺鏡輔助手術(shù) 掛線引流術(shù)外科學(xué)（第9版）直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫，膿腫破潰或切開引流后常形成肛瘺 肛腺感染是直腸肛管周圍膿腫形成的最常見病因 直腸肛管周圍膿腫主要分為肛周（皮下間隙）膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、肛管括約肌間隙膿腫和黏膜下間隙膿腫 直腸肛管周圍膿腫的治療方式主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療；手術(shù)治療包括切開引流術(shù)和根治性膿腫切開引流+瘺管切開/切除術(shù) 外科學(xué)（第9版）肛管腔與肛周皮膚之間異常的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成 肛瘺的Parks分型包括括約肌間型肛瘺、經(jīng)括約肌型肛瘺、括約肌上型肛瘺和括約肌外型肛瘺四種類型 肛瘺重要的影像學(xué)檢查包括直腸彩超、肛管磁共振和瘺管造影CT三維重建 手術(shù)是肛瘺主要的治愈性手段，主要包括瘺管切開術(shù)、瘺管切除術(shù)、掛線術(shù)和各種保留括約肌手術(shù) 外科學(xué)（第9版）