人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第九章 第一、二、三節(jié)

作者:呂毅單位:西安交通大學第一附屬醫(yī)院第九章圍術(shù)期處理前言第一節(jié)術(shù)前準備第二節(jié)術(shù)后處理第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治重點難點掌握熟悉掌握掌握外科病人的術(shù)前一般準備和特殊準備掌握外科病人術(shù)后一般處理措施熟悉外科病人術(shù)后各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理原則圍術(shù)期處理概述前言圍術(shù)期（theperioperativeperiod）?圍術(shù)期從病人決定需要手術(shù)治療開始，病人往往忍受著疾病與心理壓力的痛苦，正確的處理對病人的預(yù)后及其重要手術(shù)是“雙刃劍”術(shù)前準備(preoperotivepreparation)采取各種措施，盡可能使病人接近生理狀態(tài)，以便更好地耐受手術(shù)術(shù)后處理(postoperativemanagement)采取各種措施，盡快地恢復(fù)生理功能，防止各種并發(fā)癥，促使早日恢復(fù)健康圍術(shù)期外科學（第9版）手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)的時限性1.急癥手術(shù)：急需在最短時間內(nèi)完成必要的準備，然后迅速實施手術(shù)如：脾破裂、動脈瘤破裂出血2.限期手術(shù)：限應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)完成術(shù)前準備，實施手術(shù)，準備時間有一定限度，延誤手術(shù)時機，影響治療效果如：惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù)限期手術(shù)外科學（第9版）手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)的時限性3.擇期手術(shù)：擇應(yīng)在充分的術(shù)前準備后實施手術(shù)，實施手術(shù)的早晚不影響手術(shù)效果如：一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)擇期手術(shù)外科學（第9版）圍術(shù)期處理圍術(shù)期處理（managementofperioperativeperiod）：是指以手術(shù)為中心而進行的各項處理措施。高度重視圍術(shù)期的處理，對保證病人安全、提高治療效果有重要意義外科學（第9版）術(shù)前準備第一節(jié) 手術(shù)耐受力良好 全身狀況良好 重要臟器無器質(zhì)性病變 功能處于代償狀態(tài)進行一般準備病人狀況評估 手術(shù)耐受力不良 全身狀況欠佳 重要臟器有器質(zhì)性病變 功能處于失代償狀態(tài)需要特殊準備外科學（第9版）術(shù)前準備一般準備特殊準備生理準備心理準備營養(yǎng)不良腦血管病心血管病肺功能障礙肝、腎疾病糖尿病凝血障礙急診手術(shù)準備外科學（第9版）（一）心理準備一般準備外科手術(shù)作為侵入性治療，存在一定風險，病人及家屬術(shù)前難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有多種顧慮，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予充分的關(guān)懷和鼓勵，協(xié)助其做好心理準備建立信任 控制感不了解恐懼了解配合治療溝通病情及診治情況病人適當解釋，家屬詳細解釋填寫知情同意書（手術(shù)、麻醉）外科學（第9版）1.年齡2.性別3.受教育程度4.職業(yè)背景5.常見病人心理誤區(qū)6.掌握病人對手術(shù)的認識和耐受能力，有針對性地進行術(shù)前準備（一）心理準備外科學（第9版）嚴謹：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)準確：用語規(guī)范，不留歧義全面：包括各種情況、結(jié)果、措施負責：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責任心（一）心理準備術(shù)前談話 信心：鼓勵病人和家屬積極面對手術(shù) 理解：認識疾病和手術(shù)應(yīng)有的風險 一致：每個醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書面之間 分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握外科學（第9版）（二）生理準備主要針對病人生理狀態(tài)進行調(diào)整，使病人能在較好的狀態(tài)下安全度過手術(shù)和術(shù)后的治療過程一般準備1.針對手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉2.輸血和補液3.預(yù)防感染4.熱量、蛋白質(zhì)和維生素5.胃腸道準備6.其他：如鎮(zhèn)靜、下胃管尿管等外科學（第9版）及時處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶病人在手術(shù)前不與患感染者接觸嚴格遵守無菌技術(shù)原則手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷生理準備預(yù)防感染措施手術(shù)前，應(yīng)采取多種措施提高病人的體質(zhì)，預(yù)防感染外科學（第9版）預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)涉及大血管的手術(shù)開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)需要置入人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù)外科學（第9版）術(shù)前812小時開始禁食，4小時禁飲，胃腸減壓涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前12天開始進流質(zhì)飲食對于幽門梗阻的病人，尚需用3鹽水進行洗胃對一般性手術(shù)，術(shù)前1天做肥皂水灌腸生理準備胃腸道準備外科學（第9版）生理準備結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準備飲食：有梗阻的應(yīng)禁食，上胃腸減壓；沒有梗阻的應(yīng)在術(shù)前12天進流質(zhì)少渣高熱量飲食腸道清理：術(shù)前每日普通灌腸，術(shù)前1天晚、手術(shù)當天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗瀉劑的應(yīng)用：石蠟油、甘露醇腸道抑菌藥物的應(yīng)用：術(shù)前23天口服維生素K的補充外科學（第9版）（一）營養(yǎng)不良特殊準備1.營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，影響愈合且易導(dǎo)致感染2.體重、皮下脂肪的厚度3.血漿白蛋白 3035g/L，飲食補充、糾正 30g/L，輸注血漿、人體白蛋白制劑糾正除要做好一般的術(shù)前準備外，還需根據(jù)病人的具體情況，做好多方面的特殊準備外科學（第9版）（二）腦血管病1.圍術(shù)期腦卒中少見（一般1%，心臟手術(shù)25）易發(fā)因素：原發(fā)低血壓、房顫、動脈硬化、腫瘤、血液高凝狀態(tài)2.腦卒中病史者需至少推遲2周，最好6周后手術(shù)3.預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素外科學（第9版）（三）心血管疾病高血壓160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不作特殊處理血壓過高者，應(yīng)激下可出現(xiàn)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，應(yīng)降壓處理對于原有高血壓病史，進入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實施或延期手術(shù)外科學（第9版）心血管疾病的評估EKG（心電圖）運動平板試驗Holter監(jiān)測（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）心臟彩超 冠脈造影 胸片 心肌酶譜心臟病的種類與手術(shù)耐受力良好：非發(fā)紺型心臟病、風濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢較差：冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯，必須作充分的術(shù)前準備甚差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急癥搶救外，推遲手術(shù)外科學（第9版）糾正水、電解質(zhì)失調(diào)糾正貧血治療心律失常心梗病程6個月，可以施行手術(shù)心衰控制34周后再手術(shù)心血管疾病的術(shù)前準備外科學（第9版）（四）呼吸系統(tǒng)禁煙、深呼吸和咳嗽練習應(yīng)用氣管解痙藥物和皮質(zhì)激素類藥霧化吸入避免應(yīng)用抑制呼吸和增加痰液黏稠度的藥物控制感染，改善肺功能急性呼吸道感染，加強抗感染治療，治愈后12周實施手術(shù)如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)外科學（第9版）（五）肝、腎功能GPTGOTGGTTBIDBITPALBFIBPTPLTB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA肝臟功能檢查評估肝臟功能損傷病因：肝炎、肝硬化內(nèi)科治療：改善營養(yǎng)、輸注血液制品、補充維生素、使用利尿劑控制腹水肝功能輕度損傷不影響手術(shù)耐受力肝功能損傷較重耐受力減弱肝功能嚴重損傷不宜手術(shù)外科學（第9版）腎功能檢查尿液常規(guī)BloodK+Na+CL-Ca+Mg+P3+（血電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超測定法腎功能損害輕度中度重度肌酐清除率ml/min5180215020血尿素氮7.514.314.625.025.335.7術(shù)前準備要點：最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當處理能較好的耐受手術(shù)重度損害病人需在有效透析治療后實施手術(shù)腎功能損害程度的判定外科學（第9版）（六）糖尿病糖尿病病人在整個圍術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多糖尿病病人手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)狀況，抗感染治療術(shù)前血糖宜控制到輕度升高（5.611.2mmol/L）狀態(tài)為適宜術(shù)中、術(shù)后檢測血糖，可根據(jù)血糖水平給予胰島素外科學（第9版）糖尿?。ㄐg(shù)中與術(shù)后）手術(shù)應(yīng)在當日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒術(shù)中可按51的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素根據(jù)每46小時尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量尿糖為+，用12U；+給8U；+給4U；+不用胰島素 如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U 如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點，并防治低血鉀外科學（第9版）（七）凝血障礙詳問病史：易出血傾向、血栓史、輸血史、月經(jīng)、抗凝藥物等術(shù)前10天，?？寡“逅帲ㄠ缏绕ムず吐冗粮窭祝┬g(shù)前7天，停阿司匹林術(shù)前23天，停非甾醇類抗炎藥如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理 血小板50109/L，建議輸血小板 大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板達75109/L 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點不小于100109/L外科學（第9版）根據(jù)病情，在盡可能進行心理、生理準備的情況下，盡快糾正異常生理狀況，創(chuàng)造手術(shù)條件邊搶救、邊準備搶救的同時進行手術(shù)不應(yīng)強調(diào)術(shù)前準備完善而耽誤手術(shù)（八）急癥手術(shù)準備（九）下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 危險因素：40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)，長時間全身麻醉和血液學異常 有靜脈血栓危險因素者，預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令 高危病人（如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者），可聯(lián)合應(yīng)用多種方法外科學（第9版）術(shù)后處理第二節(jié)術(shù)后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動飲食縫線拆除術(shù)后處理（postoperativemanagement）是圍術(shù)期處理的一個重要階段，是連接術(shù)前準備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)之間的橋梁。術(shù)后處理得當，能使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度外科學（第9版）（一）常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)后醫(yī)囑的書寫包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測方法和治療措施監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測指標生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率、每小時（或數(shù)小時）尿量，記錄出入量靜脈輸液管道和引流 引流物的處理包括乳膠片引流、煙卷引流、血漿管引流等，特殊引流包括T型管引流、胸腔閉式引流等 原則：妥善固定，保持通暢，注意觀察外科學（第9版）（二）臥位手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術(shù)式、疾病的性質(zhì)等選擇體位，使病人處于既舒適又便于活動的體位全麻未清醒：取平臥位，頭側(cè)位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：平臥位12小時先依據(jù)麻醉需要決定體位 顱腦：頭高腳低斜坡臥位 頸、胸手術(shù):高半坐臥位 腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位 脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位 休克病人：應(yīng)下肢抬高1520，頭部和軀干抬高2030 肥胖病人：側(cè)臥位根據(jù)術(shù)后需要選擇體位外科學（第9版）原則：早期床上活動，爭取短期內(nèi)起床活動。活動量逐漸增加 優(yōu)點：增加肺活量，改善血液循環(huán)，促進切口愈合，減少靜脈血栓形成，促進腸道功能的恢復(fù) 休克、心力衰竭、出血、極度虛弱、嚴重感染、特殊固定制動病人不宜早期活動（三）活動外科學（第9版）（四）飲食和輸液非腹部手術(shù)：體表或肢體手術(shù)：術(shù)后即可進食局麻下手術(shù)：根據(jù)病人需要給予飲食蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外麻醉者：術(shù)后36小時可給予飲食全麻者：待麻醉清醒、惡心和嘔吐癥狀消失后可進食 腹部手術(shù)：胃腸道手術(shù)：一般禁食4872小時后，待胃腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后開始進流食；56日后：開始進半流食；79日后：進普食外科學（第9版）（五）縫線拆除根據(jù)切口部位、局部血供情況、病人年齡決定青少年適當縮短拆線時間，而年老、營養(yǎng)不良者延長時間切口部位縫線拆除時間頭頸面部45天下腹會陰部67天胸部、上腹、背部、臀部79天四肢1012天減張縫合14天不同切開部位的縫線拆除時間外科學（第9版）外科切口分類類切口：清潔切口，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部切除等類切口：可能污染切口，手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底消毒部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)清創(chuàng)縫合、新縫合切口再度切開者類切口：污染切口，臨近污染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口切口愈合分級甲級愈合:愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)乙級愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)丙級愈合：切口化膿，需要作切開引流等處理切口愈合記錄甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“甲”胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“甲”外科學（第9版）（六）各種不適的處理疼痛 處理原則：用手按撫，減少刺激?？诜?zhèn)痛藥物，肌內(nèi)或皮下注射止痛藥物惡心、嘔吐 原因：麻醉反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、尿毒癥等 處理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、胃腸減壓、對癥處理腹脹 原因：胃腸蠕動受抑制、腹膜炎腸粘連等 處理：胃腸減壓、放置肛管、灌腸等呃逆 原因：神經(jīng)中樞性和膈肌直接受刺激所致 處理：壓眶、CO2吸入、胃內(nèi)抽吸，必要時行X線或超聲檢查尿潴留 原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不習慣床上排尿等 處理：熱敷、按摩、鎮(zhèn)靜止痛、必要時行導(dǎo)尿治療外科學（第9版）術(shù)后并發(fā)癥的防治第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后并發(fā)癥（postoperativecomplications）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機體造成的擾亂或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱手術(shù)后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防，一旦發(fā)生后應(yīng)采取的治療措施，是術(shù)后處理的一個重要組成部分。術(shù)后并發(fā)癥可由原發(fā)病、手術(shù)或一些不相關(guān)的因素引起外科學（第9版）（一）術(shù)后出血 原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落 預(yù)防：手術(shù)時務(wù)必嚴格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前檢查手術(shù)野有無出血點 治療：再次手術(shù)止血 出血的原因、預(yù)防及治療 術(shù)后出血部位 手術(shù)切口：敷料血染 空腔臟器：胃腸道嘔血與黑便泌尿生殖道血尿 體腔內(nèi)：腹腔隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔血性引流超過100ml/h外科學（第9版）術(shù)后出血指征病人煩躁無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快血壓下降中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者血紅蛋白降低外科學（第9版）（二）術(shù)后發(fā)熱術(shù)后最常見的癥狀?？煞譃楦腥拘园l(fā)熱和非感染性發(fā)熱。術(shù)后第一個24小時出現(xiàn)高熱（39），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或已存在的感染非感染性感染性發(fā)生時間平均術(shù)后1.4日平均術(shù)后2.7日危險因素體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預(yù)防性抗生素原因手術(shù)時間2小時；輸血，藥物過敏，廣泛組織損傷；惡性腫瘤病人的發(fā)熱傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置38不予處理38.5物理降溫，對癥觀察抗生素非感染性和感染性術(shù)后發(fā)熱的比較外科學（第9版）（三）低體溫原因：多因麻醉藥阻斷了機體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸熱量喪失，輸注冷的液體或庫存血并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血酶功能失常處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存血時，應(yīng)通過加溫裝置，必要時用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔（四）切口感染表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛、分泌物預(yù)防:嚴格遵守無菌技術(shù)；手術(shù)操作輕柔精細；嚴格止血，避免切口滲血、血腫；加強手術(shù)前后處理，增進病人抵抗力外科學（第9版）（五）肺不張、肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、R/P增快、呼吸音低、干濕啰音、血氣變化、胸片等預(yù)防：術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸（六）腹腔膿腫和腹膜炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加如為彌漫性腹膜炎剖腹探查感染局限：CT和B超檢查，定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流選用抗生素應(yīng)針對腸道菌叢和厭氧菌叢外科學（第9版）（七）尿路感染原因泌尿道原已存在感染、尿潴留、各種泌尿道操作等表現(xiàn)急性膀胱炎與急性腎盂腎炎預(yù)防鼓勵自主排尿，及時留置尿管，嚴格無菌術(shù)治療有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢（八）真菌感染長期應(yīng)用廣譜抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感染的可能可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎治療可選用氟康唑、兩性霉素B外科學（第9版）（九）切口裂開（Disruptionofwound）原因：營養(yǎng)不良，組織愈合能力差切口縫合技術(shù)有缺點，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹 診斷特征：常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)腹部突然用力時，感切口疼痛和突然松開創(chuàng)口突然有淡紅色液體自切口溢出 預(yù)防：在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂及時處理腹脹病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力；適當?shù)母共考訅喊饪茖W（第9版）