人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十三章 急性化膿性腹膜炎 案例分析-膈下膿腫

1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要 病人，男，49歲，腹痛、腹脹、發(fā)熱半月，皮膚黃染1周，既往膽囊結石、膽管炎病史十余年。（2）主訴 腹痛、腹脹、發(fā)熱半月，皮膚黃染 1周。01體格檢查3體溫：39，心率100次/分，呼吸32次/分，BP：100/60mmHg，腹部膨隆，未見明顯胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，右側中上腹腹部腹肌稍緊張，有壓痛，反跳痛，未捫及包塊，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音不亢進。墨菲征陽性。02輔助檢查4（1）實驗室檢查 肝功能提示：ALT 50U/L，TBil 60mol/L，Dbil 48mol/L。血常規(guī)：WBC：23109/L03（2）多普勒超聲檢查 膽囊壁增厚欠光滑、膽囊腔內可見多發(fā)小結石，肝內外膽管擴張，膽總管下端因腸脹氣而顯示不清。（3）腹部X線檢查 右膈下可見占位陰影，內含液氣平面。思考題5（1）簡述該病人的診斷及診斷依據(jù)。（2）簡述該病人的治療方案。04解題思路61.簡述該病人的診斷及診斷依據(jù)。診斷為：急性化膿性梗阻性膽管炎合并右膈下膿腫。診斷依據(jù)：1.病人具有Charcot三聯(lián)征：發(fā)熱、黃疸、右上腹部疼痛。2.腹部B超提示：肝內外膽管擴張，膽囊壁增厚欠光滑、膽囊腔內可見多發(fā)小結石；腹部平片提示：右側膈下可見占位性病變，并有液氣平面?？紤]膈下膿腫可能。3.血生化提示：膽紅素升高以直接膽紅素升高為主（DBil/Tbil0.6），考慮梗阻性黃疸可能性大。血常規(guī)檢測中白細胞總數(shù)明顯升高。05解題思路72.簡述該病人的治療方案。膈下膿腫主要采用手術治療。近年來，采用經(jīng)皮穿刺置管引流術，亦取得了較好的治療效果。同時要加強支持治療，包括補液、輸血、營養(yǎng)支持和抗生素的應用。本病例基礎疾病為急性化膿性梗阻性膽管炎，本病的治療原則首先應解除膽道梗阻，引流膽汁。本病例治療方案如下：（1）行B超引導下右膈下膿腔穿刺引流術+進皮肝穿刺引流術或ERCP+鼻膽管引流術，對引流膽汁及膿液進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，每日應用抗生素或生理鹽水進行膽道或膿腔沖洗；（2）首先應用廣譜抗生素，再根據(jù)藥敏試驗結果使用敏感抗生素；（3）予以解痙、護肝、止痛、加強營養(yǎng)對癥支持治療；（4）待膈下膿腫及膽管炎病情好轉，擇期行膽囊切除+膽道探查術。05