人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第二十七章 食管疾病 案例分析-食管癌

1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要男性，70歲，河南籍。兩周前開(kāi)始出現(xiàn)吞咽不暢，進(jìn)硬食明顯，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)反酸、嘔吐，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。發(fā)病以來(lái)精神、睡眠可，大小便無(wú)明顯異常，體重未見(jiàn)明顯變化。（2）主訴進(jìn)行性吞咽困難兩周。01（3）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)外傷及輸血史，無(wú)過(guò)敏史。個(gè)人史:吸煙20年，20支/日，已戒煙5年。無(wú)飲酒史。家族史:否認(rèn)家族性及遺傳性疾病史。體格檢查3（1）入院體檢T 36.5oC，P 76次/分，R 19次/分，BP 125/90mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，步入病房，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，語(yǔ)顫正常，雙肺叩清音，呼吸音清。心前區(qū)無(wú)隆起，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，未見(jiàn)包塊，無(wú)明顯壓痛及反跳痛。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)好。02輔助檢查4（1）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC 8.5109/L，NE 61.7%，LY 32.3%，MO 4.1%，RBC 3.571012/L，HGB 111g/L，PLT 256109/L。03（2）尿便常規(guī)檢查 尿便常規(guī)無(wú)異常。（3）心電圖心電圖大致正常。思考題5（1）該患者初步的診斷是什么？（2）該患者應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？（3）需要與哪些其它食管疾病鑒別？04解題思路6（1）該患者初步的診斷是什么？中年男性，來(lái)自食管癌高發(fā)區(qū)，以吞咽困難為主要癥狀，食管癌家族史陽(yáng)性，應(yīng)高度重視患食管癌的可能性。食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，有地域分布特征及家族聚集現(xiàn)象。50歲以上好發(fā)，男多于女（34:1），農(nóng)村多于城市，中國(guó)的高發(fā)區(qū)有太行山區(qū)、川西北地區(qū)、蘇北地區(qū)、大別山區(qū)及廣東潮汕地區(qū)。發(fā)病率約為16.7/10萬(wàn)，死亡率約為13.4/10萬(wàn)。早期食管癌易被忽略，癥狀有胸骨后不適、吞咽時(shí)一過(guò)性輕度梗噎感、異物感、悶脹感、燒灼感，可間斷或反復(fù)，也可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。進(jìn)展期食管癌可表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，先是進(jìn)食固體食物困難，漸至不能下咽半流質(zhì)及流質(zhì)飲食。局部水腫及神經(jīng)肌肉反應(yīng)可使吞咽困難加重，癥狀可重于狹窄。05解題思路705（2）該患者應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？食管解剖位置深在，很難從體檢發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，故對(duì)可疑食管癌患者應(yīng)重病史、重檢查，輕查體。該患者應(yīng)行下列檢查：定性診斷：胃鏡并活檢；定量及分期診斷：鋇餐造影，胸部增強(qiáng)CT，雙鎖骨上及腹部超聲，超聲胃鏡，必要時(shí)行PET-CT。首選胃鏡，對(duì)于定性定位和手術(shù)方案的選擇起重要作用?？捎^察腔內(nèi)腫瘤類型、解剖定位、獲取組織，以及評(píng)估殘余正常食管。通過(guò)胃鏡下Lugols碘染色可提高早期EC的發(fā)現(xiàn)率。食管內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）是評(píng)價(jià)EC臨床分期最重要的手段?？闪私饽[瘤在食管壁內(nèi)的浸潤(rùn)深度以及向壁外浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并決定病變是否適合內(nèi)鏡下切除。鋇餐是診斷EC最常用、最簡(jiǎn)單和無(wú)創(chuàng)的檢查方法，可確定病灶的部位和長(zhǎng)度。胸部增強(qiáng)CT對(duì)EC臨床分期、可切除性評(píng)價(jià)、手術(shù)徑路的選擇和術(shù)后隨訪均有較高的價(jià)值。但對(duì)于病變局限于粘膜內(nèi)的早期食管癌診斷價(jià)值不高，易漏診。超聲用于檢查雙鎖骨上、腹部重要器官及腹腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，必要時(shí)可結(jié)合穿刺獲取細(xì)胞或組織診斷。解題思路805（3）需要與哪些其它食管疾病鑒別？良性狹窄：化學(xué)性燒傷、反流性食管炎或其它炎癥性病變引起的瘢痕狹窄；功能障礙性疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)者為賁門(mén)失弛緩癥；食管解剖異常：如食管憩室等；感染性疾病：如食管結(jié)核等；食管其它腫瘤：以食管平滑肌瘤最常見(jiàn)。其它如功能性吞咽困難，重癥肌無(wú)力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫等。問(wèn)診時(shí)應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的病史；癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，如為解剖異常，則多在出生后即已存在，癥狀綿延數(shù)年；是否伴有全身其它部位結(jié)核灶等。