護(hù)理疑難病例討論 (1)

護(hù)理病例討論記錄表 科室 時(shí)間 地點(diǎn) 主持人 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 入院時(shí)間 入院診斷 1.顱底骨折并氣顱；2.額葉腦挫裂傷；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血 病例類型 □疑難 □危重 □重大手術(shù)前后 □死亡（在相應(yīng)選項(xiàng)前劃√） 參加討論范圍 □本科討論 □多學(xué)科（護(hù)理專家）討論 記錄人 參加人員 討論意見： XXX護(hù)士長(zhǎng)：今天我們針對(duì)8床XXX進(jìn)行病例討論，討論的主要問題是：1、針對(duì)本病例應(yīng)著重做好哪些方面的護(hù)理？2、隨著病情發(fā)展可能會(huì)有哪些變化？我們?cè)撊绾翁幚恚楷F(xiàn)在請(qǐng)XX護(hù)師匯報(bào)病例。 XX護(hù)師：患者XXX，女，13歲，昨天21時(shí)左右坐摩托車不慎跌倒致傷頭部，具體受傷情況不詳，否認(rèn)當(dāng)時(shí)有短暫昏迷史，傷后自覺頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴嘔吐多次，嘔吐物為血性胃內(nèi)容物，非噴射樣，無視物模糊，無肢體抽搐，左側(cè)枕部皮膚局部腫脹，無流血。遂由家人送至我院急診就診，完善顱腦CT檢查后提示：1.額葉腦挫裂傷；2.蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.氣顱；4.枕骨左側(cè)、左側(cè)顳頂、頂骨骨折并頭皮血腫。予脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、護(hù)胃等對(duì)癥治療后，收入我科進(jìn)一步治療。入院時(shí)神志呈輕度嗜睡狀，查體尚能合作，GCS評(píng)分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，枕部頭皮腫脹，壓痛明顯，未捫及顱骨凹陷性骨折征，耳鼻道未見異常分泌物，頸無抵抗，肢體活動(dòng)、肌力及肌張力檢查未見明顯異常，病理征未引出。患者受傷以來，精神較差，未進(jìn)食，小便正常，大便未解。入院后曾嘔吐血性胃內(nèi)容物一次，呈非噴射狀，仍訴有頭痛、頭暈不適，今晨08:30見患者神志呈輕度模糊狀，對(duì)答部分切題，T36.8℃，P80次／分，R20次／分，BP121／76mmHg ，GCS評(píng)分13分（3.4.6），雙側(cè)瞳孔直徑約4.0mm，左側(cè)對(duì)光反射靈敏，右側(cè)對(duì)光反射明顯遲鈍。予急復(fù)查頭顱CT檢查提示：右額部硬膜外血腫，雙側(cè)額葉多發(fā)性腦挫裂傷，氣顱較前吸收。胸片及骨盆片檢查未見外傷X線征。現(xiàn)患者意識(shí)障礙逐漸加深、煩躁不安，擬下午行手術(shù)。 XXX主管護(hù)師：該患者病情進(jìn)展迅速，應(yīng)著重做好意識(shí)、瞳孔及生命體征的觀察。意識(shí)的觀察，強(qiáng)調(diào)是觀察意識(shí)的變化過程，發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙程度加深，及時(shí)通知醫(yī)生處理；瞳孔的觀察，強(qiáng)調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時(shí)，或是瞳孔對(duì)光反射由遲鈍變成消失時(shí)，應(yīng)馬上意識(shí)到是病情變化所致，注意與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別；生命體征的觀察，血壓升高提示顱內(nèi)高壓，如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。 護(hù)理病例討論記錄表續(xù)表 XXX護(hù)師：隨著病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)血腫增大→腦疝，根據(jù)GCS評(píng)分觀察病情→出現(xiàn)病情變化→按腦疝的急救流程處理。立即采取正確體位，保持呼吸道通暢；20%甘露醇250ml快速靜滴或靜推，20%速尿20-40mg靜推；吸氧；出現(xiàn)呼吸改變或呼吸停止時(shí)立即面罩加壓給氧，氣管插管，呼吸囊輔助呼吸，必要時(shí)送ICU行機(jī)械通氣，必要時(shí)協(xié)助頭顱CT復(fù)查，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，送手術(shù)室。 XXX護(hù)師：術(shù)后應(yīng)注意保持呼吸道通暢，可減輕腦的繼發(fā)性損傷，又可避免呼吸道感染顱腦外傷患者易發(fā)生呼吸功能衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽及吞咽反射減弱或消失。若氣管內(nèi)分泌物增多，易造成痰液阻塞而窒息，加重腦缺氧而危及生命。因此，應(yīng)積極采取措施，如拍背、霧化吸入、協(xié)助排痰等。 XXX護(hù)師：我們必須向患者家屬交待病情，取得他們的理解與配合?；颊咭庾R(shí)不清、煩躁不安，應(yīng)加強(qiáng)安全防護(hù)，專人陪護(hù)，加用床擋并用約束帶適當(dāng)約束，防止墜床、跌傷等意外傷害。 XXX護(hù)士長(zhǎng)：我同意以上各位的發(fā)言，以上護(hù)理措施均正確，無處理不當(dāng)。顱腦外傷的病人重點(diǎn)的護(hù)理在于觀察神經(jīng)系統(tǒng)的體征和癥狀，保持呼吸道道通暢等。急性顱腦損傷來勢(shì)兇猛，病情危重，變化迅速，致殘率和死亡率都較高。根據(jù)病人的具體情況，采取不同的護(hù)理措施，能夠大大提高此病的救治水平，降低致殘率和病死率，提高病人的生存質(zhì)量。