人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第十一章 案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥

1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史201 主訴：腹腔膿腫多次術(shù)后引出腸液1月余。2017年2月20日因“腹痛伴發(fā)熱”急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行CT檢查考慮為“消化道穿孔”，予以保守治療后效果不佳。2017年3月5日轉(zhuǎn)診于山西某醫(yī)院，于3月7日在該院行剖腹探查+腹腔膿腫清創(chuàng)引流、陰囊積膿引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：右側(cè)結(jié)腸旁溝可見(jiàn)膿腫，大量壞死組織積聚于膿腔內(nèi)。近右腎處可見(jiàn)大量積液及壞死組織。劉*，男，51歲 籍貫：山西長(zhǎng)治 職業(yè)：鐵路工人 入院時(shí)間：2017-05-02CT現(xiàn)病史3013月14日（術(shù)后1周）發(fā)現(xiàn)腹腔引流管流出腸液，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)40左右。3月22日行“剖腹探查+腹腔膿腫引流+右側(cè)髂窩膿腫切開(kāi)引流+膽囊造口+回腸造口術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：結(jié)腸旁溝可見(jiàn)膿腔，內(nèi)有大量黑色壞死筋膜組織，探查結(jié)腸肝曲可見(jiàn)結(jié)腸穿孔黏膜外翻，穿孔約2cm3cm，右側(cè)髂窩可見(jiàn)大量壞死組織，膀胱前間隙可見(jiàn)壞死筋膜組織，伴膿性液體流出，膽囊呈高張力，顏色為灰色。3月26日（二次術(shù)后4天）發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)流出腸液，伴發(fā)熱，體溫最高39左右，給予抗感染、更換雙套管沖洗引流、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。于5月2日急診入住南京總醫(yī)院腸瘺治療中心。體格檢查402病人入院時(shí)精神、體力差，消瘦，神志淡漠，未恢復(fù)經(jīng)口飲食，排尿正常，自患病以來(lái)體重減輕15kg，入院時(shí)體重為44Kg。全身皮膚及鞏膜黃染，雙下肢水腫，平車(chē)推入病房。病人入院情況輔助檢查503兩肺散在炎癥，肺不張伴雙側(cè)胸腔積液；心影增大；心率146次/分、房顫影像學(xué)檢查036輔助檢查影像學(xué)檢查037輔助檢查影像學(xué)檢查038 血常規(guī)：WBC 14109/L，RBC 2.561012/L，HGB 77g/L，PLT 106 109/L，CRP 181.4mg/L 凝血功能：PT 18.3s，INR 1.58 血生化：TB 298.1 mol/L，DB 185.4 mol/L，TP 69.1g/L，ALB 29.2g/L，ALT 29U/L，GGT 119U/L，BUN 6.9mmol/L，肌酐 55 mol/L，鉀 2.9mmol/L PCT 0.071ng/ml，IL-6 23.47ng/L，BNP 255.1pmol/L 甲功五項(xiàng)：FT3 2.77pmol/L,T3 0.60pmol/L輔助檢查思考題904在治療該病人的各個(gè)階段，有哪些要點(diǎn)需要注意？在治療該病人的各個(gè)階段，有哪些要點(diǎn)需要注意？解題思路1005一、膿毒癥階段禁食、抑制消化液分泌、腸外營(yíng)養(yǎng)糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡被動(dòng)引流改主動(dòng)引流（雙套管）積極尋找并處理感染源（CT定位穿刺）防治膿毒癥休克嘗試建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，進(jìn)行呼吸功能鍛煉糾正甲狀腺功能低下感染初步得到控制，心肺功能逐漸恢復(fù)膿毒癥階段（病人下床活動(dòng)）解題思路1105膿毒癥治療原則膿毒癥治療原則（一）液體復(fù)蘇1.早期液體復(fù)蘇、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，必要時(shí)使用升壓藥物（首選去甲腎上腺素），以改善病人組織灌注、減少器官功能損害。2.對(duì)膿毒癥引起組織低灌注的病人（即經(jīng)過(guò)初始快速補(bǔ)液后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度4mmol/L），推薦進(jìn)行程序化、定量的復(fù)蘇。3.最初復(fù)蘇6小時(shí)治療目標(biāo)：（1）中心靜脈壓（CVP）812mmHg；（2）MAP65mmHg；（3）尿量0.5ml/（kgh）；（4）中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2）70%或混合靜脈血氧飽和度65%。4.對(duì)乳酸水平升高的病人，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。（二）感染源的控制1.主動(dòng)引流（雙套管）2.B超、CT定位穿刺引流3.腹腔開(kāi)放療法4.清創(chuàng)手術(shù)CT定位穿刺引流解題思路1205二、亞穩(wěn)定階段亞穩(wěn)定階段（病人下床活動(dòng)）解題思路1305三、穩(wěn)定階段（等待手術(shù)）穩(wěn)定階段解題思路1405四、確定性手術(shù)階段確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)（一）腹腔粘連情況1.時(shí)間：3個(gè)月左右2.胃腸道增強(qiáng)腹部CT3.體征：觸診時(shí)腹部柔軟（二）營(yíng)養(yǎng)和臟器功能狀況1.白蛋白35g/L2.體重上升情況（5kg以上）3.已恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（三）體能狀況（步行10分鐘約1千米）術(shù)前基本情況：血常規(guī)：WBC 6.0109/L，RBC 3.781012/L，HGB 122g/L，PLT132109/L，CRP14.7mg/L凝血功能：PT12.9s，INR1.12血生化：TB 10.9mol/L，ALB 37.6g/L，ALT 36U/L，BUN 6.7mmol/L，肌酐 57umol/L PCT 0.061ng/ml，IL-6 45.07ng/L甲功五項(xiàng)：T3 1.10pmol/L，F(xiàn)T3 3.71pmol/L解題思路1505手術(shù)名稱(chēng)：腹腔粘連松解，小腸瘺切除腸吻合，右半結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸吻合，腹壁層次分離，腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù) 四、確定性手術(shù)階段腹腔粘連結(jié)腸瘺、小腸瘺解題思路1605（一）營(yíng)養(yǎng)支持1.早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.循序漸進(jìn)、逐漸加量（二）早期下床活動(dòng)（三）早期呼吸功能鍛煉五、康復(fù)階段病人康復(fù)階段