心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng),黑龍江遠(yuǎn)東心腦血管醫(yī)院,最新房顫管理指南,2012 歐洲ESC心房顫動(dòng)指南 2014 美國(guó)AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國(guó)：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議 2015 中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范 2016年7月710日，第十四屆心房顫動(dòng)國(guó)際論壇（CAFS 2016）,主要內(nèi)容,房顫的定義和分類 房顫的流行病學(xué) 房顫的病因和發(fā)病機(jī)制 房顫的臨床評(píng)估 房顫的治療目標(biāo)及策略 房顫的抗凝治療 房顫的率律治療 房顫的上游治療,心房顫動(dòng)的定義,房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。 心電圖表：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時(shí))。,陣發(fā)性AF < 7d 持續(xù)性AF 超過(guò)7天 長(zhǎng)程持續(xù)性AF 超過(guò)12個(gè)月 永久性AF 醫(yī)師和患者共同決定放棄進(jìn)一步轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律，而不是根據(jù)房顫本身病理生理過(guò)程。可根據(jù)癥狀、治療效果、醫(yī)師和患者的意愿來(lái)定義是否為永久性房顫。 非瓣膜病房顫 指無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫。,臨床分類,房顫的流行病學(xué),房顫是21世紀(jì)的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65歲以上人口的2-5%，80歲以上人口的8.8%。 全球房顫人口約為3300萬(wàn)。 預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)60歲人口將增加到4億。 我國(guó)60歲人口中房顫患者目前為390萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到1000萬(wàn)。,中國(guó)房顫抗凝治療,CHADS2（房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）2的房顫患者： 歐洲華法林使用率約為55，而中國(guó)約為20。 全球華法林INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)率（2.03.0），平均為50.3，中國(guó)INR達(dá)標(biāo)率與印度相當(dāng)僅為36。 中國(guó)50以上的患者主要應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療。 中國(guó)未應(yīng)用華法林的原因主要來(lái)源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致其不敢向患者建議應(yīng)用華法林。（醫(yī)患關(guān)系）,房顫病因,(1)常見(jiàn)于心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。 (2)肺源性心臟病引起的心房顫動(dòng)約占20%。 (3)高血壓心臟病(約占10%)。 (4)冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征等。 (5)風(fēng)濕性心臟病引起的心房顫動(dòng)。 (6)無(wú)明顯原因的特發(fā)性心房顫動(dòng)。情緒激動(dòng)、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等 。,病理生理學(xué)機(jī)制,心房重構(gòu) 腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。 炎癥因子和氧化應(yīng)激 自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用,房 顫,健 康 心 臟,房顫的機(jī)制-微小折返激動(dòng),臨床評(píng)估-癥狀和病史,1.心排血量可減少25%以上。 2.少數(shù)無(wú)明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21無(wú)癥狀。 3. 頭暈、心絞痛、心衰。,臨床評(píng)估-癥狀和病史,4.動(dòng)脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見(jiàn)。 風(fēng)心病房顫患者中60、非瓣膜病房顫患者中90以上心源性血栓來(lái)自左心耳。 5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） 有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 藥物療效,臨床評(píng)估-體格檢查,心律絕對(duì)不齊 第一心音強(qiáng)弱不等 脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則 注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮 1）：恢復(fù)竇性心律 2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?3）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過(guò)速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。,心電圖特征,臨床評(píng)估-心電圖,心電圖： 心律（證實(shí)房顫） 有無(wú)左室肥厚，既往心梗 有無(wú)預(yù)激，束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用 有無(wú)其他心律失常,臨床評(píng)估-實(shí)驗(yàn)室檢查,血清電解質(zhì) 肝功能 腎功能 血常規(guī) 甲狀腺功能 BNP、TNI、D-二聚體,臨床評(píng)估-影像學(xué)檢查,二維超聲 經(jīng)食道心臟超聲（TEE） X線胸片 多排CT 心臟MRI,臨床評(píng)估-心臟彩超,超聲心動(dòng)圖： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病,臨床評(píng)估-其他檢查,動(dòng)態(tài)心電圖： 診斷未明確的心律失常 評(píng)價(jià)心室率控制情況 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 心室率是否滿意控制 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 選擇c類藥物時(shí)除外心肌缺血 食管超聲： 檢測(cè)有無(wú)左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù) 電生理檢查： 了解寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制 了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療,房顫治療新策略： 2010 ESC 1.抗凝治療：升為第一位2.率律治療：控制心室率，復(fù)律并維持竇律 3.上游治療：糾正病因和誘因,房顫的治療目標(biāo)及策略,治療方法,1、藥物治療 目前仍屬最常用的治療方法 2、非藥物治療 外科手術(shù)：如迷宮手術(shù) 介入治療：導(dǎo)管射頻消融 起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等,抗凝（抗栓）治療,房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。 在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無(wú)房顫患者的5.6倍； 瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的17倍。,2010年ESC心房顫動(dòng)治療指南卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CHADS2評(píng)分,CHA2DS2-VASc評(píng)分,根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分2分男或3女需要抗凝藥物治療。1分男或2分女 可根據(jù)具體抗凝治療，首選NOAC。0分 不需抗栓。不推薦單用抗血小板藥物預(yù)防心房顫動(dòng)的腦卒中。,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn),HAS-BLED 評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。 不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。 出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,解讀,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定 維生素K拮抗劑：華法林 X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療,如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林,顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,抗血小板治療,抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低 患者拒絕接受任何一種NOAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療？,華法林,最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測(cè)量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測(cè)1次。,9058名房顫患者 食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 華法林抗凝4818天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解 未溶解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間也很少溶解,抗凝治療使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動(dòng)性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病,影響INR的因素,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）,臨床背景： 風(fēng)濕性心臟病 高危因素, 年齡 75 歲 年齡 < 60歲的孤立性房顫 華法林治療有禁忌癥的患者,治療： 華法林 (INR 2.0 - 3.0) 華法林(INR 2.0 - 3.0) 華法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 100mg/day 阿司匹林 100 mg/day,房顫特殊人群的抗凝治療,穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。,房顫特殊人群的抗凝治療,房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或冠脈介入術(shù)： 1、急性期需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療 2、置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（建議氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則僅使用華法林抗凝治療。,房顫特殊人群的抗凝治療,3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減少三聯(lián)抗栓治療的療程。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（3-6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。,房顫特殊人群的抗凝治療,急性缺血性卒中 1、在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗凝治療。 2、房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150300mg。 3、發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,房顫特殊人群的抗凝治療,心房撲動(dòng) 回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類患者進(jìn)行處理。,復(fù)律的抗凝原則,房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h,華法令(INR2.0-3.0),食管超聲,（3W）,心房無(wú)血栓,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,靜注肝素,華法令（4W）,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素,緊急轉(zhuǎn)復(fù),“率與律”之爭(zhēng),人們?cè)鴮?duì)復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測(cè)只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而省去使用華法林，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）的麻煩。,“率與律”之爭(zhēng),但在醫(yī)療實(shí)踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長(zhǎng)期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也有些患者會(huì)房顫復(fù)發(fā)，但因?yàn)橛盟幒螅ㄓ绕溆冒返馔](méi)有癥狀而未引起醫(yī)生與患者的關(guān)注。,控制心室率,目前對(duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。 室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。,44,控制心室率的標(biāo)準(zhǔn),癥狀性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)格控制心室率（靜息時(shí)心室率80 bpm）； 左室功能正常的無(wú)癥狀性房顫患者，寬松心室率控制策略（靜息時(shí)心室率110 bpm）,45,1. 受體阻滯劑 2.非二氫吡啶鈣拮抗劑 3.洋地黃 4.上述藥物無(wú)效時(shí)：胺碘酮 5.決奈達(dá)隆,控制心室率藥物,控制心室率的藥物,胺碘酮,2014美國(guó)指南： 1、靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于無(wú)預(yù)激房顫重癥患者控制心室率（I，A降至IIa，B） 2、當(dāng)其他藥物治療不成功或禁忌時(shí)，口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C降至IIb，C） 3、合并預(yù)激的房顫患者，不能靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B） 4、胺碘酮控制房顫患者心室率的地位降低,控制心室率,預(yù)激綜合征（WPW）伴房顫： 用普羅帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黃類，維拉帕米，地爾硫卓，阻滯劑 -阻滯劑、胺碘酮具有一定爭(zhēng)議,心率控制,節(jié)律控制,直流電復(fù)律 藥物復(fù)律 維持竇律,51,直流電復(fù)律,直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮 1、成功率8088，加上藥物幾乎達(dá)到100 2、術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮 3、能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J200J 4、停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀4mmol/L） 5、及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥,措施：,藥物復(fù)律,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物,維持竇律的藥物,房顫的非藥物治療,陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療 起搏治療房顫 體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD） 外科迷宮術(shù) 新的預(yù)防心房顫動(dòng)患者栓塞的方法經(jīng)皮左心耳封堵術(shù),57,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,2015年中國(guó)房顫指南中寫(xiě)到：對(duì)于癥狀明顯，藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（，A）,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,2016年ESC房顫管理指南中導(dǎo)管消融的適應(yīng)證： 1、陣發(fā)性心房顫動(dòng)癥狀明顯者（a，A）； 2、對(duì)于反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯者（Ia，A） 3、對(duì)房顫伴心衰和LVEF值降低的患者（a，B） 4、癥狀明顯，持續(xù)性或長(zhǎng)程持久性房顫，如果藥物不能改善癥狀，經(jīng)房顫團(tuán)隊(duì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲得后行導(dǎo)管消融（a，C）,上游治療,1.定義 通常將針對(duì)房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療稱為房顫的“上游治療” 2.藥物： ACEI ARB 他汀類降脂藥 3多不飽和脂肪酸 醛固酮受體拮抗劑,上游治療,特殊人群的房顫患者,肥厚型心肌?。℉CM）,合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的房顫患者,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,肺疾病,預(yù)激綜合征（WPW）,心力衰竭,心力衰竭,心臟和胸外手術(shù)后,總結(jié)-四大關(guān)鍵變化,CHA2DS2-VASc取代CHADS2 阿司匹林地位下降 新型抗凝藥成為治療新選擇 導(dǎo)管消融的地位更加突出 我國(guó)患者評(píng)估和治療不充分。,謝謝,