《兇險(xiǎn)型前置胎盤》ppt課件

,兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理,尹 盛 婷,患者基本情況,患者金玲，女，33歲 。 2011年5月30日停經(jīng)9個(gè)半月，胎動(dòng)4個(gè)月，陰道血性分泌物伴下腹緊縮感1天,現(xiàn)病史,患者今2年平素月經(jīng)不規(guī)律，呈14歲5-7天/30-45天型，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。 LMP:2010-09-01，曾校正孕周，校正后LMP:2010-09-20，EDC:2011-06-27。患者于2010-10-20于家中測尿HCG（+），提示懷孕，停經(jīng)3個(gè)半月于我院行彩超檢查可見雙頂徑1.6厘米，頭臀長5.3厘米，提示宮內(nèi)妊娠，同時(shí)給予校正孕周。孕早期無惡心嘔吐等早孕反應(yīng)。唐氏篩查提示低危，孕前已診斷為糖尿病，孕期自行注射胰島素優(yōu)泌林早18單位晚14單位皮下注射治療，空腹血糖控制在4.5-6.8mmol/l，餐后2小時(shí)控制在7.1-8.9mmol/l之間，孕5個(gè)月初感胎動(dòng)，活躍至今。孕期無藥物與放射線接觸史。孕期平穩(wěn)，無心慌、氣短，無發(fā)熱，無頭暈頭疼，無視物不清，無陰道流血，近一個(gè)月出現(xiàn)雙下肢水腫，飲食睡眠可，二便正常。昨日下午5時(shí)陰道出現(xiàn)血性分泌物伴下腹緊縮感。,入院查體,既往史：2009年于孕32周時(shí)因胎死宮內(nèi)引產(chǎn)一男死嬰，引產(chǎn)后出現(xiàn)胎盤滯留，遂后剖宮取胎盤，同時(shí)核除肌瘤一個(gè) 查體：腹軟，未及壓痛，反跳痛。可觸及輕微宮縮。 產(chǎn)科檢查：產(chǎn)科檢查:呈縱產(chǎn)式腹型，宮高36cm，腹圍104cm，胎心率142次/分，先露兒頭未入盆，跨恥征陰性。消毒內(nèi)診:外陰發(fā)育正常，無水腫，陰道暢，宮頸質(zhì)韌，未消，居中，宮口未開，先露兒頭，骨產(chǎn)道未見明顯異常。,入院診斷,1：孕2產(chǎn)0妊娠36周，RScA，先兆早產(chǎn) 2：臍帶繞頸一周 3：妊娠合并糖尿病,術(shù)前輔助檢查,彩超（2011-05-27，盛京醫(yī)院）：BpD 9.3cm， 胎兒頸部可見U型壓跡，F(xiàn)L 7.0cm，羊水深3.4cm，羊水指數(shù)10，胎盤成熟度II級，厚約3.4cm。超聲提示：晚期妊娠，單胎，橫位。 彩超（2011-05-29，盛京醫(yī)院）：BpD 9.1cm， 胎兒頸部可見U型壓跡，F(xiàn)L6.5cm，羊水深4.5cm，羊水指數(shù)10，胎盤成熟度II級，厚約3.4cm。前壁厚0.22-0.8厘米，回聲間斷，超聲提示：晚期妊娠，單胎，橫位。,術(shù)前輔助檢查,肌酸激酶：41U/L. 甲胎蛋白：406.5ng/Ml. 胎盤磁共振：胎兒呈橫位，胎頭位于右側(cè)，胎盤局部與子宮前上壁分解不清楚，可見血管影通過，胎盤植入不除外。,手術(shù)經(jīng)過,1.2011-6-3于CSEA下行腹膜外子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見盆腹腔廣泛粘連，腹膜缺如，可見子宮表面紫藍(lán)著色，觸之有暗紅色陳舊性出血，胎盤為中央性前置胎盤，已穿透子宮肌層，子宮不全破裂，取宮體部T型切口。 2.胎兒為橫位，行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)取出新生兒，于11：23剖娩一女活嬰，體重3600克，身長50厘米，頭/胸圍36/35厘米，Apgar評分1分鐘10分，5分鐘10分。 3.娩出胎兒后給予欣母沛一支宮壁注射，縮宮素20單位肌注，20單位持續(xù)靜點(diǎn)見子宮收縮尚可，給予保留子宮，向患者家屬交待病情，胎盤胎膜完整娩出，羊水量正常，色清。 4.術(shù)中留置前鞘下引流一枚，術(shù)中順利，出血約400ml，尿量100ml。 5.術(shù)畢安返病房。,術(shù)后診斷,1.孕2產(chǎn)0妊娠36周+3，RScA ，剖娩一女活嬰 2.胎兒臍帶繞頸一周 3.妊娠合并糖尿病 4.兇險(xiǎn)型前置胎盤 5.不全子宮破裂 6.胎盤植入,患者基本情況,患者XXX，女，45歲。 停經(jīng)7個(gè)月余，胎動(dòng)近2個(gè)月反復(fù)無痛性陰道流血4月增多3小時(shí)入院,既往史,23年前孕6約時(shí)自然流產(chǎn)一次，17年前早產(chǎn)一次，1年前剖宮產(chǎn)一次（剖宮產(chǎn)原因及手術(shù)方式不詳，術(shù)后母兒恢復(fù)良好），本次妊娠后未做定期檢查。,入院查體,查體：BP 90/60mmHg，P：90次/分。面色蒼白，下腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，子宮輕壓痛，宮體軟。 產(chǎn)科檢查：宮底臍上一指，腹圍93cm，窺器內(nèi)診：可見新鮮血自宮口流出。,入院診斷,1.孕4產(chǎn)2妊娠28周+3，LOA 2.中央型前置胎盤 3.胎盤植入 4.瘢痕子宮妊娠 5.失血性貧血,術(shù)前輔助檢查,血紅蛋白：76g/l。 三維彩超回報(bào)：子宮下段厚度2毫米，漿膜層完整，胎盤與肌壁分界不清，前壁漿膜下肌層可見分支狀血管穿入胎盤，宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋，符合完全性前置胎盤，胎盤植入聲像圖。,手術(shù)經(jīng)過,1.入院后于全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切除術(shù)，術(shù)中見腹膜與大網(wǎng)膜，子宮體部廣泛致密粘連，膀胱與臍部下約2厘米處的腹膜粘連，分離后見子宮下段前壁肌層表面血管密集迂曲，怒張，漿膜層完整。 2. 剖娩一男活嬰，體重950克，身長40厘米，頭/胸圍30/27.5厘米，Apgar評分1分鐘5分，5分鐘7分。 3.術(shù)中切口廣泛滲血，急查DIC常規(guī)示：PT：26s，TT：22.5s，APTT：85.6s，F(xiàn)IB0.6g/L，D-D：1.22mg/L。術(shù)中出血2500毫升，考慮存在DIC，輸注濾白紅細(xì)胞懸液1600毫升，新鮮血漿1080毫升，凝血酶原復(fù)合物后出血量減少。 4.術(shù)中留置腹腔及筋膜下引流各一枚。 5.術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU病房。,術(shù)后檢查及病理,1.術(shù)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)原子宮下段瘢痕處胎盤穿透肌層達(dá)漿膜層（約4*3*2厘米） 2病理結(jié)果符合穿透性植入胎盤,術(shù)后診斷,1.孕4產(chǎn)2妊娠28周+3，LOA，剖娩一男活嬰 2.兇險(xiǎn)型前置胎盤 3.胎盤植入 4.瘢痕子宮妊娠 5.失血性貧血 6.DIC 7.子宮完全破裂 8.胎盤植入,概 念,既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。 近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升，其診斷及處理具有特殊性，值得臨床重視。,病因,1.可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。 2.不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 3.前置胎盤患者既往有子宮手術(shù)史如: 多次人工流產(chǎn)及清宮、子宮肌瘤挖除、子宮矯形手術(shù)等常伴胎盤植入，應(yīng)該視為“兇險(xiǎn)型前置胎盤”。 4.子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。 5.隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率進(jìn)一步增加。,CSP,剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP是一種罕見的異位妊娠，是指孕囊或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處，常誤診為宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)而引發(fā)大出血，嚴(yán)重威脅婦女健康。,1.病史,1.當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)該警惕前置胎盤的發(fā)生，其確診需要影像學(xué)資料。 2.當(dāng)影像學(xué)證據(jù)表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤。 3.前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)。 4.中央型前置胎盤產(chǎn)前出血早、出血量多，但中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤植入。,2.血清學(xué)檢查,血清甲胎蛋白( AFP)： 篩查兇險(xiǎn)型前置胎盤患者是否合并胎盤植入。 胎盤植入患者存在胎盤子宮界面的異常從而導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進(jìn)入母體血液循環(huán)。 孕婦血清 AFP 明顯升高，在排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等后，應(yīng)考慮胎盤植入。 孕婦血清肌酸激酶（CK）檢測： 滋養(yǎng)細(xì)胞傾入子宮肌層并破壞肌細(xì)胞，使CK釋放入母血。 特異度不高，僅作為篩查,3.超聲檢查,產(chǎn)科超聲檢查包括 黑白超聲、彩色多普勒超聲及三維多普勒超聲。 目前運(yùn)用較廣的是黑白超聲及彩色多普勒超聲。,黑白超聲,胎盤植入黑白超聲表現(xiàn)為: ( 1) 胎盤后低回聲區(qū)消失。 ( 2) 胎盤后低回聲區(qū)不規(guī)則。 ( 3) 膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線變薄、中斷。 ( 4) 局部團(tuán)塊突向膀胱。 ( 5) 胎盤內(nèi)出現(xiàn)“干酪”樣無回聲區(qū)。,彩色多普勒超聲,胎盤植入彩色多普勒超聲表現(xiàn)為: ( 1) 廣泛性或者局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。( 2) 伴湍流收縮期峰值血流速度( peak systolic velocity，PSV) 15cm/s的血池。 ( 3) 膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管。( 4) 胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張。,三維多普勒超聲,胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn)為: ( 1) 正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富。 ( 2) 側(cè)面觀胎盤部位血管豐富。 ( 3) 側(cè)面觀胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂。 三維多普勒超聲敏感度可達(dá) 100%，特異度可達(dá) 85%，陽性預(yù)測值達(dá) 88%，陰性預(yù)測值則達(dá) 100%，其診斷效果較黑白超聲及彩色多普勒超聲更好。 局限性：超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度。,MRI,胎盤植入患者其特征性的 MRI 表現(xiàn)： 子宮輪廓凸出、胎盤內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號強(qiáng)度、T2 加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶。 MRI 診斷 前置胎盤 敏 感 度 為 88% ，特異 度 為100% 。 懷疑胎盤植入患者可采取兩步法提高診斷準(zhǔn)確性，即首先使用超聲診斷，如果診斷不明確則采用 MRI 診斷。,Thank You !,