護(hù)理疑難病例討論 .doc

護(hù)理疑難病例討論 時(shí)間： 主持人： 地點(diǎn)： 參加人員： 一例糖尿病足、高血壓患者的疑難病例討論 護(hù)士長(zhǎng)：疑難患者的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為進(jìn)一步提高疑難病人的護(hù)理水平，今天我們組織一次疑難病例討論。希望大家能夠積極參與，相互學(xué)習(xí)，相互交流，從而提高我們對(duì)疑難患者的護(hù)理水平。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。 周春蓉：患者葉孔會(huì),女,82歲,因“反復(fù)左下肢皮膚破潰9月”于2015年03月26日入院。 其病史特點(diǎn)如下： 1.老年女性，起病緩，病程長(zhǎng)；既往有糖尿病病史10+年； 2.入院前9月，患者行走時(shí)被輪椅碰傷左足踝，皮膚破潰，予以碘伏消毒后，未行包扎治療?；颊咭蜃笮⊥忍弁矗つw瘙癢不適，搔抓后局部表皮破潰，傷口逐漸變大。到川北醫(yī)學(xué)院就診，行局部負(fù)壓安置及創(chuàng)面積極換藥處理，創(chuàng)面無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，小腿前側(cè)創(chuàng)面有逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)。入院前3月，患者到我院行創(chuàng)面治療后，創(chuàng)面情況無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入上級(jí)華西醫(yī)院繼續(xù)治療，經(jīng)對(duì)癥治療后，創(chuàng)口情況無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，患者拒絕截肢術(shù)。現(xiàn)為繼續(xù)行創(chuàng)口治療回我院，門(mén)診以“左足皮膚潰瘍”收入我科。 3.查體：體溫：36.5℃， 脈搏：70次/分，呼吸：20次/分，血壓：144/70mmHg， 生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。左小腿脛前、足背見(jiàn)多處皮膚破潰、壞死，無(wú)明顯滲液，足趾被黑色痂殼覆蓋。 4.輔查：2015年2月3日下肢血管彩超示：1.雙側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、右側(cè)足背動(dòng)脈斑塊；2.左側(cè)脛前動(dòng)脈中下段、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血流充盈差；3.右側(cè)脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈血流充盈尚可。 診斷及依據(jù)：1、糖尿病足 2、左小腿脛前、足踝、足背慢性潰瘍； 3、糖尿病 4、高血壓病 依據(jù)：1）老年女性，起病緩，病程長(zhǎng)；既往有糖尿病病史10+年； 2）因“反復(fù)左下肢皮膚破潰9月”入院。 3）左小腿脛前、足背見(jiàn)多處皮膚破潰、壞死，無(wú)明顯滲液，足趾被黑色痂殼覆蓋。 4）2015年2月3日下肢血管彩超示：1.雙側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、右側(cè)足背動(dòng)脈斑塊；2.左側(cè)脛前動(dòng)脈中下段、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血流充盈差；3.右側(cè)脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈血流充盈尚可。 輔查：電解質(zhì)：鉀，2.85mmol/L；隨機(jī)血糖，9.06mmol/L；凝血試驗(yàn)：纖維蛋白原，6.03g/L；血常規(guī)：白細(xì)胞，6.21*10^9/L，紅細(xì)胞，3.90*10^12/L，血紅蛋白，106g/L，血小板，265*10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)，79.9%；肝功、腎功未見(jiàn)明顯異常。 目前診斷：1、糖尿病足 2、左小腿脛前、足踝、足背慢性潰瘍； 3、糖尿病 4、高血壓病。診療計(jì)劃：1.II級(jí)護(hù)理；2.糖尿病飲食，控制血糖；3.加強(qiáng)補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療；4.加強(qiáng)創(chuàng)口換藥治療。 輔查：白細(xì)胞，6.21*10^9/L，紅細(xì)胞，3.90*10^12/L，血紅蛋白，106g/L，血小板，265*10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)，79.9%；尿常規(guī)：鏡下白細(xì)胞，>40/HP，白細(xì)胞，7581.4/ul，尿蛋白，2+g/L，尿隱血，1+cell/uL，鏡下膿細(xì)胞，10-15/HP；肝功、腎功、輸血前免疫全套未見(jiàn)明顯異常。目前診斷：1、糖尿病足 2、左小腿脛前、足踝、足背慢性潰瘍； 3、糖尿病 4、高血壓病 5.尿路感染？目前治療：II級(jí)護(hù)理；糖尿病飲食，控制血糖；加強(qiáng)補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療；加強(qiáng)創(chuàng)口換藥治療。 2015-03-29 患者仍有左下肢皮膚破潰，伴瘙癢，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、心悸，查體:血壓：140/100mmHg，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。左小腿脛前、足背見(jiàn)多處皮膚破潰、壞死，無(wú)明顯滲液，足趾被黑色痂殼覆蓋?；颊唠娊赓|(zhì)：鉀，2.85mmol/L，今日加用氯化鉀補(bǔ)充電解質(zhì)，余繼續(xù)原方案治療，密切觀察患者病情變化。 2015-03-31 患者左下肢皮膚破潰稍好轉(zhuǎn)，伴瘙癢，患者訴大便未解，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、心悸，查體:血壓：138/80mmHg，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。左小腿脛前、足背見(jiàn)多處皮膚破潰、壞死，無(wú)明顯滲液，足趾被黑色痂殼覆蓋。今日加用麻仁潤(rùn)腸丸對(duì)癥治療，余繼續(xù)原方案治療，密切觀察患者病情變化。 2015-04-02 患者訴左下肢皮膚破潰好轉(zhuǎn)不明顯，仍伴瘙癢，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，查體:血壓：112/76mmHg，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。左小腿脛前、足背見(jiàn)多處皮膚破潰、壞死，無(wú)明顯滲液，足趾被黑色痂殼覆蓋。昨日復(fù)查電解質(zhì)：鉀，2.75mmol/L，鈉，131.3mmol/L；今日繼續(xù)補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療，密切觀察患者病情變化 2015-04-06 患者訴左下肢皮膚局部破潰，伴瘙癢，訴尿頻、尿急，夜間加重，查體：生命體征平穩(wěn)，肺腹未見(jiàn)明顯異常。左小腿脛前、足背見(jiàn)多處皮膚破潰、壞死，無(wú)明顯滲液，足趾被黑色痂殼覆蓋?；颊呷朐簳r(shí)輔查：尿常規(guī)：鏡下白細(xì)胞，>40/HP，白細(xì)胞，7581.4/ul，尿蛋白，2+g/L，尿隱血，1+cell/uL，鏡下膿細(xì)胞，10-15/HP；現(xiàn)患者訴尿頻，尿急，考慮尿路感染，故今日加用左氧氟沙星抗感染治療，擬明日復(fù)查尿常規(guī)，余繼續(xù)原方案治療，密切觀察患者病情變化。 2015-04-18 08:31 患者一般情況可，仍有左下肢麻木，未訴畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，查體:生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。左小腿脛前、足背見(jiàn)多處皮膚破潰、壞死，無(wú)明顯滲液，足趾被黑色痂殼覆蓋。任章霞主治醫(yī)師查房指示：反復(fù)與患者及其家屬交代，保守治療不能治愈，需手術(shù)截肢治療，患者及其家屬表示理解，待商量后決定，今日加強(qiáng)補(bǔ)液治療，余繼續(xù)原方案治療。 目前，患者神志清楚，偶有意識(shí)模糊，一般情況尚可，仍有左下肢麻木，未訴畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，查體:生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。左小腿脛前、足背見(jiàn)多處皮膚破潰、壞死，無(wú)明顯滲液，足趾被黑色痂殼覆蓋?；颊呔芙^手術(shù)截肢，經(jīng)勸解無(wú)效。 護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)該病人，有哪些護(hù)理診斷？ 1、 皮膚受損；與足背潰瘍有關(guān)。 2、 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；低于機(jī)體需要量 3、 疼痛；與足背潰瘍經(jīng)久不愈有關(guān) 4、 缺乏社會(huì)支持系統(tǒng) 5、 睡眠形態(tài)紊亂 6、 有跌倒墜床的危險(xiǎn) 7、 有壓瘡的危險(xiǎn) 8、 有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 9、 有肺部感染的危險(xiǎn) 10、 有大小便失禁的危險(xiǎn) 11、 有尿路感染的危險(xiǎn) 護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)該病人，長(zhǎng)期臥床，我們應(yīng)如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？ ：1、應(yīng)用氣墊床預(yù)防。 2、勤翻身，至少每2小時(shí)一次。 3、大小便后及時(shí)清理，保持局部清潔干燥。 4、保持床單元及被服清潔、平整、干燥和柔軟。 5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素，易消化飲食，必要時(shí)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 護(hù)士長(zhǎng)：為保證病人營(yíng)養(yǎng)的攝入，我們應(yīng)該采取哪些措施？ ：1、告知病人及家屬，糖尿病飲食的重要性，三餐定時(shí)定量進(jìn)食。 2、鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的飲食。 3、 定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，了解病人機(jī)體代謝情況，及時(shí)處理。 4、 如口服不能滿(mǎn)足機(jī)體需要，可考慮胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 護(hù)士長(zhǎng)：病人長(zhǎng)期受病痛折磨，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？ ：1、及時(shí)巡視，及時(shí)觀察。 2、了解疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間以及病人的主觀感受。 3、轉(zhuǎn)移病人注意力，放松心情，緩解疼痛，譬如聽(tīng)音樂(lè)，或者和患者談一些患者感興趣的事情。 4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止痛藥物，觀察療效及副作用，并認(rèn)真做好記錄。 5、做好心理護(hù)理，滿(mǎn)足病人身心需要，多與患者溝通，讓其配合我們的治療和護(hù)理。 護(hù)士長(zhǎng)：該病人年齡大，長(zhǎng)期生病，多次住院，多次轉(zhuǎn)院，其子女照顧和護(hù)理也不是十分滿(mǎn)意，患者渴望子女照顧和陪伴，但是子女很少能夠在這里陪伴他，那么我們又該做好怎樣的措施呢？ ：1、多巡視病房，多關(guān)心病人，多與病人溝通，了解病人心理特點(diǎn)及變化。 2、多與患者家屬溝通，讓其子女多陪伴和照顧，讓病人找到歸屬感。 3、指導(dǎo)和協(xié)助患者家屬做好基礎(chǔ)護(hù)理。 4、鼓勵(lì)其親人朋友多來(lái)院探視，讓病人感受到親情和溫暖。 護(hù)士長(zhǎng)：病人長(zhǎng)期夜不能寐，睡眠不足，也是導(dǎo)致疾病經(jīng)久不愈的一個(gè)非常重要的原因。我們又該如何做好護(hù)理呢？ 1、營(yíng)造安靜和諧的睡眠環(huán)境，幫助病人入睡。 2、疼痛不能入睡時(shí)，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止痛藥物。觀察療效及副作用，并記錄。 3、可以放松療法。聽(tīng)音樂(lè)、講故事等轉(zhuǎn)移注意力，讓患者盡快入睡。 4、必要時(shí)，可以遵醫(yī)囑應(yīng)用催眠藥物，但必須觀察療效和副作用。 護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)病人有跌倒墜床的危險(xiǎn)，我們應(yīng)如何做好防護(hù)措施呢？ 1、正確、及時(shí)評(píng)估跌倒墜床。 2、告知病人及陪伴，防止跌倒墜床的重要性。 3、必須留陪伴一人，不能有中間空缺期，陪伴交接時(shí)必須當(dāng)面交接。 4、加用床檔，防止跌倒墜床，并告知患者及陪伴，床檔的使用方法。 護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)，我們又該做好怎樣的措施？ 1、指導(dǎo)和督促患者適當(dāng)床上活動(dòng)，必要時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 2、鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，但必須要在家屬的陪伴下進(jìn)行，循序漸進(jìn)。 3、每日溫水泡腳，避免燙傷。 4、可行下肢肌肉按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 護(hù)士長(zhǎng)：患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，有肺部感染的危險(xiǎn)，我們應(yīng)該采取哪些措施來(lái)預(yù)防呢？ 1、鼓勵(lì)病人多下床活動(dòng)，指導(dǎo)其正確咳嗽排痰的方法。 2、多飲水，可稀釋痰液，易于咳出。 3、指導(dǎo)家屬為其翻身扣背，促進(jìn)排痰。 4、必要時(shí)，可遵醫(yī)囑行霧化吸入。 護(hù)士長(zhǎng)：病人經(jīng)常自解小便在尿不濕里面而不自知，有失禁和尿路的危險(xiǎn)。我們應(yīng)采取怎樣的措施？ 1、指導(dǎo)病人小便按時(shí)排出，必要時(shí)行保留導(dǎo)尿訓(xùn)練膀胱功能。 2、告知病人及家屬正常大小便的重要性。 3、患者大小便之后，應(yīng)立即清潔會(huì)陰部和肛周，保持皮膚清潔干燥。 4、保持床單元的清潔、被服的整潔，隨臟隨換。 5、皮膚皺褶處可涂抹爽身粉，保持清潔干燥。 ：大家都提出了很多問(wèn)題，也針對(duì)這些問(wèn)題，談了很多解決方法，那么下面我來(lái)總結(jié)一下： 1、做好基礎(chǔ)護(hù)理，多與患者溝通，保證患者身心舒適。 2、及時(shí)巡視病房，了解病人身心變化。 3、與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，鼓勵(lì)患者及家屬，積極參與我們的治療護(hù)理活動(dòng)。 4、遵醫(yī)囑合理用藥，并觀察效果。 5、及時(shí)評(píng)估跌倒墜床及壓瘡，采取有效的防護(hù)措施。 6、指導(dǎo)病人糖尿病飲食及低脂低鹽飲食，并告知其重要性。 7、指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，有利于疾病恢復(fù)。 本次的疑難病例討論，內(nèi)容很豐富，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史很流暢，各位也提出了很好的護(hù)理建議，讓我們寫(xiě)的了很多的護(hù)理知識(shí)，受益匪淺。希望大家能夠?qū)⒔裉焖鶎W(xué)到的知識(shí)充分運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中，理論聯(lián)系實(shí)際，進(jìn)一步提高疑難危重患者的護(hù)理水平和質(zhì)量。謝謝大家的參與！ 記錄人：周春蓉