護(hù)理一級(jí)質(zhì)控

病房管理質(zhì)量考核表 考核科室： 考核時(shí)間： 考核人員： 項(xiàng)目 考核內(nèi)容 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 1床單位整潔，干燥2衣褲整潔3指（趾）甲短，清潔無(wú)污垢4頭發(fā)清潔，胡須短 5皮膚，口腔清潔無(wú)異味6患者體位舒適，符合病情需要和治療護(hù)理要求 7不能自理的患者有安全護(hù)理措施，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥如燙傷，墜床，壓瘡（通過(guò)論證，備案者除外） 8提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識(shí)，飲食注意事項(xiàng)，患者檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項(xiàng)，疾病康復(fù)方法，患者知曉 9做好壓瘡預(yù)防護(hù)理，護(hù)理措施妥當(dāng) 10對(duì)不能自行翻身的患者定時(shí)翻身 10分 每空1分 病 情 觀 察 1.一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全，清楚，正確，護(hù)理級(jí)別與病情，診斷，醫(yī)囑相符 2交接班內(nèi)容包括病情，治療，護(hù)理，皮膚情況等 3觀察T,P,R,BP及病情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，護(hù)理記錄客觀，及時(shí)，準(zhǔn)確，簽全名 4熟悉現(xiàn)用儀器（如心電監(jiān)護(hù)儀，呼吸氣囊，輸液泵等）的操作規(guī)程，識(shí)別故障并能及時(shí)處理 20分 每空1分 培訓(xùn)考核 1.年分層培訓(xùn)計(jì)劃□：（核心制度□ 崗位職責(zé)□ 專科護(hù)理知識(shí)、技術(shù)□ 護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理原則□ 文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范□） 每?jī)芍芘嘤?xùn)落實(shí)□ 護(hù)理業(yè)務(wù)查房實(shí)施□ 院級(jí)培訓(xùn)率≧40%□ 分層手冊(cè)使用□ 技能培訓(xùn)□ 科內(nèi)理論考核□ 科內(nèi)技能考核□ 提問(wèn)理論考核內(nèi)容： 2.實(shí)習(xí)生管理：帶教計(jì)劃□ 臨床講課教案□ 專人帶教□ 帶教講課□ 出科考核□ 20分 每空1分 優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理 1.檢查患者6人，床單位不規(guī)范 人，個(gè)人衛(wèi)生欠佳 人，床頭卡不規(guī)范 人； 2.詢問(wèn)患者2人，不知曉：主管醫(yī)生 人、護(hù)士 人、疾病知識(shí) 人、用藥注意事項(xiàng) 人、飲食知識(shí) 人、檢查目的及注意事項(xiàng) 人， 3.查危重病人1人 床頭交接班□ 護(hù)理措施到位□ 口腔清潔□，口唇無(wú)干裂□ 4.查責(zé)任護(hù)士1名知曉：患者姓名□ 性別□ 明確診斷□ 病情□ 治療□ 護(hù)理□ 陽(yáng)性檢查結(jié)果□ 飲食□ 手術(shù)名稱□ 手術(shù)日期□ 引流□ 健康指導(dǎo)□ 5.病區(qū)環(huán)境整潔：病房□ 儲(chǔ)物柜□ 走廊□ 地面□ 護(hù)辦室□ 治療室□ 處置室□ 換藥室□ 10分 1、2條單項(xiàng)每人次0.5分，其他每空1分 護(hù)士操作 1.查一名護(hù)士操作：佩戴口罩□ 操作規(guī)范□ 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生□ 2.查輸液卡5份，無(wú)執(zhí)行者簽字 份，簽字不易辨認(rèn) 份，滴數(shù)不符合要求 份 3.查使用留置針患者1人，固定不牢固 人，標(biāo)識(shí)不清楚 人 第2條每份0.5分，其他每空1分 工作亮點(diǎn) 100 加分項(xiàng) 合計(jì) 被考核科室簽字： 2 護(hù)理安全質(zhì)量考核表 考核科室： 考核時(shí)間： 考核人員： 項(xiàng)目 考 核 內(nèi)容 分值 檢查及扣分方法 扣分 導(dǎo)管護(hù)理 1. 導(dǎo)管固定規(guī)范□ 標(biāo)識(shí)清晰□ 無(wú)扭曲□ 保持通暢□ 2. 患者或家屬知曉注意事項(xiàng)□ 10分 現(xiàn)場(chǎng)查看患者2人，每人次一項(xiàng)不符合要求扣1分。 　 壓瘡護(hù)理 1. 有壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估□ 2. 根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)護(hù)理措施：有床頭安全標(biāo)識(shí)□ 病人皮膚清潔干燥□ 臥床病人體位安全舒適□ 按時(shí)翻身□ 嚴(yán)格交接班□ 3. 按規(guī)定上報(bào)護(hù)理部□ 20分 出現(xiàn)壓瘡扣5分（難免壓瘡除外）；隱瞞不報(bào)扣5分；上報(bào)不及時(shí)扣2分；其他一項(xiàng)不符合要求扣1分。 　 病人安全 1.對(duì)易發(fā)生墜床/跌倒的患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□ 有床頭安全標(biāo)識(shí)□ 根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)護(hù)理措施□ 2.使用熱水袋（冰袋）有標(biāo)識(shí)□ 知曉注意事項(xiàng)□ 3.病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接程序規(guī)范□ 4.藥物過(guò)敏有標(biāo)識(shí)□ 5.醫(yī)囑查對(duì)每日查對(duì)□ 登記規(guī)范□ 6.按規(guī)定使用腕帶：未佩戴腕帶 人 20分 現(xiàn)場(chǎng)查看患者2人，每人次一項(xiàng)不符合要求扣1分。 　 藥品物品管理 1.急救車：藥/物品固定放置□ 齊全□ 備用狀態(tài)□ 無(wú)過(guò)期□ 使用登記規(guī)范□ 每日交接□ 護(hù)士長(zhǎng)每周檢查□ 2.備用藥：效期齊全□標(biāo)識(shí)清楚□ 無(wú)過(guò)期□ 口服藥原裝原盒□ 3.冰箱內(nèi)藥物：標(biāo)識(shí)清楚□ 無(wú)過(guò)期□ 溫度符合要求□ 清潔無(wú)霜□ 管理登記本填寫(xiě)規(guī)范□ 無(wú)非醫(yī)療用品□ 4.高危藥品：專柜存放□ 標(biāo)識(shí)清楚□ 無(wú)過(guò)期□ 5.毒麻藥品：專柜加鎖存放□ 班班交接□ 標(biāo)識(shí)清楚□ 無(wú)過(guò)期□ 藥品使用登記規(guī)范□ 6.開(kāi)啟的無(wú)菌溶液有標(biāo)識(shí)□ 皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配標(biāo)識(shí)清楚□ 7.物品擺放整齊□ 標(biāo)識(shí)清楚□ 8.儀器設(shè)備護(hù)理用品處于完好狀態(tài)□ 平車輪椅處于完好狀態(tài)□懸掛安全標(biāo)識(shí)□ 40分 一項(xiàng)不符合要求扣1分。 護(hù)理安全隱患 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：至少發(fā)現(xiàn)1處護(hù)理安全隱患，最好附以圖片。 10分 總計(jì) 100 2 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核表 考核科室： 考核時(shí)間： 考核人員： 項(xiàng)目 分值 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 病歷號(hào) 患者姓名 病歷號(hào) 患者姓名 考核內(nèi)容 存在問(wèn)題 得分 體溫單 10分 每空1分 入院□轉(zhuǎn)入□手術(shù)/分娩□出院/死亡□書(shū)寫(xiě)規(guī)范 體溫□ 脈搏□ 呼吸□ 血壓□ 大便□ 出入量□ 體重□ 身高□ 藥物藥敏□ 其他： 醫(yī)囑 5分 每空1分 簽字及時(shí)□ 簽字規(guī)范□ 雙簽字□ 其他： 轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 5分 每處1分 填寫(xiě)齊全□ 雙簽字□ 護(hù)理 記錄 25分 每處1分 病情記錄及時(shí)□ 簡(jiǎn)明扼要□連續(xù)性□ 客觀真實(shí)□ 護(hù)理措施到位□有結(jié)果□ 體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)□特殊治療護(hù)理有記錄□ 護(hù)士簽字□ 重癥記錄護(hù)士長(zhǎng)每日檢查簽字□其他： 入院評(píng)估單 10分 每空2分 診斷與醫(yī)療一致□ 評(píng)估及時(shí)□ 評(píng)估齊全□ 與患者實(shí)際符合□ 簽字□ 危險(xiǎn)因素評(píng)估單 25分 每空1.5分 1.ADL評(píng)估單：評(píng)估及時(shí)□ 與患者實(shí)際符合□ 按要求動(dòng)態(tài)評(píng)估□ 2.跌倒/墜床評(píng)估單：評(píng)估及時(shí)□ 與患者實(shí)際符合□ 按要求動(dòng)態(tài)評(píng)估□ 3.壓瘡評(píng)估單：評(píng)估及時(shí)□ 與患者實(shí)際符合□ 按要求動(dòng)態(tài)評(píng)估□ 4.導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單：評(píng)估及時(shí)□ 與患者實(shí)際符合□ 按要求動(dòng)態(tài)評(píng)估□ 5.疼痛評(píng)估單：評(píng)估及時(shí)□ 與患者實(shí)際符合□ 按要求動(dòng)態(tài)評(píng)估□ 入院須知 5分 每空1分 護(hù)士簽字□ 患方簽字□ 填寫(xiě)齊全□ 時(shí)間相符□ 宣教資料 5分 每空1分 規(guī)范□ 齊全□有專科特色□ 護(hù)士交班報(bào)告 5分 每空1分 日期□ 填寫(xiě)規(guī)范□ 重點(diǎn)突出□ 簽字□書(shū)面整潔□無(wú)涂改□ 生命體征監(jiān)測(cè)原始記錄 5分 每空1分 日期□ 時(shí)間□ 測(cè)量者簽名□ 床號(hào)□ 姓名□ 與病人實(shí)際相符□ 與病歷相符□ 其他： 合計(jì) 100 被考核者簽字：