《頑固性高血壓》PPT課件

頑固性高血壓的診斷 與治療 人生的身份證 一、概念 二、血壓測量與 “ 頑固性高血壓 ” 三、 繼發(fā)性高血壓中的 頑固性高血壓 四、影響原發(fā)性高血壓存在頑固性高血 壓的一些因素：肥胖、老年 一、 概念 服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理 (必須包括利尿劑 ) 的降壓藥物，血壓仍 140/90mmHg。 24小時(shí) ABPM日間平均血壓 130-135/85mmHg或 24h平均血 壓 125-130/80mmHg。 后者更準(zhǔn)確，血壓分層與預(yù)后相關(guān)性好。 發(fā)生率： 5-18%； 7%(“HOT”) ； 15%（ AUHAT-對(duì)高血壓 冠心病患者； 25%（ UEF-高血壓 LVH者 ） 。 頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主 (90% )。 繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓。 頑固性高血壓病因： 1、病人依從性差 2、生活方式問題：體重 、大量飲酒 3、藥物因素 BP：甘草、可卡因、糖皮質(zhì)激素、 非固醇類抗炎藥等 4、 OSA 5、繼發(fā)病因 6、不可逆的靶器官損傷 7、由于不服用利尿劑，進(jìn)行性腎功能不全，高鈉 攝入，高醛固酮所致 二、 血壓測量與頑固性高血壓 假性頑固性高血壓： （ 1） 白大衣高血壓 ； （ 2） 肥胖人使用臂帶相對(duì)尺寸過小 ； （ 3） 假性高血壓 。 2007ESH/ESC 1.診所測壓 ：標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)袖帶， 12 35cm的氣囊；手臂較粗者： 15 43cm的氣囊；兒童： 9 25cm的氣囊。 2. 自己測壓 ：不是替代 電子血壓計(jì)應(yīng)定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正。 能在比診所更接近日常生活的條件下 (如：辦公 室、旅行等 )，提供在不同時(shí)間的許多測值。 腕部血壓：對(duì)某些肥胖者比上臂更好些，一般欠 準(zhǔn)，應(yīng)先與標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校對(duì)后血壓不能相差 10/5mmHg才能使用 是評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法。 3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 (ABPM)： 更全面了解病人一日的血壓變化（有效讀數(shù)不 95mmHg。 按 ABPM病人分 3組：平均 DBP 97mmHg(n=28)。 而診所測壓 3組之間無差別。但心血管事件發(fā)生率 分別為 2.2%、 9.5%、 13.6%。 證實(shí) ABPM比診所測壓對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)更強(qiáng)。 三、 繼發(fā)性高血壓中的 頑固性高血壓 大多數(shù)繼高表現(xiàn)為 頑固性高血壓 ，包括鹽皮 質(zhì)激素增多癥 (“ 原醛” )、 腎實(shí)質(zhì)性病、腎大小 血管病、 糖皮質(zhì)激素增多癥 (“ 庫欣” )、嗜鉻細(xì) 胞瘤等。 1.由于容量過度所致頑固性高血壓： 由于： 不能合理地服用利尿降壓藥 進(jìn)行性腎功能不足 高鈉飲食 醛固酮增多癥 2007 ESC/ESH 2.原發(fā)性醛固酮增多癥 (原醛 ) 概述：頑固性高血壓中約 20%為原醛，而原醛中 約有 30%為頑固性高血壓。腺瘤：增生 =1： 5。 診斷方面難點(diǎn)： 約 30%為正常血鉀性原醛；約 30% PRA 正常； 約 50%未確定原醛者 Aldo正常范圍偏高； 原 醛約 30%在正常鈉飲食 PRA不 ； 。 原醛中 高血容量者常伴降壓藥物的抵抗。 Browo等：原醛伴頑固性高血壓者 (n=28)， 血容量 TPR 。 加安替舒通 200mg/天及 HCT(50-100mg/天 )到 原有三種降壓藥物治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 28人血 壓全部正常 (MAP138 2mmHg103 9mmHg)， 血容量 (114 397 2)(P200-320mmol/L。 立即減量， Scr ，應(yīng)監(jiān)測腎功能。 阿米洛列、依普利酮，降壓作用較弱，但不 良反應(yīng)較輕。 CCB與安替舒通合用對(duì)原醛無明顯協(xié)同降壓作用 Pa tia nt No. nif ed ipine n ife d ip in e +S PL T SPL T 1 145/85 130/82 130/80 2 155/84 139/79 134/82 3 147/98 1 18 /7 9 1 13 /7 7 4 146/102 105/78 104/76 5 14 6/ 1 10 1 18 /8 4 1 10 /7 0 6 174/102 142/92 138/92 M ea n 152/97 125/82 122/80 SEM 4/4 5/2 5/3 原醛與低腎素性原高的比較： PRA(激發(fā)后 ) 原醛 (n=80) 原高 (n=70) n=29 (36%) n=51 (64%) n=12 (17%) n=58 (83%) 0.1PRA65歲的頑固性高血 壓中 30 %為腎動(dòng)脈狹窄。 DSA確診。 治療：早期血管成形術(shù)放置支架療效不肯定；晚期 ( 腎萎縮 )做分側(cè)腎靜脈取血測 PRA。 降壓藥物：單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，對(duì)側(cè)代償性 用 ACEI+ 利尿劑療效好， CCB，利尿劑， + ， 2 受體激動(dòng) 劑等。 (2)嗜鉻細(xì)胞瘤 B超（ 90%)， CT， PET， 131I-MIBG，測定尿 兒茶酚胺 。 藥物：對(duì)常規(guī)降壓治療抵抗者，服 受體 阻滯劑有特效 (Regitin 5mg 試驗(yàn) )， + 阻滯劑 ( 如：柳胺芐心定 )有效。 必要時(shí) +ACEI或 CCB。 27 (3)彌漫性系統(tǒng)硬化 結(jié)締組織病 腎內(nèi)動(dòng)脈、小球壞死、硬化 腎衰，血 PRA ，血 Aldo ，表現(xiàn)頑固性高 血壓。 ACEI： 5年有效由 1865% ，但總體預(yù)后不佳 四、影響原發(fā)性高血壓存在頑固性高血壓 的一些因素：肥胖、老年 1. 肥胖：全球性疾病 心腦血管事件 腎病變 高血壓 瘦素 高胰島素血癥 糖耐量異常 血脂異常 肥胖性腎小球 硬化，巨大腎 小球，尿 Alb NE，交感激活 腹型肥胖 (BMI25-30) 高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素 互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。 近來的研究對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高 血壓的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。 脂肪組織已被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官，不僅 分泌瘦素，還是許多其它血管活性物質(zhì)，包括 AT 、 NO、 PG及游離脂肪酸的來源，并能分泌 與 RI有關(guān)的物質(zhì)。 肥胖、 IR、 BP之間關(guān)系復(fù)雜。 肥胖者對(duì)降壓藥物抵抗可能機(jī)理 BMI27， 88%有 IR，部分 HI。 Na潴留 周圍血管收縮。由于 BP及 IR肌肉毛細(xì)血管床 。造成降壓反應(yīng)差 。 HI交感激活 藥效 。 肥胖者多有呼吸水面暫停綜合征 減肥重要性：早期增加運(yùn)動(dòng)，節(jié)食減肥。體重 1KgBP1mmHg。 10Kg， 75% BP 。 減肥機(jī)理：可能 碳水化合物在胃腸 道分解； 吸收，厭食。 一組 (n=27)BMI30的高血壓病人， 7個(gè)月內(nèi)體重 6.7Kg，血壓 155/101134/77mmHg，其中 17例隨 訪 3年，體重保持不變，血壓仍在正常范圍。未減肥 對(duì)照組由 153/98158/111mmHg。 治胖減壓的重要性： 減重 10%可使血壓明顯 ，作用甚至比服用 降壓藥物更加顯著。 飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年 4.5Kg， 60%不服降壓藥物，即可使血壓 。與限鹽 無關(guān)， 因此肥胖者減肥的重要性 限鹽。 頑固性高血壓的處理對(duì)策 34 降壓藥物選擇 -block： 體重；糖耐量 及 IRDM，不 適用于無并發(fā)癥的肥胖病人。 對(duì)交感激活型： +阻滯劑；非雙氫吡啶 類：地爾硫卓， SR-異搏定。 ACEI、 ARB、 1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類 CCB、長效 CCB。 小劑量噻嗪類利尿劑： 6.25-12.5mg/天。吲噠帕 胺 (1.25-2.5mg/d)。 頑固性高血壓的處理對(duì)策 35 * 二甲雙胍：一組 非 DM， 40/24mmHg； DM者也 明顯 。常食欲 減重。 減肥藥：一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果，奧利司他 (賽尼可 )， 服用 1年，體重 5%， sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。與其它很多單種抗高血壓藥物治療的降壓幅度 相當(dāng)。 肥胖伴 呼吸睡眠暫停綜合征 (OSA) OSA分原高肥胖所致或繼高。 30%的高血壓病人合并“阻塞型” OSA，至少 50%OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 機(jī)理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù) 暫停 低氧，高碳酸血癥 CA， FBP( 淺睡，不易進(jìn)入快速動(dòng)眼相，所以交感 ，“非 勺形” )。 癥狀： 高血壓肥胖， (有呼吸停頓的 )打鼾 ，日間過度嗜睡。 診斷： 呼吸睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫 停 -低通氧指數(shù)下降。每 7小時(shí)睡眠中呼吸暫 停至少 30次或氧飽和度下降 4%，夜間血壓明 顯升高，甚至高于日間。 預(yù)后： 易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù) 測中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)；易發(fā)生癡呆。 OSA的治療： (1)非藥物治療：減重 10%可改善呼吸暫停狀況及 低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞 抑制劑，安眠藥，戒酒。輕 中度患者必要時(shí)可 用夜間正壓通氣機(jī)。 (2)藥物治療： 阻滯劑： +(如：阿洛羅爾 )： 夜間血壓及改 善呼吸 暫停。 -block： ，但可增加體重， 2型糖尿病發(fā)生危 險(xiǎn)性增加。不適用于無并發(fā)癥的肥胖高血壓病人 ACEI(如：西拉普利、洛汀新 )：改變 RAS激活 狀態(tài)， 快速動(dòng)眼相及 血壓， 呼吸暫停次數(shù)。 噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類 CCB：有輕度激活交 感作用，不做首選藥。 中樞抑制劑：如降壓“ 0”號(hào)、可樂啶等，不用。 減肥藥：奧利司他 (賽尼可 )， 1年后體重下降 5%， sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 西布曲明 (曲 美 )：體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快 降糖藥：二甲雙胍 (25mg tid)，抑制食欲而減肥 ，提高周圍組織對(duì)糖的利用率，改善有的是敏感 性，防止肥胖者發(fā)生糖尿病。 2.老年頑固性高血壓 ： 特點(diǎn)： 1.SBP高、 DBP低、壓差大 2.血壓波動(dòng)大、非勺型多 3.臥位高壓、體位性低血壓 （ 1） SBP高 DBP低壓差大 老年 ISH、 SBP 同時(shí) DBP 是否有危險(xiǎn)？ “SHEP”研究： 60-70mg “syst-Em”研究： 55mg 55mg? 有冠心病、高危因素較多，患者 Bp過 低 120/60mmhg 心血管及非心血管死亡率 （ 2）血壓波動(dòng)大、勺型曲線多 一項(xiàng)對(duì) 40例高血壓患者血壓 24h ABPM 觀察： 24h SBP(mmHg) 夜間平均 SBP(mmHg) PP(mmHg) 老年組： 151.7 21.3 144.3 28.13 63.9 青年組： 129.7 16.88 120.4 18.30 23.4 因此，老年高血壓血壓，尤其 SBP波動(dòng)大， 呈主要危險(xiǎn)。 （ 3）老年臥位高血壓、體位性低血 壓 （ SZ-OH)征候群： *機(jī)理：可能與頸 A竇及主 A弓壓力感受器退行 性變，竇內(nèi)壓力敏感 N元退化，傳入沖動(dòng) 壓 力感受器釋放 NE *診斷標(biāo)準(zhǔn)： SBP20/ DBP10mmHg由臥 位到立位 1 3分鐘，最可達(dá) 40mmHg *老年癡呆者 OH發(fā)生率高達(dá) 39-52% *合并糖尿病 一項(xiàng) 歲 人研究 OH 發(fā)生率： SBP 達(dá)標(biāo)占 30 DBP 達(dá)標(biāo)占 22 19 明顯 OH者，尤其 DBP下降幅度較大者，預(yù)后明顯不 良服利尿劑使 OH危險(xiǎn)性加大 治療用藥：可樂定 . mg Bid * 一年 SBP 0mg 硝酸酯類有一定療效 .管通 (Madodrine)甲氧胺福林用于中 重度 OH患者，治療 立位時(shí)低血壓，正常血壓者會(huì)造成約 8%血壓 ， 對(duì) 有臥位性高血壓治療更困難。 （ 4）心腦血管事件發(fā)生率高 中 風(fēng) 死 亡 率 冠 心 病 死 亡 率 年齡： 80-89歲 70-79歲 60-69歲 50-59歲 年齡： 80-89歲 70-79歲 60-69歲 50-59歲 收縮壓 舒張壓 61項(xiàng)研究分析了 100萬先前無血管疾病的高血壓病人 ,長期隨訪共 12萬死亡。 SBP/DBP與血管疾病死亡呈連續(xù)相關(guān) (低值至 115/75mmHg), SBP 20 mmHg差異與 DBP10mmHg差異危險(xiǎn)性相關(guān)。 即使正常血壓 ,適當(dāng)降低仍可獲益 (SBP降低 2mmHg, 中風(fēng) 10% , 冠心病 7%。 老年頑固性高血壓的 治療原則 ： 老年人及時(shí)降壓治療無論是否 ISH降壓均能 老年 病人心血管發(fā)病率及死亡率。 老年頑固性高血壓一般均需多種藥物聯(lián)合，尤其是 高危的老年更應(yīng)靈活機(jī)動(dòng)地個(gè)體化調(diào)整用藥。 2007 ESH/ESC 小結(jié)： 頑固性高血壓是由多種原因和疾病引 起。 采用 24hABPM有利于明確診斷。 排除肥胖、高鈉飲食、酗酒等不良生 活方式及病人順應(yīng)性 因素后，應(yīng)排除 繼發(fā)性高血壓可能，去除繼發(fā)性病因， 量體裁衣地合理組合降壓藥，及早降壓 預(yù)防心腦血管事件發(fā)生 。 謝 謝！ 肇慶代辦工商注冊 http:/ 婁梅花灛