慢性乙肝患者抗病毒治療不良反應(yīng)后的思考

1例 慢 性 乙 肝 患 者 抗 病 毒 治 療 不 良 反 應(yīng) 引 發(fā) 的 思 考 咸 陽 市 中 心 醫(yī) 院 趙 文 軒 總 結(jié)4 病 例 介 紹1 治 療 體 會2 總 結(jié)43 思 考 病 例 簡 介 主 訴李 某 ， 男 性 ； 39歲 ； 漢 族 ； 已 婚 已 育 ； 農(nóng) 民主 訴 ： 發(fā) 現(xiàn) HBsAg陽 性 12年 ， 肝 功 能 異 常 8 年 ， 腰 背 部 疼 痛 1個 月入 院 時 間 ： 2014.11.13 病 例 簡 介 現(xiàn) 病 史 (1) 乙 肝 病 毒 攜 帶查 體 發(fā) 現(xiàn) sAg、 eAg、 cAb（ +）肝 功 能 正 常 ； 無 不 適 癥 狀12年 前 肝 功 能 異 常 乙 肝 病 毒 高 復(fù) 制應(yīng) 用 拉 米 夫 定 0.1 1/日 肝 功 能 正 常 HBVDNA低 于 檢 測 下 限8年 前 HBVDNA復(fù) 陽 ， 肝 功 能 正 常重 疊 ADV3個 月 后 停 止 拉 米 夫定 應(yīng) 用7年 前 肝 功 能 正 常 HBVDNA低 于 檢 測 下 限 病 例 簡 介 現(xiàn) 病 史 (2) 未 治 療|血 肌 酐 輕 度 升 高 (113umol/L)|尿 常 規(guī) 正 常1年 前 腰 背 部 疼 痛 伴 雙 下 肢 乏 力 有 逐 漸 加 重 趨 勢 入 我 科1個 月 前 |2型 糖 尿 病 病 史 6年 ， 應(yīng) 用 胰 島 素 治 療|血 糖 控 制 不 詳 既 往 史無 飲 酒 史 ， 無 損 肝 藥 物 應(yīng) 用 史 ， 無 輸 血 史個 人 史無 同 類 病 患 者 家 族 史病 例 簡 介 既 往 史 、 個 人 史 、 家 族 史 心 臟 、 肺 部 查 體 未 見 異 常|慢 性 肝 病 面 容|無 肝 掌 、 蜘 蛛 痣|皮 膚 鞏 膜 無 黃 染 無 腹 壁 靜 脈 曲 張肝 脾 未 觸 及腹 水 征 陰 性 ， 雙 下 肢 無 水 腫病 例 簡 介 體 格 檢 查v雙 下 肢 肌 力級v肌 張 力 正 常v病 理 征 陰 性 糖 尿 病 腎 病 ？ 藥 物 性 腎 損 傷 ？ 乙 肝 相 關(guān) 性 腎 病 ？ 肝 臟 方 面 e抗 原 陽 性 慢 性 乙 型 肝 炎 血 糖 方 面 2型 糖 尿 病 腎 臟 方 面初 步 診 斷 血 常 規(guī) ： 正 常；PTA: 117.7%肝 功 能 ： A/G 46/21.1 AST/ALT 21/28 TB/DB 9.5/2 -GT17U/LGLU：5.55mmol/L；GHb：6.4% 肝 實 質(zhì) 受 損 表 現(xiàn) 雙 腎 未 見 明 顯 異 常HBVDNA 500 IU/ml常 規(guī)生 化 免 疫核 醫(yī) 學(xué) 乙 肝 標(biāo)志 物 超 聲HCV-Ab陰 性 ， 肝 病 自 身 抗 體 陰 性銅 藍 蛋 白 正 常肝 膽 腫 瘤 組 合 正 常 病 例 簡 介 輔 助 檢 查 乙 肝 五 項 ： HBsAg（ +） HBcAb（ +） 病 例 簡 介 輔 助 檢 查尿 常 規(guī) ： 蛋 白 2+， 葡 萄 糖 2+， PH1.015， 比 重 7.3 腎 功 能 ： K/Cl 3.31/115.1; Ca/P2.05/0.66; Cr/ALP/UA128/216/112尿 mAlb： 1.57mg/mmol.Cr； 內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 68.3ml/min腎 臟 損 傷相 關(guān) 檢 查 尿 NAG酶 ： 33.4 U/L ， 尿 2-MG： 1.38mg/L24小 時 尿 蛋 白 定 量 1.24g， 尿 蛋 白 電 泳 ： 低 分 子 蛋 白 關(guān) 于 糖 尿 病 腎 病 的 診 斷v空 腹 血 糖 、 糖 化 血 紅 蛋 白 正 常v無 血 壓 增 高v尿 微 量 白 蛋 白 正 常6年 的 糖 尿 病 病 史 ， 雖 應(yīng) 用 胰 島 素 治 療但 血 糖 控 制 情 況 不 詳尿 糖 、 尿 蛋 白 陽 性 ， 腎 功 能 損 害 較 長 期 的 乙 肝 病 史 乙 肝 病 毒 血 清 學(xué) 標(biāo) 志 物 陽 性 腎 臟 損 傷 無 腎 組 織 病 理支 持 點 不 支 持 點關(guān) 于 乙 肝 相 關(guān) 性 腎 病 的 診 斷腎 活 檢 小 結(jié) 腎 臟 損 傷 的 實 驗 室 檢 查腎 小 球 功 能 損 傷 近 端 腎 小 管 損 傷 葡 萄 糖 重 吸 收 功 能 減 退對 小 分 子 蛋 白 的重 吸 收 功 能 減 低 v 尿 GLU 2+v 血 糖 正 常 腎 性 糖 尿 小 結(jié) 腎 臟 損 傷 的 實 驗 室 檢 查v腎 性 糖 尿v低 分 子 蛋 白 尿 尿 液 檢 查 低 鉀 高 氯低 尿 酸 血 癥低 鈣 低 磷血 液 檢 查繼 發(fā) 性 Fanconi綜 合 征？ 繼 發(fā) 性A尿 多 種 氨 基 酸 ： 陽 性A尿 磷 ： 7.32mmol/24hA尿 鈣 ： 3.16mmol/L u雙 能 骨 密 度 儀 ： 骨 質(zhì) 疏 松u膝 關(guān) 節(jié) X線 ： 雙 膝 關(guān) 節(jié) 退 行 性 變u腰 椎 MRI： 椎 間 盤 突 出v甲 狀 旁 腺 激 素 ： 正 常v腎 活 檢 ： 免 疫 組 化 HBsAg陰 性 ， HBeAg陰 性 ； 輕 度 腎 小管 萎 縮 ； 腎 間 質(zhì) 輕 度 纖 維 化進 一 步 檢 查 明 確 診 斷 輔 助 檢 查 臨 床 表 現(xiàn)v病 毒 性 肝 炎 乙 型 慢 性 中 度v2型 糖 尿 病v繼 發(fā) 性 Fanconi綜 合 征 恩 替 卡 韋中 性 磷活 性 鈣 停 藥 不 良 反 應(yīng) 處 理 癥狀緩解 停 ADV 1個 月下 肢 無 力 消 失肌 力 恢 復(fù) 正 常腰 背 部 疼 痛 好 轉(zhuǎn)K/Cl/Ca恢 復(fù) 正 常 尿 蛋 白 ： 2+尿 糖 ： 1+P/ALP 0.71/187Cr/UA 125/134 停 ADV4個 月腰 背 部 疼 痛 消 失尿 蛋 白 ： 1+尿 糖 ： 陰 性P/ALP 0.84/158Cr 115umol/L隨 訪 結(jié) 果停 ADV2個 月腰 背 部 疼 痛 明 顯 好 轉(zhuǎn)UA恢 復(fù) 正 常尿 蛋 白 ： 2+尿 糖 ： 1+P/ALP 0.78/173Cr 119umol/L Fanconi syndrome Your own footer A是 一 種 腎 小 管 功 能 障 礙 性 疾 病 ， 主 要 是 近 端 腎 小管 上 皮 細 胞 損 傷 引 起 的 復(fù) 合 性 轉(zhuǎn) 運 功 能 障 礙A以 尿 葡 萄 糖 、 氨 基 酸 、 磷 酸 鹽 、 尿 酸 丟 失 較 突 出， 也 可 有 小 分 子 蛋 白 及 電 解 質(zhì) 丟 失 ， 由 此 引 起 低磷 、 低 鉀 、 低 鈣 血 癥 及 骨 質(zhì) 疏 松A起 病 隱 匿 ， 早 期 無 明 顯 癥 狀 ， 后 期 骨 痛 較 突 出 ，可 有 肌 力 下 降 概 述 Your own footer 人 近 端 腎 小 管 的 有 機 陰 離 子 轉(zhuǎn) 運 蛋 白1 對 藥 物 的 富 集 作 用多 藥 耐 藥 相 關(guān) 蛋 白 2排 泄 藥 物 受 阻發(fā) 病 機 制 腎 毒 性線 粒 體 毒 性 近端腎小管損傷 病史核 苷 酸 類 藥 物 應(yīng)用 史臨床表現(xiàn)早 期 不 明 顯后 期 骨 痛 、 肌 力 下 降輔助檢查|氨 基 酸 尿|腎 性 糖 尿|磷 酸 鹽 尿診 斷 提 高 認(rèn) 識 早 發(fā) 現(xiàn) ， 早 治 療