《醫(yī)院管理》PPT課件.ppt

二 級 中 醫(yī) 醫(yī) 院 評 審 標 準 實 施 細 則 （ 管 理 部 分 ） 第 一 部 分 中 醫(yī) 藥 服 務(wù) 功 能 第 一 章 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 的 措 施 （ 40分 ） l 1.1依 據(jù) 功 能 與 任 務(wù) ， 確 定 醫(yī) 院 發(fā) 展 戰(zhàn) 略 ， 制 定 中 長 期 發(fā)展 規(guī) 劃 ， 體 現(xiàn) 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 的 醫(yī) 院 發(fā) 展 方 向 ， 有明 確 的 發(fā) 展 目 標 ， 重 在 提 高 中 醫(yī) 臨 床 療 效 。 （ 3分 ）l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 抽 查 2項 具 體 措 施 的 落 實 情 況l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 確 定 發(fā) 展 戰(zhàn) 略 或 制 定 中 長 期 發(fā) 展 規(guī) 劃 ， 或 發(fā) 展 規(guī) 劃 未體 現(xiàn) 以 中 醫(yī) 為 主 方 向 ， 不 得 分 ； 不 能 提 供 原 始 資 料 ， 扣 2分 ； （ 文 件 、 會 議 記 錄 等 ） 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 的 措 施 ， 并 抽 查 2項 具 體 措 施 的 落實 情 況 。 未 落 實 ， 每 項 扣 1分 ， 部 分 落 實 ， 酌 情 扣 分 （ 最 少 每 項 扣0.5分 ） 。 l 1.2圍 繞 醫(yī) 院 中 長 期 發(fā) 展 規(guī) 劃 制 定 醫(yī) 院 年 度 工 作 計 劃 ，有 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 和 提 高 中 醫(yī) 臨 床 療 效 的 具 體 措施 ， 并 按 年 度 定 期 評 價 。 （ 12分 ） l 1.2.1醫(yī) 院 年 度 工 作 計 劃 能 夠 體 現(xiàn) 醫(yī) 院 發(fā) 展 戰(zhàn) 略 和 中 長 期 發(fā) 展 規(guī)劃 的 指 導 思 想 ， 有 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 和 提 高 中 醫(yī) 臨 床 療 效 的 具體 措 施 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 評 審 前 3年 相 關(guān) 資 料 。 （ 20092011年 ） l 檢 查 內(nèi) 容 ： 醫(yī) 院 制 定 年 度 工 作 計 劃 工 作 計 劃 中 具 體 措 施 提 供 原 始 資 料 （ 文 件 、 會 議 記 錄 等 ） l 1.2.2有 發(fā) 展 中 醫(yī) 重 點 專 科 、 學 科 和 加 強 中 醫(yī) 藥 人 才 培養(yǎng) 的 具 體 措 施 和 明 確 的 資 金 投 入 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 評 審 前 3年 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 具 體 措 施 ,每 項 扣 1 分 ;措 施 未 落 實 ,每 項 扣 1 分 ,部 分落 實 ,酌 情 扣 分 (最 少 每 項 扣 0.5 分 )。 無 資 金 投 入 ,每 項 扣 1 分 , l 1.2.3醫(yī) 院 對 影 響 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 發(fā) 揮 和 提 高 中 醫(yī) 臨 床療 效 的 關(guān) 鍵 問 題 有 系 統(tǒng) 的 調(diào) 研 分 析 （ 至 少 每 年 一 次 ） ，并 制 訂 針 對 性 措 施 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 評 審 前 3年 相 關(guān) 資 料 ， 抽 查 2項 具 體 措 施 落 實 情 況l 檢 查 內(nèi) 容 ： 定 期 開 展 調(diào) 研 分 析 （ 分 析 報 告 ） 有 針 對 性 措 施 ， 并 抽 查 2項 具 體 措 施 的 落 實 情 況 （ 每項 扣 1.5分 ） ， 部 分 落 實 ， 酌 情 扣 分 （ 最 少 每 項 扣 0.5分 ） 。 l 1.2.4醫(yī) 院 對 中 醫(yī) 藥 特 色 指 標 定 期 （ 至 少 每 年 一 次 ） 進行 考 核 、 分 析 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 查 閱 評 審 前 3年 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 方 法 ： 包 括 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 占 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 總 數(shù) 比 例 中 藥 人 員 占 藥 學 人 員 比 例 中 藥 處 方 占 處 方 總 數(shù) 的 比 例 中 藥 飲 片 處 方 占 處 方 總 數(shù) 的 比 例 定 期 進 行 考 核 、 分 析 （ 分 析 不 具 體 ， 扣 1分 。 ） l 1.3醫(yī) 院 管 理 體 系 中 建 立 引 導 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 和 提 高中 醫(yī) 臨 床 療 效 的 考 核 和 獎 懲 激 勵 制 度 ， 科 室 綜 合 考 核 目標 中 將 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 和 提 高 中 醫(yī) 臨 床 療 效 作 為 重要 指 標 。 （ 10分 ） l 1.3.1醫(yī) 院 制 定 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 和 提 高 中 醫(yī) 臨 床 療 效的 鼓 勵 和 考 核 制 度 。 l 檢 查 方 式 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 訪 談 有 關(guān) 人 員 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 制 定 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 和 提 高 中 醫(yī) 臨 床 療 效 的 鼓 勵 和考 核 制 度 ， 不 得 分 ； 制 度 不 完 善 （ 如 制 度 不 系 統(tǒng) ， 分 散 在 各 種 相 關(guān)制 度 中 ） ， 扣 1 分 ； 制 度 的 實 施 情 況 （ 未 實 施 ， 扣 1 分 ） 。 l 1.3.2科 室 綜 合 考 核 目 標 中 有 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特 色優(yōu) 勢 和 提 高 中 醫(yī) 臨 床 療 效 的 相 關(guān) 指 標 。 l 檢 查 方 式 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 訪 談 有 關(guān) 人 員 。l 檢 查 內(nèi) 容 ： 科 室 綜 合 考 核 目 標 中 無 中 醫(yī) 藥 特 色 優(yōu) 勢 和 提 高 中 醫(yī) 臨床 療 效 指 標 ， 不 得 分 實 施 情 況 （ 已 建 立 ， 未 實 施 ， 扣 3分 ） 。 l 1.3.3醫(yī) 院 實 行 績 效 工 資 管 理 ,將 發(fā) 揮 中 醫(yī) 藥 特色 優(yōu) 勢 和 提 高 中 醫(yī) 臨 床 療 效 情 況 的 考 核 結(jié) 果 體現(xiàn) 在 科 室 分 配 方 案 中 。 l 檢 查 方 式 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 訪 談 有 關(guān) 人 員 。l 檢 查 內(nèi) 容 ： 實 行 績 效 工 資 管 理 考 核 結(jié) 果 未 體 現(xiàn) 在 科 室 分 配 方 案 中 l 1.4積 極 開 展 中 醫(yī) 對 口 支 援 工 作 ， 并 制 定 鼓 勵 措 施 （ 17分 ） l 1.4.1將 對 口 支 援 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 、 村 衛(wèi) 生 室 或 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機構(gòu) 的 中 醫(yī) 藥 工 作 納 入 院 長 目 標 責 任 制 與 醫(yī) 院 年 度 工 作 計 劃 ，并 有 相 關(guān) 鼓 勵 措 施 。 l 檢 查 方 式 ： 查 閱 上 年 度 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 納 入 院 長 目 標 責 任 制 或 納 入 醫(yī) 院 年 度 工 作 計 劃 （ 未 納 入 ，不 得 分 ） 無 確 定 的 對 口 支 援 單 位 （ 扣 2分 ） 無 鼓 勵 措 施 （ 扣 2分 ） l 1.4.2醫(yī) 院 有 專 門 部 門 和 專 人 負 責 對 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 、 村 衛(wèi)生 室 或 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機 構(gòu) 中 醫(yī) 藥 業(yè) 務(wù) 指 導 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 訪 談 基 層 指 導 科 負 責 人 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 專 門 部 門 或 專 人 負 責 ， 扣 1分 ； 相 關(guān) 人 員 不 熟 悉 基 層 指 導 工 作 ， 扣 1分 。 l 1.4.3開 展 中 醫(yī) 適 宜 技 術(shù) 推 廣 、 人 員 交 流 等 中 醫(yī) 對 口 支援 工 作 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 評 審 前 3年 相 關(guān) 資 料 ， 并 訪 談 有 關(guān) 人 員 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 開 展 中 醫(yī) 對 口 支 援 工 作 ， 不 得 分 ； 未 開 展 中 醫(yī) 適 宜 技 術(shù) 推 廣 工 作 ， 扣 1.5 分 ； 未 開 展 人 員 交 流 工 作 ， 扣 1.5 分 工 作 不 到 位 ， 酌 情 扣 分 （ 最 少 每 項 扣 1分 ） 。 l 1.4.4 按 照 國 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局 要 求 建 立 中 醫(yī) 藥 視 頻 平 臺 ，能 參 加 中 醫(yī) 藥 管 理 部 門 組 織 召 開 的 視 頻 會 議 、 開 展 交流 、 培 訓 與 會 診 等 工 作 。 l 檢 查 方 法 ： 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 建 立 視 頻 平 臺 ， 不 得 分 ； 未 按 要 求 參 加 視 頻 會 議 、 交 流 、 培 訓 與 會 診 活 動 ， 扣5分 。 第 二 章 隊 伍 建 設(shè) （ 100 分 ）l 2.1.嚴 格 執(zhí) 行 國 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局 關(guān) 于 中 醫(yī) 醫(yī) 院人 員 配 備 的 相 關(guān) 要 求 。 （ 50 分 ） l 2.1.1中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 （ 含 執(zhí) 業(yè) 助 理 醫(yī) 師 ）占 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 比 例 60%。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 本 年 度 人 事 檔 案 及 相 關(guān) 證 明 材 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 （ 含 執(zhí) 業(yè) 助 理 醫(yī) 師 ） 占 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 比例 （ 每 低 于 標 準 1個 百 分 點 ， 扣 0.5 分 ） 。 l （ 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 （ 含 執(zhí) 業(yè) 助 理 醫(yī) 師 ） 占 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 比 例 60%，但 比 上 年 度 增 加 5% ） l 2.1.2中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 （ 含 執(zhí) 業(yè) 助 理 醫(yī) 師 ） 占 執(zhí) 業(yè) 醫(yī)師 比 例 60%， 臨 床 科 室 （ 口 腔 科 、 麻 醉 科 除 外 ） 不得 招 聘 非 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 評 審 前 3年 人 事 檔 案 及 相 關(guān) 證 明 材 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 （ 含 執(zhí) 業(yè) 助 理 醫(yī) 師 ） 占 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 比例 60%， 但 招 聘 非 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 ， 不 得 分 。 l 2.1.3、 2.1.4、 2.1.5、 2.1.6。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 本 年 度 人 事 檔 案 及 相 關(guān) 證 明 材 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 中 藥 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 占 藥 學 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 的 比 例 60% 護 理 人 員 系 統(tǒng) 接 受 中 醫(yī) 藥 知 識 和 技 能 崗 位 培 訓 （ 培訓 時 間 100學 時 ） 的 比 例 70%。 （ 每 低 于 1個 百 分 點 ， 扣 1分 ） 每 個 臨 床 科 室 中 （ 口 腔 科 、 麻 醉 科 除 外 ） ， 中 醫(yī) 類別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 占 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 總 人 數(shù) 比 例 60%， 同 時 應(yīng) 符 合 科 室 建 設(shè)與 管 理 指 南 的 相 關(guān) 要 求 。 （ 每 個 臨 床 科 室 扣 1分 ） 院 級 領(lǐng) 導 中 中 醫(yī) 藥 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 的 比 例 60%。 （ 每低 于 10個 百 分 點 ， 扣 1分 ） l 2.1.7醫(yī) 院 院 領(lǐng) 導 和 醫(yī) 務(wù) 、 護 理 、 藥 劑 、 教 學 、 科 研 部 門 的 主 要負 責 人 經(jīng) 過 省 級 以 上 中 醫(yī) 藥 政 策 、 中 醫(yī) 藥 知 識 和 管 理 知 識 的 系 統(tǒng)培 訓 。 院 長 應(yīng) 經(jīng) 過 國 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局 中 醫(yī) 藥 政 策 和 管 理 知 識 的 系統(tǒng) 培 訓 。 科 主 任 經(jīng) 過 中 醫(yī) 藥 政 策 和 管 理 知 識 的 系 統(tǒng) 培 訓 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 上 年 度 人 事 檔 案 及 相 關(guān) 證 明 材 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 院 長 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 ； 其 他 （ 醫(yī) 務(wù) 、 護 理 、 藥 劑 、 教 學 、 科 研 部 門 、 科 主 任 ）每 人 不 不 符 合 要 求 ， 扣 1分 ， 部 分 符 合 ， 酌 情 扣 分 （ 每 人 最 少 扣0.5分 ） 。 （ 附 任 命 文 件 ） l 2.1.8醫(yī) 院 醫(yī) 務(wù) 、 護 理 、 科 研 、 教 育 等 主 要 職 能 部 門負 責 人 （ 包 括 正 、 副 職 負 責 人 ） 中 ， 中 醫(yī) 藥 專 業(yè) 技 術(shù)人 員 的 比 例 60%。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 上 年 度 人 事 檔 案 及 相 關(guān) 證 明 材 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 每 低 于 標 準 5 個 百 分 點 ， 扣 1 分 。 l 2.1.9臨 床 科 室 負 責 人 具 有 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 資 格 或系 統(tǒng) 接 受 中 醫(yī) 藥 專 業(yè) 培 訓 兩 年 以 上 的 比 例 60%。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 上 年 度 人 事 檔 案 及 相 關(guān) 證 明 材 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 每 低 于 標 準 1 個 百 分 點 ， 扣 1 分 。 （ 附 科 主 任 任 命 文 件 ） l 2.1.10臨 床 科 室 負 責 人 （ 口 腔 科 、 麻 醉 科 除 外 ） 中 應(yīng)有 具 備 中 級 中 醫(yī) 專 業(yè) 技 術(shù) 職 務(wù) 任 職 資 格 、 從 事 相 關(guān) 專業(yè) 工 作 6年 以 上 的 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 或 經(jīng) 過 西 學 中 培訓 的 臨 床 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 。 臨 床 科 室 科 主 任 應(yīng) 符 合 科 室建 設(shè) 與 管 理 指 南 的 相 關(guān) 要 求 。l 檢 查 方 法 ： 查 閱 上 年 度 人 事 檔 案 及 相 關(guān) 證 明 材 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 臨 床 科 室 負 責 人 中 應(yīng) 有 具 備 中 級 中 醫(yī) 專 業(yè) 技 術(shù) 職 務(wù) 任職 資 格 、 從 事 相 關(guān) 專 業(yè) 工 作 6 年 以 上 的 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 或 經(jīng) 過西 學 中 培 訓 的 臨 床 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 ， 不 符 合 要 求 ， 每 個 科 室 扣 1 分 ；科 主 任 不 符 合 要 求 ， 每 個 科 室 扣 1 分 。 l 2.2制 定 中 醫(yī) 藥 人 員 隊 伍 建 設(shè) 規(guī) 劃 和 計 劃 ， 并 認 真 組 織實 施 。 （ 20分 ） l 2.2.1制 定 中 醫(yī) 藥 人 員 隊 伍 建 設(shè) 規(guī) 劃 或 在 醫(yī) 院 中 長 期 規(guī)劃 中 有 相 關(guān) 內(nèi) 容 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 抽 查 1項 措 施 的 落 實 情 況 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 人 員 隊 伍 建 設(shè) 規(guī) 劃 或 醫(yī) 院 中 長 期 規(guī) 劃 中 無 相 關(guān) 內(nèi) 容 ，不 得 分 ； 措 施 未 落 實 ， 扣 3 分 ， 部 分 落 實 ， 酌 情 扣 分 （ 最 少 每項 扣 1分 ） 。 l 2.2.2醫(yī) 院 年 度 工 作 計 劃 中 有 優(yōu) 化 中 醫(yī) 藥 人 員 結(jié) 構(gòu) 、 加強 中 醫(yī) 藥 人 才 隊 伍 建 設(shè) 的 具 體 措 施 ， 并 落 實 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 上 年 度 工 作 計 劃 ， 并 抽 查 1項 措 施 的 落 實 情 況 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 年 度 工 作 計 劃 中 無 相 關(guān) 措 施 ， 不 得 分 ；l 措 施 未 落 實 ， 扣 3 分 ， 部 分 落 實 ， 酌 情 扣 分 （ 最 少 每項 扣 1 分 ） 。 l 2.2.3醫(yī) 院 有 重 點 專 科 （ 學 科 ） 帶 頭 人 及 繼 承 人 選 拔 與激 勵 機 制 ， 并 組 織 實 施 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 訪 談 相 關(guān) 人 員 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 選 拔 與 激 勵 機 制 ， 不 得 分 ； （ 國 家 級 、 省 級 、 院 級 ） 未 組 織 實 施 ， 扣 3 分 。 l 2.2.4開 展 師 承 教 育 ， 制 定 師 承 教 育 計 劃 和 具 體 措 施 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 評 審 前 3年 相 關(guān) 資 料 ， 并 抽 查 1項 具 體 措 施 的 落 實情 況 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 制 定 師 承 教 育 計 劃 和 具 體 措 施 ， 不 得 分 ； （ 國 家 級 、省 級 、 院 級 ） 措 施 未 落 實 ， 扣 3 分 ， 部 分 落 實 ， 酌 情 扣 分 （ 最 少每 項 扣 1 分 ） 。 l 2.3認 真 開 展 醫(yī) 師 定 期 考 核 工 作 ， 積 極 開 展 中 醫(yī) 藥 繼 續(xù)教 育 與 培 訓 。 （ 30 分 ） l 2.3.1根 據(jù) 中 醫(yī) 醫(yī) 院 （ 含 中 西 醫(yī) 結(jié) 合 醫(yī) 院 、 民 族 醫(yī) 醫(yī)院 ） 中 醫(yī) 類 別 醫(yī) 師 定 期 考 核 內(nèi) 容 要 求 ,開 展 以 中 醫(yī) 藥知 識 與 技 能 為 主 的 醫(yī) 師 定 期 考 核 工 作 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 定 期 考 核 ， 不 得 分 ； 業(yè) 務(wù) 水 平 測 評 不 以 中 醫(yī) 內(nèi) 容 為 主 ， 扣 4 分 。 l 2.3.2、 2.3.3l 檢 查 方 法 ： 查 閱 評 審 前 3年 相 關(guān) 資 料 并 抽 查 2名 醫(yī) 師 的 培 訓 檔 案 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 開 展 中 醫(yī) 住 院 醫(yī) 師 規(guī) 范 化 培 訓 。 開 展 中 醫(yī) 藥 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 “ 三 基 ” 培 訓 。 （ 未 開 展 培 訓 ， 不 得 分 ； 未 按 計 劃 和 要 求 培 訓 ， 每 人扣 2 分 ） 并 抽 查 2名 醫(yī) 師 的 培 訓 檔 案 。 l 2.3.4中 醫(yī) 藥 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 參 加 中 醫(yī) 藥 繼 續(xù) 教 育 并 獲 得規(guī) 定 學 分 的 比 例 達 到 100%。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 上 年 度 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 每 低 于 標 準 5 個 百 分 點 ， 扣 1 分 。 l 2.3.5開 展 非 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 中 醫(yī) 藥 基 本 知 識 與 技 能培 訓 并 考 核 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 現(xiàn) 場 考 核 臨 床 科 室 非 中 醫(yī) 類 別 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 3人 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 開 展 培 訓 ， 不 得 分 ； 未 考 核 ， 扣 4 分 ； 現(xiàn) 場 考 核 不 符 合 要 求 ， 每 人 扣 2 分 ， 部 分 符 合 ， 酌 情扣 分 （ 每 人 最 少 扣 1 分 ） 。 l 2.3.6建 立 中 醫(yī) 藥 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 技 術(shù) 檔 案 ， 考 評 記 錄 完整 。l 檢 查 方 法 ： 抽 查 2名 中 醫(yī) 藥 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 的 個 人 技 術(shù) 考 評 檔 案 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 建 立 個 人 技 術(shù) 考 評 檔 案 或 考 評 無 中 醫(yī) 藥 內(nèi) 容 ， 每 人扣 2 分 。 二 級 中 醫(yī) 醫(yī) 院 評 審 標 準 實 施 細 則 （ 管 理 部 分 ） 第 二 部 分 綜 合 服 務(wù) 功 能 第 一 章 基 本 要 求 和 醫(yī) 院 服 務(wù) （ 40分 ）l 一 、 醫(yī) 院 設(shè) 置 、 功 能 和 任 務(wù) （ 7分 ）l 1.1.1堅 持 公 立 醫(yī) 院 公 益 性 ， 把 維 護 人 民 群 眾 健 康 權(quán) 益放 在 第 一 位 。 （ 4分 ） l 1.1.1.1醫(yī) 院 管 理 和 服 務(wù) 堅 持 “ 以 病 人 為 中 心 ” ， 服 務(wù)宗 旨 、 管 理 理 念 和 管 理 措 施 體 現(xiàn) 醫(yī) 院 公 益 性 ， 把 維 護人 民 群 眾 健 康 權(quán) 益 放 在 第 一 位 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。l 檢 查 內(nèi) 容 ： 服 務(wù) 宗 旨 、 管 理 理 念 和 管 理 措 施 等 未 體 現(xiàn) 公 益 性 ， 不得 分 。 l 1.1.1.2參 加 并 完 成 各 級 衛(wèi) 生 、 中 醫(yī) 藥 管 理 部 門 指 定 的社 會 公 益 項 目 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。l 檢 查 內(nèi) 容 ： 參 加 并 完 成 各 級 衛(wèi) 生 、 中 醫(yī) 藥 管 理 部 門 指 定 的 各 類 扶貧 、 防 病 、 促 進 基 層 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 事 業(yè) 項 目 或 開 展 、 舉 辦 多 種 形 式 社 會 公 益 性 活 動 （ 如 義 診 、 健康 咨 詢 、 募 捐 等 ） 等 l 1.1.2.醫(yī) 院 的 功 能 、 任 務(wù) 和 定 位 明 確 ， 保 持 適 度 規(guī) 模 ，醫(yī) 院 床 位 數(shù) 、 科 室 設(shè) 置 、 每 床 建 筑 面 積 、 人 員 配 備 和設(shè) 備 、 設(shè) 施 符 合 二 級 中 醫(yī) 醫(yī) 院 基 本 標 準 。 （ 3分 ）l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 不 符 合 要 求 ， 不 得 分 。 l 二 、 醫(yī) 院 服 務(wù) （ 17分 ）l 1.2.1醫(yī) 院 有 改 善 診 療 環(huán) 境 ， 提 高 工 作 績 效 ， 優(yōu) 化 醫(yī) 療 服 務(wù)系 統(tǒng) 與 流 程 ， 縮 短 平 均 住 院 日 、 縮 短 患 者 診 療 等 候 時 間 具體 措 施 ， 支 持 醫(yī) 務(wù) 人 員 從 事 晚 間 門 診 和 節(jié) 假 日 門 診 。1.2.1.1改 善 診 療 環(huán) 境 ， 就 診 、 住 院 的 環(huán) 境 清 潔 、 舒 適 、 安全 ， 有 患 者 飲 水 、 休 息 、 如 廁 和 方 便 殘 疾 人 的 無 障 礙 設(shè) 施 。急 診 與 門 診 候 診 區(qū) 、 醫(yī) 技 部 門 、 住 院 病 區(qū) 等 均 有 明 顯 、 易懂 的 標 識 。 有 保 護 患 者 的 隱 私 設(shè) 施 和 管 理 措 施 。 l 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 實 地 考 查 。 l 診 療 環(huán) 境 不 符 合 要 求 ， 每 項 扣 0.3分 ； 無 保 護 患 者 隱 私 的 管 理 措 施 ， 扣0.5分 。 l 1.2.1.2支 持 醫(yī) 務(wù) 人 員 從 事 晚 間 門 診 和 節(jié) 假 日 門 診 ， 完善 患 者 入 院 、 出 院 、 轉(zhuǎn) 科 服 務(wù) 管 理 工 作 制 度 和 標 準 . l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 并 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 支 持 醫(yī) 務(wù) 人 員 從 事 晚 間 門 診 和 節(jié) 假 日 門 診 的 措 施 ，扣 1分 ； 無 患 者 入 院 、 出 院 、 轉(zhuǎn) 科 服 務(wù) 管 理 工 作 制 度 和 標 準 ，每 項 扣 0.5分 。 l 1.2.1.3開 展 雙 向 轉(zhuǎn) 診 ,有 完 善 的 工 作 制 度 和 流 程 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 并 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 制 定 雙 向 轉(zhuǎn) 診 制 度 、 工 作 流 程 ， 不 得 分 ； 執(zhí) 行 不 力 ， 酌 情 扣 分 （ 最 少 扣 0.5分 ） 。 l 1.2.1.4醫(yī) 院 掛 號 、 繳 費 、 取 藥 、 候 診 秩 序 良 好 。 l 檢 查 方 法 ： 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 秩 序 混 亂 ， 每 處 扣 0.5分 。 l 1.2.1.5評 審 前 3年 ， 醫(yī) 院 平 均 住 院 日 呈 下 降 趨 勢 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 呈 下 降 趨 勢 ， 扣 1分 。 l 1.2.2急 診 綠 色 通 道 管 理 規(guī) 范 ， 急 危 重 癥 患 者 得 到 及 時救 治 。 （ 3分 ） l 1.2.2.1加 強 急 診 工 作 ， 落 實 首 診 負 責 制 ， 及 時 救 治 急危 重 癥 患 者 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 實 地 考 查 。l 檢 查 內(nèi) 容 ： 首 診 負 責 制 未 落 實 ， 或 急 危 重 癥 患 者 未 得 到 及 時 救 治 ，不 得 分 ； l 1.2.2.2建 立 住 院 和 手 術(shù) 的 急 危 重 癥 的 “ 綠 色 通 道 ” ，建 立 重 點 病 種 的 急 診 服 務(wù) 流 程 與 規(guī) 范 、 急 危 重 癥 優(yōu) 先診 治 的 相 關(guān) 規(guī) 定 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 實 地 考 查 。l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 建 立 “ 綠 色 通 道 ” ， 扣 0.5分 ； 未 建 立 重 點 病 種 服 務(wù) 流 程 與 規(guī) 范 ， 扣 0.5分 ； 無 急 危 重 癥 優(yōu) 先 診 治 的 相 關(guān) 規(guī) 定 ， 扣 0.5分 。 l 1.2.2.3有 保 證 相 關(guān) 人 員 及 時 參 加 急 診 搶 救 和 會 診 的 相關(guān) 制 度 。 其 他 科 室 接 到 急 診 科 會 診 申 請 后 ， 應(yīng) 當 在 規(guī)定 時 間 內(nèi) 進 行 急 診 會 診 。l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 相 關(guān) 制 度 ， 不 得 分 ； 需 急 診 會 診 患 者 在 30分 鐘 內(nèi) 獲 得 （ 內(nèi) 科 、 外 科 、 骨 科 、心 內(nèi) 科 、 腦 病 科 、 婦 產(chǎn) 科 、 兒 科 、 麻 醉 科 等 二 級 科 室 或 專 業(yè) 組 ）專 科 會 診 的 比 例 未 達 到 95%以 上 ， 扣 0.5分 。 l 1.2.3維 護 患 者 合 法 權(quán) 益 ， 加 強 投 訴 管 理 。 （ 3分 ） l 1.2.3.1公 開 醫(yī) 療 價 格 收 費 標 準 ， 公 開 基 本 醫(yī) 療 保 障 支付 項 目 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 公 開 醫(yī) 療 價 格 收 費 標 準 ， 扣 0.5分 ； 未 公 開 基 本 醫(yī) 療 保 障 支 付 項 目 ， 扣 0.5分 。 l 1.2.3.2建 立 相 關(guān) 制 度 ， 保 障 患 者 或 其 近 親 屬 、 授 權(quán) 委托 人 對 病 情 、 診 斷 、 醫(yī) 療 措 施 和 醫(yī) 療 風 險 等 具 有 知 情選 擇 的 權(quán) 利 和 參 保 患 者 對 醫(yī) 療 保 障 制 度 支 付 項 目 的 知情 同 意 權(quán) 利 。 尊 重 患 者 的 民 族 習 慣 及 宗 教 信 仰 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 制 度 ， 不 得 分 ； 制 度 不 完 善 ， 扣 0.5分 。 l 1.2.3.3實 行 “ 首 訴 負 責 制 ” ， 設(shè) 立 或 指 定 專 門 部 門 ，公 布 投 訴 地 點 及 方 式 ， 加 強 投 訴 管 理 ， 及 時 處 理 并 答復 投 訴 人 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 實 行 “ 首 訴 負 責 制 ” ， 扣 0.5分 ； 無 專 門 部 門 ， 扣 0.5分 ； 未 公 布 投 訴 地 點 及 方 式 ， 扣 0.3分 ； 無 處 理 患 者 投 訴 記 錄 ， 扣 0.3分 。 l 1.2.4為 住 院 患 者 提 供 營 養(yǎng) 指 導 、 配 餐 、 煎 藥 等 相 關(guān) 服務(wù) 。 （ 1.5分 ） l 檢 查 方 法 ： 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 不 能 提 供 相 關(guān) 服 務(wù) （ 營 養(yǎng) 指 導 、 配 餐 、 煎 藥 ） ， 每 項扣 0.5分 。 l 1.2.5 執(zhí) 行 無 煙 醫(yī) 療 機 構(gòu) 標 準 （ 試 行 ） 及 關(guān) 于 2011年 起 全 國 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 系 統(tǒng) 全 面 禁 煙 的 決 定 （ 0.5分 ） l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 相 關(guān) 計 劃 和 具 體 措 施 ， 或 無 禁 止 吸 煙 的 醒 目 標 識 ， 不 得 分 。 l 三 、 應(yīng) 急 管 理 （ 9分 ） l 1.3.1根 據(jù) 中 華 人 民 共 和 國 傳 染 病 防 治 法 和 突 發(fā) 公 共 衛(wèi) 生事 件 應(yīng) 急 條 例 等 相 關(guān) 法 律 法 規(guī) 承 擔 傳 染 病 的 發(fā) 現(xiàn) 、 救 治 、 報 告 、預 防 等 任 務(wù) ， 主 管 部 門 對 傳 染 病 管 理 定 期 監(jiān) 督 檢 查 、 總 結(jié) 分 析 ，持 續(xù) 改 進 傳 染 病 管 理 ， 無 傳 染 病 漏 報 ， 無 管 理 原 因 導 致 傳 染 病 播散 。 （ 2分 ） l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 專 門 部 門 負 責 傳 染 病 管 理 工 作 ， 扣 0.3分 ； 未 定 期 監(jiān) 督 檢 查 、 總 結(jié) 分 析 ， 扣 0.5分 ； 門 診 、 住 院 診 療 信 息 登 記 不 完 整 ， 扣 0.2分 ； 發(fā) 生 傳 染 病 漏 報 ， 扣 0.5分 ； 發(fā) 生 管 理 原 因 導 致 傳 染 病 播 散 ， 扣 0.5分 。 l 1.3.2遵 守 國 家 法 律 、 法 規(guī) ， 嚴 格 執(zhí) 行 各 級 政 府 制 定 的 應(yīng) 急 預 案 ，認 真 執(zhí) 行 國 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局 關(guān) 于 在 衛(wèi) 生 應(yīng) 急 工 作 中 充 分 發(fā) 揮 中 醫(yī)藥 作 用 的 要 求 ， 承 擔 突 發(fā) 公 共 事 件 的 醫(yī) 療 救 援 和 突 發(fā) 公 共 衛(wèi) 生 事件 防 控 工 作 。 （ 2分 ） l 1.3.2.1醫(yī) 院 明 確 在 應(yīng) 對 突 發(fā) 事 件 中 應(yīng) 發(fā) 揮 的 功 能 和 承 擔 的 任 務(wù) ，能 承 擔 突 發(fā) 公 共 事 件 的 醫(yī) 療 救 援 和 防 控 工 作 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 應(yīng) 對 突 發(fā) 事 件 中 應(yīng) 發(fā) 揮 的 功 能 和 承 擔 的 任 務(wù) 不 明 確 ，扣 0.5分 ； 參 與 突 發(fā) 事 件 醫(yī) 療 救 援 和 突 發(fā) 公 共 衛(wèi) 生 事 件 防 控 工 作的 資 料 不 完 整 ， 扣 0.5分 。 l 1.3.2.2有 主 管 職 能 部 門 負 責 應(yīng) 急 管 理 工 作 ， 醫(yī) 院 總 值班 有 應(yīng) 急 管 理 的 明 確 職 責 和 流 程 。 有 各 部 門 、 各 科 室負 責 人 在 應(yīng) 急 工 作 中 的 具 體 職 責 與 任 務(wù) 。 相 關(guān) 人 員 知曉 本 部 門 、 本 崗 位 的 履 職 要 求 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 并 訪 談 3名 員 工 （ 含 主 管 職 能 部 門 負 責 人 、 科 室 負 責人 和 總 值 班 各 1人 ） 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 主 管 職 能 部 門 負 責 應(yīng) 急 管 理 工 作 ， 扣 0.2分 ； 醫(yī) 院 總 值 班 無 明 確 職 責 和 流 程 ， 扣 0.3分 ； 無 各 部 門 、 各 科 室 負 責 人 具 體 職 責 與 任 務(wù) ， 扣 0.2分 不 知 曉 相 關(guān) 職 責 ， 每 人 扣 0.3分 。 l 1.3.3加 強 領(lǐng) 導 ， 成 立 醫(yī) 院 應(yīng) 急 工 作 領(lǐng) 導 小 組 ， 建 立 應(yīng)急 隊 伍 ， 落 實 責 任 ， 建 立 并 不 斷 完 善 醫(yī) 院 應(yīng) 急 管 理 的機 制 。 （ 2分 ） l 1.3.3.1有 醫(yī) 院 應(yīng) 急 工 作 領(lǐng) 導 小 組 ， 負 責 醫(yī) 院 應(yīng) 急 管 理 。院 長 是 醫(yī) 院 應(yīng) 急 管 理 的 第 一 責 任 人 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 應(yīng) 急 工 作 領(lǐng) 導 小 組 ， 不 得 分 ； 院 長 不 是 第 一 責 任 人 ， 扣 0.3分 。 l 1.3.3.2有 院 內(nèi) 、 外 和 院 內(nèi) 各 部 門 、 各 科 室 間 的 協(xié) 調(diào) 機制 ， 有 明 確 的 協(xié) 調(diào) 部 門 和 協(xié) 調(diào) 人 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 協(xié) 調(diào) 機 制 、 部 門 和 人 員 ， 每 項 扣 0.2分 。 l 1.3.3.2有 院 內(nèi) 、 外 和 院 內(nèi) 各 部 門 、 各 科 室 間 的 協(xié) 調(diào) 機制 ， 有 明 確 的 協(xié) 調(diào) 部 門 和 協(xié) 調(diào) 人 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 協(xié) 調(diào) 機 制 、 部 門 和 人 員 ， 每 項 扣 0.2分 。 l 1.3.3.3有 應(yīng) 急 隊 伍 ， 人 員 構(gòu) 成 合 理 ， 職 責 明 確 。 建 立以 中 醫(yī) 藥 專 家 為 主 的 應(yīng) 急 技 術(shù) 專 家 隊 伍 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 應(yīng) 急 隊 伍 ， 或 未 建 立 以 中 醫(yī) 藥 專 家 為 主 的 應(yīng) 急 技 術(shù)專 家 隊 伍 ， 不 得 分 ； 人 員 構(gòu) 成 不 合 理 ， 職 責 不 明 確 ， 扣 0.5分 。 l 1.3.4明 確 醫(yī) 院 需 要 應(yīng) 對 的 主 要 突 發(fā) 事 件 策 略 ， 建 立 醫(yī)院 的 應(yīng) 急 指 揮 系 統(tǒng) ， 制 定 和 完 善 各 類 應(yīng) 急 預 案 ， 提 高快 速 反 應(yīng) 能 力 。 （ 1分 ） l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 應(yīng) 急 指 揮 系 統(tǒng) 或 無 應(yīng) 急 預 案 ， 不 得 分 ； 應(yīng) 急 響 應(yīng) 機 制 不 完 備 ， 扣 0.5分 ； 未 制 訂 各 種 專 項 預 案 ， 扣 0.5分 ； 未 明 確 應(yīng) 對 不 同 突 發(fā) 公 共 事 件 的 標 準 操 作 程 序 ， 扣0.5分 。 l 1.3.5開 展 應(yīng) 急 培 訓 和 演 練 ， 提 高 各 級 、 各 類 人 員 的 應(yīng) 急 素質(zhì) 和 醫(yī) 院 的 整 體 應(yīng) 急 能 力 。 （ 2分 ） l 1.3.5.1、 1.3.5.2l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 并 訪 談 3名 醫(yī) 務(wù) 人 員 。l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 安 全 知 識 及 應(yīng) 急 技 能 培 訓 及 考 核 計 劃 ， 或 未 開 展 培 訓 ，不 得 分 ， 相 關(guān) 人 員 不 掌 握 主 要 應(yīng) 急 技 能 和 防 災 技 能 ， 每 人 扣 0.3分 。 未 開 展 各 類 突 發(fā) 事 件 預 案 應(yīng) 急 演 練 ， 不 得 分 ； 未 開 展 突 發(fā) 大 規(guī) 模 傳 染 病 爆 發(fā) 的 綜 合 演 練 ， 扣 0.3分 。 l 四 、 臨 床 醫(yī) 學 教 育 及 科 研 （ 7分 ） l 1.4.1承 擔 政 府 分 配 的 培 養(yǎng) 基 層 醫(yī) 療 機 構(gòu) （ 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 、村 衛(wèi) 生 室 、 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機 構(gòu) ） 中 醫(yī) 藥 人 才 的 指 令 性任 務(wù) ， 制 定 相 關(guān) 的 制 度 、 培 訓 方 案 ， 并 有 具 體 措 施 予以 保 障 。 （ 2分 ） l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 承 擔 培 養(yǎng) 基 層 醫(yī) 療 機 構(gòu) （ 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 、 村 衛(wèi) 生 室 、社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機 構(gòu) ） 中 醫(yī) 藥 人 才 的 指 令 性 任 務(wù) ， 扣 1分 ； 無 相 關(guān) 制 度 扣 0.5分 ； 無 具 體 措 施 扣 0.5分 。 l 1.4.2承 擔 醫(yī) 學 院 校 醫(yī) 學 生 的 中 醫(yī) 臨 床 教 學 和 實 習 任 務(wù)或 承 擔 本 地 區(qū) 中 醫(yī) 全 科 醫(yī) 師 培 養(yǎng) 任 務(wù) 。 （ 2分 ） l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 承 擔 中 等 及 以 上 衛(wèi) 生 類 專 業(yè) 教 育 臨 床 教 學 任 務(wù) 或 未承 擔 對 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 及 村 衛(wèi) 生 室 的 人 員 培 訓 任 務(wù) ， 扣 1分 ； 無 專 （ 兼 ） 職 人 員 負 責 教 學 管 理 工 作 ， 扣 1分 。 l 1.4.3有 制 度 保 障 開 展 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 的 繼 續(xù) 醫(yī) 學 教 育 工作 。 （ 1分 ） l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 制 度 保 障 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 的 繼 續(xù) 醫(yī) 學 教 育 工 作 ， 不 得分 。 l 1.4.4有 鼓 勵 醫(yī) 務(wù) 人 員 參 與 中 醫(yī) 藥 科 研 工 作 的 制 度 和 辦法 ， 開 展 與 本 區(qū) 域 常 見 病 、 多 發(fā) 病 相 關(guān) 的 調(diào) 查 研 究 ，并 提 供 適 當 的 經(jīng) 費 、 條 件 與 設(shè) 施 。 （ 2分 ） l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 制 度 和 辦 法 ， 扣 1分 ， 未 開 展 調(diào) 查 研 究 ， 扣 0.5分 ； 無 科 研 經(jīng) 費 支 持 及 相 應(yīng) 的 科 研 條 件 與 設(shè) 施 ， 扣 0.5分 。 第 二 章 患 者 安 全 （ 30分 ）l 2.1確 立 查 對 制 度 ， 識 別 患 者 身 份 。 （ 11分 ）l 2.1.1對 就 診 患 者 施 行 唯 一 標 識 （ 醫(yī) 保 卡 、 新 型 農(nóng) 村 合作 醫(yī) 療 卡 編 號 、 身 份 證 號 碼 、 病 歷 號 等 ） 管 理 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 隨 機 抽 查 評 審 前 1年 至 少 兩 個 科 室 歸檔 病 歷 5份 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 制 定 患 者 身 份 標 識 制 度 ， 不 得 分 ； 病 歷 信 息 不 準 確 ， 每 份 病 歷 扣 0.6分 。 l 2.1.2在 診 療 活 動 中 ， 嚴 格 執(zhí) 行 “ 查 對 制 度 ” ， 至 少 同時 使 用 兩 種 患 者 身 份 識 別 方 式 ， 如 姓 名 、 年 齡 、 病 歷號 、 床 號 等 核 對 患 者 身 份 （ 禁 止 僅 以 房 間 或 床 號 作 為識 別 的 唯 一 依 據(jù) ） 。l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 實 地 考 察 或 模 擬 兩 種 以 上 診 療 行 為 （ 如 醫(yī) 囑 開 具 與執(zhí) 行 、 發(fā) 藥 、 手 術(shù) 等 ） 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 查 對 制 度 ， 或 未 使 用 兩 項 項 目 核 對 患 者 身 份 ， 不 得分 。 l 2.1.3完 善 關(guān) 鍵 流 程 （ 急 診 、 病 房 、 手 術(shù) 室 、 ICU、 產(chǎn)房 、 新 生 兒 科 （ 室 ） 之 間 流 程 ） 的 患 者 識 別 措 施 ， 健全 轉(zhuǎn) 科 交 接 登 記 制 度 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 并 抽 查 兩 組 轉(zhuǎn) 科 交 接 登 記 制 度 落 實 情況 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 轉(zhuǎn) 科 交 接 登 記 制 度 ， 無 交 接 程 序 和 身 份 識 別 措 施 ，或 無 交 接 記 錄 ， 不 得 分 ； 記 錄 不 完 整 ， 每 項 扣 1分 。 l 2.1.4使 用 “ 腕 帶 ” 作 為 識 別 患 者 身 份 標 識 。 l 檢 查 方 法 ： 抽 查 2名 患 者 （ ICU、 新 生 兒 科 （ 室 ） ， 手 術(shù) 室 、 急診 室 以 及 意 識 不 清 、 語 言 交 流 障 礙 的 患 者 等 ） 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 使 用 “ 腕 帶 ” ， 每 人 扣 1分 。 l 2.2確 立 手 術(shù) 安 全 核 查 制 度 ， 防 止 手 術(shù) 患 者 、 手 術(shù) 部 位及 術(shù) 式 發(fā) 生 錯 誤 。 （ 6分 ） l 2.2.1建 立 手 術(shù) 安 全 核 查 、 風 險 評 估 制 度 與 工 作 流 程 。l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 ， 抽 查 5份 三 步 安 全 核 查 記 錄 并 現(xiàn) 場 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 制 定 手 術(shù) 安 全 、 風 險 評 估 制 度 與 工 作 流 程 ， 或 未 執(zhí)行 手 術(shù) 安 全 核 查 ， 不 得 分 ； 記 錄 不 完 整 ， 每 份 扣 1分 。 l 2.2.2建 立 手 術(shù) 部 位 識 別 標 示 制 度 與 可 執(zhí) 行 的 工 作 流 程 ，對 涉 及 有 雙 側(cè) 、 多 重 結(jié) 構(gòu) （ 手 指 、 腳 趾 、 病 灶 部 位 ） 、多 平 面 部 位 （ 脊 柱 ） 的 手 術(shù) 時 ， 對 手 術(shù) 側(cè) 或 部 位 有 規(guī)范 統(tǒng) 一 的 標 記 制 度 ， 制 度 中 對 標 記 方 法 、 標 記 顏 色 、標 記 實 施 者 及 患 者 參 與 有 統(tǒng) 一 明 確 的 規(guī) 定 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 訪 談 2名 不 同 科 室 的 手 術(shù) 醫(yī) 生 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 制 定 相 關(guān) 制 度 與 工 作 流 程 ， 或 無 規(guī) 范 、 統(tǒng) 一 的 標 記或 無 規(guī) 定 ， 不 得 分 ； 醫(yī) 生 不 了 解 相 關(guān) 制 度 和 流 程 ， 每 人 扣 0.5分 。 l 2.3建 立 臨 床 “ 危 急 值 ” 報 告 制 度 ， 妥 善 處 理 醫(yī) 療 安 全（ 不 良 ） 事 件 。 （ 8分 ） l 2.3.1根 據(jù) 醫(yī) 院 實 際 情 況 確 定 “ 危 急 值 ” 項 目 ， 建 立“ 危 急 值 ” 管 理 制 度 與 工 作 流 程 ， 相 關(guān) 人 員 熟 悉 并 遵循 上 述 制 度 和 工 作 流 程 ， 醫(yī) 技 部 門 相 關(guān) 人 員 知 曉 本 部門 “ 危 急 值 ” 項 目 及 內(nèi) 容 ， 能 夠 有 效 識 別 和 確 認 “ 危急 值 ” 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 并 訪 談 醫(yī) 師 、 護 士 、 醫(yī) 技 人 員 各 1人 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 制 度 與 工 作 流 程 ， 或 無 醫(yī) 院 “ 危 急 值 ” 項 目 表 ， 不得 分 ； 不 熟 悉 相 關(guān) 制 度 和 工 作 流 程 ， 不 知 曉 項 目 及 內(nèi) 容 ， 每人 扣 1分 ； 掌 握 不 全 面 ， 每 人 扣 0.5分 。 l 2.3.2嚴 格 執(zhí) 行 “ 危 急 值 ” 報 告 制 度 與 工 作 流 程 ， 接 獲“ 危 急 值 ” 報 告 的 醫(yī) 護 人 員 應(yīng) 記 錄 患 者 識 別 信 息 、“ 危 急 值 ” 內(nèi) 容 和 報 告 者 的 信 息 ， 復 核 確 認 無 誤 后 ，及 時 向 經(jīng) 治 或 值 班 醫(yī) 師 報 告 ， 并 做 好 記 錄 ， 醫(yī) 師 接 獲“ 危 急 值 ” 報 告 后 應(yīng) 及 時 追 蹤 、 處 置 并 記 錄 。 l 檢 查 方 法 ： 抽 查 5項 “ 危 急 值 ” 處 理 記 錄 ， 并 現(xiàn) 場 追 蹤 考 查 。 l 檢 查 記 錄 ： “ 危 急 值 ” 處 理 記 錄 不 符 合 要 求 ， 每 項 扣 0.5分 。 l 2.3.3建 立 主 動 報 告 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 的 制 度 和 工作 流 程 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 評 審 前 3年 相 關(guān) 資 料 現(xiàn) 場 訪 談 2名 醫(yī) 師 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 制 度 和 工 作 流 程 ， 不 得 分 ； 不 熟 悉 相 關(guān) 制 度 和 工 作 流 程 ， 每 人 扣 1分 ； 掌 握 不 全面 ， 每 人 扣 0.5分 。 l 2.4防 范 與 減 少 患 者 跌 倒 、 墜 床 等 意 外 事 件 和 壓 瘡 發(fā) 生 。（ 5分 ）l 2.4.1、 2.4.2l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 現(xiàn) 場 訪 談 2名 護 士 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 無 患 者 跌 倒 、 墜 床 等 意 外 事 件 報 告 制 度 、 處 理 預 案 及工 作 流 程 ， 不 得 分 。 無 壓 瘡 風 險 評 估 與 報 告 制 度 ， 不 得 分 ； 不 了 解 診 療 及 護 理 規(guī) 范 ， 每 人 扣 1分 ； 掌 握 不 全 面 ，每 人 扣 0.5分 。 第 六 章 醫(yī) 院 管 理 （ 40分 ）l 6.1依 法 開 展 執(zhí) 業(yè) 活 動 。 （ 7分 ）l 6.1.1依 法 取 得 醫(yī) 療 機 構(gòu) 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 ， 按 照 中 醫(yī) 藥管 理 部 門 核 定 的 診 療 科 目 執(zhí) 業(yè) ， 根 據(jù) 規(guī) 定 按 時 進 行 醫(yī)療 機 構(gòu) 年 度 校 驗 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 并 實 地 考 查 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 取 得 醫(yī) 療 機 構(gòu) 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 或 醫(yī) 院 改 變 名 稱 、 場 所 、 法 人 、 診 療 科 目 、 床 位 ， 未能 及 時 完 成 變 更 登 記 或 實 際 提 供 服 務(wù) 的 診 療 項 目 與 登 記 的 內(nèi) 容 不 一 致 或 未 經(jīng) 年 度 校 驗 ， 不 得 分 。 l 6.1.2在 國 家 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 法 律 、 法 規(guī) 、 規(guī) 章 、 診 療 護 理 規(guī)范 的 框 架 內(nèi) 開 展 診 療 活 動 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 根 據(jù) 醫(yī) 療 機 構(gòu) 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 登 記 范 圍 開 展 診 療 活動 或 開 展 的 診 療 活 動 不 符 合 國 家 相 關(guān) 法 律 法 規(guī) 及 規(guī) 范要 求 或 無 醫(yī) 療 技 術(shù) 準 入 及 監(jiān) 督 管 理 的 相 關(guān) 制 度 或 評 審 周 期 發(fā) 生 群 體 性 、 組 織 性 違 規(guī) 違 紀 事 件 或 一級 主 責 以 上 醫(yī) 療 事 故 ， 不 得 分 。 l 6.1.3由 具 備 法 定 資 質(zhì) 的 衛(wèi) 生 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 為 患 者 提 供診 療 服 務(wù) 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 本 年 度 人 事 檔 案 及 相 關(guān) 證 明 材 料 抽 查 5名 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 資 料 進 行 現(xiàn) 場 核 準 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 制 定 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 執(zhí) 業(yè) 資 格 審 核 與 執(zhí) 業(yè) 準 入 相 關(guān) 規(guī)定 ， 或 發(fā) 現(xiàn) 非 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 從 事 診 療 活 動 ， 不 得 分 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 執(zhí) 業(yè) 資 格 管 理 資 料 不 完 整 ， 扣 1分 。 l 6.2加 強 醫(yī) 院 信 息 化 建 設(shè) ， 滿 足 醫(yī) 院 管 理 、 臨 床 醫(yī) 療 和服 務(wù) 需 要 。 （ 7分 ） l 6.2.1醫(yī) 院 將 信 息 化 建 設(shè) 列 入 醫(yī) 院 建 設(shè) 的 總 體 目 標 ， 并制 定 中 長 期 規(guī) 劃 和 年 度 工 作 計 劃 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 評 審 前 3年 相 關(guān) 資 料 ， 抽 查 計 劃 中 2項 措 施 的 落 實情 況 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 制 定 規(guī) 劃 和 年 度 工 作 計 劃 ， 不 得 分 ； 措 施 未 落 實 ， 每 項 扣 0.5分 。 l 6.2.2成 立 院 長 為 核 心 的 醫(yī) 院 信 息 化 建 設(shè) 領(lǐng) 導 小 組 ， 有負 責 信 息 管 理 的 專 職 機 構(gòu) ， 建 立 各 部 門 間 的 組 織 協(xié) 調(diào)機 制 ， 有 與 信 息 化 建 設(shè) 配 套 的 相 關(guān) 管 理 制 度 。 l 檢 查 方 法 ： 查 閱 相 關(guān) 資 料 。 l 檢 查 內(nèi) 容 ： 未 成 立 領(lǐng) 導 小 組 ， 扣 0.