《燒傷后的真菌感染》PPT課件

1 燒 傷 后 的 真 菌 感 染 2005年 5月 全 身 性 真 菌 感 染 的 疑 難 點(diǎn) :l 全 身 癥 狀 不 典 型l 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 陽(yáng) 性 率 低 醒 悟 得 晚 方 法 不 對(duì)l 治 療 用 藥 與 細(xì) 菌 感 染 相 反 3 燒 傷 合 并 真 菌 感 染 病 例 (1) l 二 軍 大 于 60年 代 初 首 先 報(bào) 道 4例 死 于 白 色 念 珠菌 的 燒 傷 病 例l 三 軍 大 1964年 報(bào) 道 血 行 播 散 性 念 珠 菌 感 染 的尸 檢 陽(yáng) 性 率 達(dá) 11.5%l Mac Millian (1972):427例 燒 傷 病 人 血 培 養(yǎng) 陽(yáng)性 率 為 5.1%,而 65例 尸 檢 中 陽(yáng) 性 率 達(dá) 21.5% 4 燒 傷 病 人 合 并 真 菌 感 染 病 例 (2) l 患 者 XXX 生 前 27天 表 現(xiàn) 全 身 感 染 癥 狀進(jìn) 行 過(guò) 28次 血 培 養(yǎng) 均 為 陰 性尸 檢 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 心 腦 肺 腎 多 處 念 珠 菌 感 染 灶 5 燒 傷 病 人 合 并 真 菌 感 染 病 例 (3)l 七 十 年 代 :某 地 區(qū) 風(fēng) 行 中 心 靜 脈 插 管 +靜 脈 高 價(jià) 營(yíng) 養(yǎng)置 管 長(zhǎng) 達(dá) 10-20天連 續(xù) 發(fā) 生 數(shù) 例 血 行 播 散 性 念 珠 菌 感 染其 中 一 例 尸 檢 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 靜 脈 導(dǎo) 管 尖 端 示 指 大血 栓 ,雙 肺 布 滿 圓 形 病 灶 ,組 織 切 片 發(fā) 現(xiàn) 大 量 念珠 菌 6 真 菌 感 染 逐 漸 增 多 的 原 因 :l 廣 譜 抗 生 素 的 應(yīng) 用l 宿 主 抵 抗 力 降 低 （ 燒 傷 、 高 齡 、 糖 尿 病 等 ）l 更 多 、 更 復(fù) 雜 的 醫(yī) 療 干 預(yù) 措 施 l 免 疫 抑 制 （ 抑 炎 /抗 炎 因 子 平 衡 失 調(diào) ）l 燒 傷 創(chuàng) 面 廣 泛 應(yīng) 用 SD-Ag霜 后 ， 創(chuàng) 面 念 珠 菌 的發(fā) 生 率 增 高 10倍 以 上l 診 斷 技 術(shù) 提 高 Patients at high riskNon-Neutropenicl Acute renal failurel Parenteral nutritionl Anti-anaerobic agentsl Intralipid agentsl Prior surgery l Indwelling triple-lumen catheters Neutropenicl Cancerl Transplantationl Broad-spectrum abti-anaerobic antibiotic usel Prior vancomycin usel Immunocompromised statel Surgeryl Indwelling catheters 8 真 菌 存 在 的 方 式l 寄 生 （ 常 駐 菌 ） ： 如 白 色 念 珠 菌l 存 在 于 日 常 環(huán) 境 中 ： 如 曲 霉 菌 、 毛 霉 菌 9 真 菌 種 類(lèi)l 念 珠 菌l 曲 霉 菌l 毛 霉 菌l 雙 相 真 菌 （ 如 組 織 胞 漿 菌 ）l 新 型 隱 球 菌 10 寄 生 型 念 珠 菌 的 種 類(lèi)l 白 色 念 珠 菌 約 90%l 非 白 色 念 珠 菌 近 平 滑 念 珠 菌 熱 帶 念 珠 菌 克 柔 念 珠 菌 光 滑 念 珠 菌反 復(fù) 感 染 的 患 者 有 向 非 白 色 念 珠 菌 轉(zhuǎn) 變 的 趨 勢(shì) 11 白 色 念 珠 菌形 態(tài)l 寄 生 菌 ： 酵 母 相l(xiāng) 致 病 菌 ： 菌 絲 相 ， 侵 襲 體生 長(zhǎng) 依 賴(lài) 許 多 條 件 對(duì) 酸 度 要 求 不 高 ， pH1pH10的 體 外 條 件 均 能 生 長(zhǎng) 12 寄 生 型 念 珠 菌l 常 存 在 于 腸 道 內(nèi) 容 物 中 ， 無(wú) 臨 床 癥 狀l 能 檢 測(cè) 出 ， 但 少 數(shù) 克 隆 僅 能 在 培 養(yǎng) 中 觀 察到 ， 直 接 制 備 的 標(biāo) 本 中 看 不 到 13 侵 襲 性 (系 統(tǒng) 性 )念 珠 菌 病l 口 腔 、 食 道 、 創(chuàng) 面 念 珠 菌 病 約 90%為 白 色念 珠 菌l 侵 襲 性 念 珠 菌 病 （ 念 珠 菌 血 癥 ） 50%為 白色 念 珠 菌l 念 珠 菌 膿 毒 血 栓 性 靜 脈 炎 14 系 統(tǒng) 性 念 珠 菌 病 的 發(fā) 病 誘 因l 免 疫 抑 制 ： IgM正 常 或 升 高 ， 白 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 、網(wǎng) 狀 內(nèi) 皮 系 統(tǒng) 、 補(bǔ) 體 系 統(tǒng) 功 能 抑 制l 長(zhǎng) 期 或 大 劑 量 應(yīng) 用 廣 譜 抗 生 素 或 聯(lián) 合 使 用 抗生 素l 靜 脈 高 營(yíng) 養(yǎng) 治 療 15微 生 態(tài) 失 衡 對(duì) 侵 襲 性 念 珠 菌 病 的 作 用l 實(shí) 驗(yàn) 研 究 ： - 160只 大 鼠 ， 注 射 苯 唑 西 林 、 慶 大 霉 素 - 腸 道 管 飼 標(biāo) 記 的 白 色 念 珠 菌- 結(jié) 果 ： 1小 時(shí) 內(nèi) 臟 （ 腸 淋 巴 結(jié) 、 肝 、 脾 、 腎 ） 標(biāo) 記菌 總 檢 出 率 達(dá) 30%， 6小 時(shí) 達(dá) 70%， 提 示 腸 道 內(nèi) 念 珠 菌過(guò) 度 生 長(zhǎng) 很 容 易 播 散 全 身 ；- 尿 液 直 接 鏡 檢 的 檢 出 率 為 40%， 尿 培 養(yǎng) 檢 出 率 21.8%，血 培 養(yǎng) 檢 出 率 8%。 16 燒 傷 后 常 見(jiàn) 的 念 珠 菌 病 灶 和 入 侵 門(mén) 戶(hù)l 口 腔 黏 膜l 腸 道l 呼 吸 道l 尿 路 -尿 中 念 珠 菌 培 養(yǎng) 陽(yáng) 性 是 全 身 血 源 感 染 的征 象 之 一l 創(chuàng) 面 -創(chuàng) 面 出 現(xiàn) 大 量 念 珠 菌 往 往 是 燒 傷 病 人 終末 期 的 征 象 之 一l 靜 脈 -化 膿 性 栓 塞 性 靜 脈 炎 、 心 內(nèi) 膜 炎 17 侵 襲 性 念 珠 菌 病 的 癥 狀l 高 熱 和 寒 戰(zhàn)l 心 率 快 ， 高 于 體 溫 的 曲 線l 吞 咽 困 難l 創(chuàng) 面 出 血 點(diǎn) 、 蟲(chóng) 咬 狀 、 色 暗 淡 、 皮 片 不 長(zhǎng)l 尿 液 沉 淀 見(jiàn) 菌 絲l 類(lèi) 白 血 病 反 應(yīng) （ 白 高 、 幼 粒 、 紅 低 、 P正 常 、 IgM升 ） l 視 網(wǎng) 膜 和 脈 絡(luò) 膜 上 有 白 色 、 閃 光 的 圓 堤 狀 病 灶l 口 腔 黏 膜 灰 白 色 白 膜 18 侵 襲 性 念 珠 菌 病 治 療l 首 次 陽(yáng) 性 血 培 養(yǎng) 時(shí) 開(kāi) 始 治 療 拔 除 插 管 ！ ！ 不 治 療 ， 死 亡 率 為 40-60% 10-15%可 發(fā) 生 轉(zhuǎn) 移 ： 骨 髓 炎 、 眼 內(nèi) 炎l 持 續(xù) 血 培 養(yǎng) 陽(yáng) 性 如 有 深 靜 脈 插 管 ， 應(yīng) 警 惕 膿 毒 血 栓 性 靜 脈 炎 19 侵 襲 性 念 珠 菌 病 治 療l 停 抗 生 素 、 激 素l 混 合 感 染 時(shí) 選 敏 感 的 窄 譜 抗 生 素l 選 擇 有 效 抗 真 菌 藥 物l 創(chuàng) 面 暴 露 、 干 燥 、 碘 酊 涂 病 灶l 盡 早 手 術(shù) 切 痂 20 曲 霉 菌 感 染l 孢 子 很 小 ， 能 吸 入 到 肺 、 額 竇 和 上 頜 竇l 在 粒 細(xì) 胞 減 少 時(shí)l 侵 襲 性 曲 霉 菌 病l 慢 性 壞 死 性 曲 霉 菌 病l 副 鼻 竇 感 染 ： 可 能 侵 襲 腦 部 21 史 濟(jì) 湘 等 1982年 報(bào) 道 ：l 4例 播 散 性 曲 霉 菌 感 染 侵 入 肺 、 腸 道 、腦 、 心 、 腎 、 肝 等 ， 亦 可 侵 入 血 管 壁 ，入 血 管 而 致 播 散 22 曲 霉 菌l 生 存 方 式 在 環(huán) 境 中 廣 泛 存 在 主 要 與 泥 土 、 腐 爛 蔬 菜 、 家 庭 垃 圾 等 因 素 有 關(guān)l 種 類(lèi) 煙 曲 菌 主 要 在 肺 部 黑 曲 菌 主 要 在 副 鼻 竇 （ 也 見(jiàn) 于 耳 道 ） 黃 曲 菌 土 曲 菌 23 侵 襲 性 曲 霉 菌 病 的 診 斷標(biāo) 本 陽(yáng) 性 率 （ ）痰 8-34BALF 45-62經(jīng) 皮 針 吸 肺 活 檢 50-67 24 常 用 于 肺 曲 霉 菌 感 染 的 診 斷 方 法l 影 像 學(xué) （ X-ray， CT）l ELISA 抗 原 、 抗 體 檢 測(cè)l PCR mRNA檢 測(cè)l 微 生 物 學(xué) 痰 /BALF涂 片 及 培 養(yǎng)l 病 理 學(xué) 25 檢 查 方 法項(xiàng) 目 指 標(biāo) 方 法 標(biāo) 本抗 原 甘 露 聚 糖 （ GM） ELISA 血 清 、 BALF抗 體 IgG， IgM ELISA 血 清mRNA mRNA片 斷 實(shí) 時(shí) PCR 血 清 、 BALF微 生 物 菌 絲 或 生 長(zhǎng) 涂 片 、 培 養(yǎng) 血 清 、 痰 、 BALF病 理 曲 霉 菌 菌 絲 病 理 活 檢 標(biāo) 本 26 曲 霉 菌 感 染 的 實(shí) 驗(yàn) 室 診 斷l(xiāng) 血 清 抗 體 檢 測(cè)l 由 于 患 者 存 在 免 疫 受 損 ， 抗 原 遞 呈 功 能 和 淋 巴細(xì) 胞 功 能 受 損 ， 不 能 產(chǎn) 生 足 夠 的 抗 體 。l 診 斷 價(jià) 值 較 低 27 抗 原 檢 測(cè)l 半 乳 糖 甘 露 聚 糖 是 真 菌 細(xì) 胞 壁 上 的 多 聚 抗 原l 1-3-D-葡 聚 糖 是 另 一 種 真 菌 抗 原 成 分l 檢 測(cè) 方 法 有 乳 膠 顆 粒 凝 集 試 驗(yàn) 或 ELISA法 ， 特異 性 和 敏 感 性 均 較 高 ， 可 用 于 早 期 診 斷 28 曲 霉 菌 抗 原 測(cè) 定 的 診 斷 率l 第 一 人 民 醫(yī) 院 62例 器 官 移 植 術(shù) 后 患 者（ 肝 36例 、 腎 19例 、 HCT7例 ）l 敏 感 度 85.7%l 特 異 度 95.7% 29 其 他 肺 曲 霉 菌 感 染 的 診 斷 方 法l PCR mRNA檢 測(cè) 通 過(guò) 擴(kuò) 增 曲 霉 菌 特 異 基 因 片 斷 ， 達(dá) 到 快 速 診 斷 的 目的 ， 但 容 易 污 染l 活 組 織 檢 查 包 括 培 養(yǎng) 和 組 織 學(xué) 檢 查 ， 對(duì) 本 病 有 確 診 作 用 30 曲 霉 菌 PCR測(cè) 定 的 診 斷 率敏 感 度 （ ） 特 異 度 （ ） 文 獻(xiàn)100 65 JID,2000,181:171391.7 81.3 CID,2001,33:42879 92 CID,2001,33:1504 31 毛 霉 菌 （ 又 稱(chēng) 藻 菌 ） l 致 病 作 用 主 要 延 動(dòng) 脈 血 管 侵 犯 ， 破 壞 動(dòng) 脈 內(nèi)膜 ， 使 血 管 栓 塞 和 組 織 壞 死l 可 沿 神 經(jīng) 和 筋 膜 在 皮 下 組 織 處 廣 泛 侵 犯l 脂 肪 組 織 感 染 時(shí) 呈 圓 球 形 皂 化 壞 死l 死 亡 率 極 高 32 毛 霉 菌 感 染 的 癥 狀 l 燒 傷 創(chuàng) 面 出 現(xiàn) 黑 色 或 暗 褐 色 壞 死 斑 ,迅 速 向 周?chē)?擴(kuò) 散l 腦 侵 犯 時(shí) ： 眼 皮 下 垂 、 昏 迷 、 休 克l 焦 痂 下 干 性 肌 肉 壞 死l 正 常 皮 膚 出 現(xiàn) 壞 死 樣 皰 疹 33 毛 霉 菌 感 染 的 癥 狀 l 類(lèi) 似 革 蘭 氏 陽(yáng) 性 菌 敗 血 癥 ： 高 體 溫 、 呼 吸 快 、心 率 快 、 終 末 期 有 急 性 呼 吸 衰 竭 及 腸 麻 痹l 眼 瞼 下 垂 和 眼 球 突 出 34 毛 霉 菌 感 染 的 診 斷 ： l 肉 眼l 及 時(shí) 活 檢l 創(chuàng) 面 分 泌 物 經(jīng) 氫 氧 化 鉀 處 理 后 光 鏡 下 可 見(jiàn) 粗而 寬 的 菌 體 和 不 見(jiàn) 隔 膜 的 菌 絲l 分 泌 物 和 標(biāo) 本 培 養(yǎng) 35 毛 霉 菌 感 染 的 治 療 ： l 早 期 診 斷 和 治 療 可 降 低 死 亡 率l 手 術(shù) 徹 底 清 除 所 有 受 侵 犯 的 組 織l 高 位 截 肢 或 關(guān) 節(jié) 離 斷 術(shù)l 全 身 使 用 有 效 的 抗 真 菌 藥 物 侵 襲 性 肺 部 真 菌 感 染 37 分 類(lèi)l 原 發(fā) 性 外 源 性 孢 子 吸 入 肺 部 ， 例 如 曲 霉 菌 、 奴 卡 菌 、 隱 球菌 、 莢 膜 組 織 胞 漿 菌 。l 繼 發(fā) 性 寄 生 菌 當(dāng) 機(jī) 體 免 疫 力 下 降 引 起 肺 部 感 染 ， 例 如 念 珠菌 、 放 線 菌 體 內(nèi) 其 他 部 位 真 菌 感 染 還 可 經(jīng) 淋 巴 或 血 液 循 環(huán) 到 肺部 ， 例 如 頸 部 、 隔 下 病 灶 中 的 放 線 菌 38 肺 曲 霉 菌 感 染 典 型 的 X線 和 CT特 征l 胸 膜 下 密 度 增 高 影 ， 結(jié) 節(jié) 狀 、 楔 形 或 空 腔性 損 害 、 暈 輪 征 等 39 侵 襲 性 肺 曲 霉 菌 感 染 診 斷 定 義宿 主 因 素 臨 床 特 征 真 菌 學(xué) 組 織 學(xué)確 診 definite 可 能 probable 可 疑 possible / / 治 療 41 抗 真 菌 藥 （ 1）類(lèi) 別 通 用 名 給 藥 途 徑 批 準(zhǔn) 年 份 商 品 名多 烯 類(lèi) 兩 性 霉 素 B 靜 脈 、 口 服 1958 Fungizone多 烯 類(lèi) 兩 性 霉 素 B含脂 復(fù) 合 體 靜 脈 1995 Abelcet多 烯 類(lèi) 兩 性 霉 素 B硫酸 膽 甾 醇 酯 靜 脈 1996 Amphotec多 烯 類(lèi) 兩 性 霉 素 B脂質(zhì) 體 靜 脈 1997 AmBisome 42抗 深 部 真 菌 藥 （ 2）類(lèi) 別 通 用 名 給 藥 途 徑 批 準(zhǔn) 年 份 商 品 名嘧 啶 類(lèi) 氟 胞 嘧 啶 口 服 、 靜 脈 1972吡 咯 類(lèi)咪 唑 類(lèi) 咪 康 唑酮 康 唑 口 服 1981 Nizoral三 唑 類(lèi) 氟 康 唑伊 曲 康 唑伏 立 康 唑 口 服 、 靜 脈口 服 、 靜 脈口 服 、 靜 脈 199019922001 DiflucaSporanoxVfand棘 白 菌 素 類(lèi) 卡 泊 芬 凈 靜 脈 2000 Cancidas 43 作 用 機(jī) 制 ： 兩 性 霉 素 Bl 與 真 菌 細(xì) 胞 膜 的 麥 角 固 醇 結(jié) 合 ， 改 變 細(xì) 胞 膜 通透 性 ， 使 細(xì) 胞 內(nèi) 容 物 漏 出l 哺 乳 動(dòng) 物 細(xì) 胞 也 含 有 固 醇l 據(jù) 推 測(cè) ： 兩 性 霉 素 B對(duì) 人 類(lèi) 細(xì) 胞 和 真 菌 細(xì) 胞 的損 傷 機(jī) 制 是 相 同 的 44 作 用 機(jī) 制 ： 氮 唑 類(lèi)l 抑 制 真 菌 細(xì) 胞 色 素 P-4503A依 賴(lài) 的 C14-去 甲基 酶 ， 導(dǎo) 致 ：l 消 耗 麥 角 固 醇l 毒 性 固 醇 物 質(zhì) 聚 集l 細(xì) 胞 質(zhì) 膜 損 傷 45 作 用 機(jī) 制 ： 卡 泊 芬 凈l 曲 霉 菌 和 念 珠 菌 屬 的 細(xì) 胞 壁 的 完 整 性 依 賴(lài) -（ 1,3） -D-葡 聚 糖l 卡 泊 芬 凈 特 異 性 的 抑 制 -（ 1,3） -D-葡 聚 糖 的合 成 ， 破 壞 真 菌 細(xì) 胞 的 完 整 性l 真 菌 細(xì) 胞 壁 通 透 性 改 變 ， 滲 透 壓 消 失 ， 細(xì) 胞 溶解l 人 類(lèi) 細(xì) 胞 中 無(wú) -（ 1,3） -D-葡 聚 糖 46 多 烯 類(lèi) 兩 性 霉 素 Bl 優(yōu) 點(diǎn) ： 抗 真 菌 譜 廣 ， 療 效 確 切 耐 藥 真 菌 少 ， 半 衰 期 長(zhǎng) （ 24h） 可 一 日 一 次 用 藥l 缺 點(diǎn) ： 蛋 白 結(jié) 合 率 高 大 于 90%， 不 進(jìn) 入 腦 積 液 毒 性 大 ， 不 良 反 應(yīng) 多 （ 即 刻 反 應(yīng) 、 肝 腎 毒 性 、 血 液 、 低 鉀 等 ） 給 藥 需 從 小 劑 量 遞 增 對(duì) 某 些 真 菌 療 效 差 或 無(wú) 作 用 （ 曲 霉 菌 、 毛 霉 菌 、 皮 炎 芽 生 菌 等 ） 靜 脈 滴 注 時(shí) 間 長(zhǎng) 47 含 脂 兩 性 霉 素 Bl 抗 真 菌 作 用 于 兩 性 霉 素 B相 同l 在 體 內(nèi) 迅 速 為 R-E系 統(tǒng) 攝 取 ， 主 要 分 布 在 肝 、 腎 、 脾 、肺 等 組 織l 腎 毒 性 減 低l 某 些 含 脂 制 劑 的 即 刻 反 應(yīng) 減 輕l 適 應(yīng) 證 ： 深 部 真 菌 感 染 伴 顯 著 腎 功 能 減 退 及 不 能 耐 受 兩 性 霉 素 B常 規(guī) 制 劑 者 經(jīng) 兩 性 霉 素 B常 規(guī) 制 劑 治 療 無(wú) 效 者 48 氟 胞 嘧 啶l 優(yōu) 點(diǎn) ： 對(duì) 隱 球 菌 、 念 珠 菌 、 光 滑 念 珠 菌 等 作 用 好 對(duì) 著 色 真 菌 、 少 數(shù) 曲 菌 有 一 定 作 用 與 兩 性 霉 素 B有 聯(lián) 合 協(xié) 同 作 用 口 服 吸 收 迅 速 完 全 ， 有 口 服 和 靜 脈 制 劑 蛋 白 結(jié) 合 率 低 ， 可 進(jìn) 入 腦 積 液 ， 炎 癥 時(shí) 可 達(dá) 血 濃 度 的 50-90%l 缺 點(diǎn) ： 抗 真 菌 譜 狹 窄 不 良 反 應(yīng) 多 （ 肝 、 血 液 、 神 經(jīng) 等 ） 單 用 極 易 引 起 耐 藥 性 49 吡 咯 類(lèi) 藥 物l 主 要 抑 制 真 菌 細(xì) 胞 膜 中 固 醇 類(lèi) 生 物 的 合 成l 咪 唑 類(lèi) ： 酮 康 唑 、 克 霉 唑 、 咪 康 唑 、 益 康 唑 后 三 者 口 服 吸 收 差 ， 均 作 為 局 部 用 藥l 三 唑 類(lèi) ： 氟 康 唑 、 伊 曲 康 唑 、 伏 立 康 唑 50 三 種 吡 咯 類(lèi) 的 特 點(diǎn) 比 較酮 康 唑 氟 康 唑 伊 曲 康 唑抗 真 菌 作 用 淺 部 以 及 深 部 真菌 ， 非 白 念 ， 曲霉 菌 耐 藥 主 要 深 部 真 菌 如白 念 ， 曲 菌 耐 藥 淺 部 、 深 部 真 菌 ，對(duì) 曲 菌 效 果 好給 藥 途 徑 可 口 服 口 服 、 靜 脈 口 服 、 靜 脈生 物 利 用 度 大 于 80% 36%（ 膠 囊 ）55%（ 溶 液 ）半 衰 期 （ h） 2-8 22-35 15-20蛋 白 結(jié) 合 率 99% 11% 99.8%CSF， 穿 透 性 小 于 10% 60-80% 小 于 1%適 應(yīng) 證 深 部 真 菌 ， 癬 病 白 念 ， 隱 腦 深 部 真 菌 、 曲 菌 、非 白 念39-70%甲 癬不 良 反 應(yīng) 肝 毒 、 胃 腸 道 、生 殖 系 肝 、 胃 腸 道 胃 腸 道 、 肝 51 確 診 侵 襲 性 真 菌 感 染l 宿 主 因 素l 臨 床 表 現(xiàn)l 組 織 學(xué) 檢 查l 真 菌 學(xué) 檢 查l 上 述 四 者 充 分 結(jié) 合 52 經(jīng) 驗(yàn) 治 療 的 指 征l 無(wú) 間 歇 的 發(fā) 熱 4天 以 上l 持 續(xù) 高 水 平 或 不 斷 升 高 的 C反 應(yīng) 蛋 白l 組 織 培 養(yǎng) 陰 性l 對(duì) 廣 譜 抗 生 素 治 療 無(wú) 反 應(yīng) 53 治 療 原 則l 預(yù) 防 治 療l 經(jīng) 驗(yàn) 治 療l 先 期 積 極 治 療l 一 線 治 療l 二 線 治 療l 序 貫 治 療