三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀戴曉娜.ppt

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 醫(yī)療質(zhì)量管理要點解讀,戴曉娜 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,一、標(biāo)準(zhǔn)分布,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo),二、評估方法,標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果表達(dá),檢查方法,追蹤檢查法 文檔審查 人員訪談 暗訪,重點,訪查方法,病歷查閱 病人訪談 人員訪談 現(xiàn)場查看,病人評估(優(yōu)先級) 與其它部門(ICU)溝通 醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格 急救藥品及設(shè)備配置,全院感控制度,康復(fù)評估與計劃,全院急救流程,全院麻醉制度,麻醉科,患者安全目標(biāo),質(zhì)量委員會,全院高危用藥系統(tǒng),康復(fù)科,檢驗科危險值通報,檢驗科,院感委員會,心導(dǎo)管室,藥劑科,追蹤實例急性心肌梗死,急診,系統(tǒng)評估,績效,可及性,適宜性,有效性,安全性,學(xué)科,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,功能,藥物管理,患者服務(wù),感染控制,四、新的關(guān)注點,醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平 科室質(zhì)量管理的作用 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制,（一）質(zhì)量與安全管理組織,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 各質(zhì)量相關(guān)委員會 質(zhì)量管理部門 各職能部門 科室質(zhì)量與安全管理小組,科室質(zhì)量與安全管理小組,（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)庫,質(zhì)量管理三部曲,質(zhì)量控制,質(zhì)量計劃,質(zhì)量改進(jìn),（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),朱蘭大師,（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)驗證改進(jìn)成效 質(zhì)量檢查結(jié)果驗證改進(jìn)成效 運用質(zhì)量管理工具和方法開展CQI（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）項目 FOCUS-PDCA 品管圈,質(zhì)量管理七工具,質(zhì)量管理的常用方法與工具,五、標(biāo)準(zhǔn)要點解讀,一、質(zhì)量與安全管理組織,4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé),二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo) 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施,4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度 4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 4.2.3堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核,二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報 醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控 不良事件主動報告 落實患者安全目標(biāo) 相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn),二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),4.3.5.1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（重點） 4.3.5.2 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（重點）,三、醫(yī)療技術(shù)管理,4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析 4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時,四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),4.5.6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見 4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求,五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn),六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),4.6.1.1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件 4.6.7.2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位,七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn),4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程（重點） 4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血,八、急診科管理與持續(xù)改進(jìn),4.8.3加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者 4.8.4.3 有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診（重點）,九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn),4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求（重點） 4.9.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分” （重點）,十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn),4.10.2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者 4.10.5.1 定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練,十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn),4.11.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)基本要求 4.11.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等法規(guī)的要求,十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),4.12.1進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評估，并給予規(guī)范指導(dǎo) 4.12.3功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì) 4.12.4評估康復(fù)治療的效果,十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn),4.13.2依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動 4.13.3依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù) 4.13.4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育,十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn),4.14.4為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育 4.14.5為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪,十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn),4.15.2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng) 4.15.3 執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥 4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施（重點）,4.15.6.1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（重點） 4.15.7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥,十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn),十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn),臨床檢驗項目滿足臨床需要 急診檢驗服務(wù) 危急值報告制度 新項目審批,十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn),實驗室安全 生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志 充分的安全防護(hù)設(shè)施 消防安全 職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案 消毒措施 廢棄物、廢水的處置 化學(xué)危險品,十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn),檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度 檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度 POCT項目 LIS系統(tǒng),十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn),4.17.1.1 病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目 4.17.3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定 4.17.4 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度,十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn),4.18.2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價 4.18.3 提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度,十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn),4.19.3.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血 4.19.4 開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范,二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),參考資料 醫(yī)院感染管理辦法 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),4.20.1 有醫(yī)院感染管理組織，與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配 部門、委員會、科室 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),4.20.3 監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險 目標(biāo)性監(jiān)測 全院綜合性監(jiān)測 醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動 手衛(wèi)生知識知曉率100% 洗手方法正確率95% 檢查方法：明查、暗訪,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),4.20.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物 細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制 圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范使用,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),4.20.7消毒隔離工作符合要求 重點部門、重點部位,重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),4.20.8醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系 有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件 定期對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論、持續(xù)改進(jìn) 信息上報,依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì) 介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程 大型儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄完整 醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格 有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理,二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn),介入診療管理與持續(xù)改進(jìn),掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意 有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯 環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定,二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn),參考資料 血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范 醫(yī)療廢物管理條例 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范,血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn),4.22.1.3 分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定 4.22.4 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求 4.22.5 透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo),二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn),開展臨床營養(yǎng)工作 住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則 醫(yī)師膳食醫(yī)囑 營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論,完成重點患者營養(yǎng)病歷記錄 對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診,臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn),營養(yǎng)風(fēng)險篩查 提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案 營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù) 出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo) 住院患者治療膳食就餐率80%以上,二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn),醫(yī)用氧艙的準(zhǔn)入、設(shè)置與布局符合規(guī)范 從業(yè)人員均持有上崗證 對進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育 控制氧濃度 有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)用氧艙定期檢驗,二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn),機(jī)房、設(shè)備、人員符合要求，醫(yī)師分級授權(quán) 放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制定放射治療計劃 調(diào)整放療計劃，履行“患者知情同意”,二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn),治療效果評價 患者隨訪 有患者與工作人員放射防護(hù)制度 有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施,二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn),腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué) 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告 符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求,謝謝！,