PICC的日常維護(hù)與常見(jiàn)問(wèn)題及處理醫(yī)學(xué)幻燈片

PICC的日常維護(hù)、常見(jiàn)問(wèn)題及處理,主要內(nèi)容,一、PICC簡(jiǎn)介,什么是PICC？ 即Peripherally Inserted Central Catheter經(jīng)外周 靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端達(dá)上腔靜脈的中下1/3處通過(guò)外周靜脈穿刺，置入一根由硅膠材料制成的細(xì)長(zhǎng)、柔軟可彎曲的導(dǎo)管，到達(dá)心臟附近的大血管;為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）,PICC簡(jiǎn)介,PICC導(dǎo)管的特點(diǎn) 硅膠材料，柔軟，彈性好導(dǎo)管上有以厘米做的刻度標(biāo)記是一條放射顯影的導(dǎo)管，使用時(shí)可通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端位置。,PICC的發(fā)展史,頭頸部靜脈,顱內(nèi)、頭面、頸深層靜脈,頸內(nèi)靜脈,顳枕部、頸淺層靜脈,頸外靜脈,鎖骨下靜脈,頭臂靜脈,上肢的靜脈,手深層靜脈,尺靜脈,橈靜脈,腋靜脈,手淺層靜脈,貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈,胸部的靜脈,胸前壁（上腹部）的靜脈,淺層靜脈,深層靜脈,胸腹壁靜脈,胸廓內(nèi)靜脈,胸后壁、食管、支氣管靜脈,半奇靜脈、副半奇靜脈,奇靜脈,上腔靜脈,肱靜脈,PICC靜脈選擇,肘部靜脈貴要靜脈肘正中頭靜脈肱靜脈下肢靜脈股靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,貴要靜脈,貴要靜脈,90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,PICC的特點(diǎn),減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少，相對(duì)CVC感染率較低不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，,二、PICC的適應(yīng)癥,外周靜脈條件差，缺乏血管通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥 需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN 需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí) 需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血 輸液泵或壓力輸液 同樣適用兒童,禁忌癥,乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管，肺癌上腔靜脈壓迫綜合癥無(wú)法合作的患者預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴(yán)重的出血性疾病確診患者或疑似對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏穿刺部位有感染或損傷，不能固定確診或疑似相關(guān)感染，菌血癥、敗血癥,PICC的日常維護(hù),3.更換敷貼,1.更換肝素帽,2.沖管封管,日常維護(hù),PICC的日常維護(hù)：更換肝素帽,目的：把由于過(guò)渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低。更換頻率：1.間歇期每7天更換一次。2.治療期每周2次。3.不管什么原因取下。4.肝素帽損壞時(shí)。,PICC的日常維護(hù)：更換肝素帽,更換方法：1.預(yù)充10ml生理鹽水備用；2.使用無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)無(wú)針密閉輸液接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下無(wú)針密閉輸液接頭；3.把原來(lái)的無(wú)針密閉輸液接頭去掉；4.連接新的無(wú)針密閉輸液接頭；5.牢固固定無(wú)針密閉輸液接頭和連接處。,PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管,目的：保持導(dǎo)管通暢。標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：1.治療間歇期每7天一次 。 2.在每次靜脈輸液、給藥。3.或輸注血液或血制品以及輸注TPN后。,10ml及以下注射器, 壓力單位：磅/平方英寸（Psi),PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管,操作步驟：1.消毒無(wú)針密閉輸液接頭；2.注射器抽好生理鹽水；3.把注射器的乳頭插入無(wú)針密閉輸液接 頭，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水。,脈沖沖管,脈沖 直沖,三向瓣膜閥,脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,三向瓣膜閥,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管,生理鹽水用量:治療間歇期時(shí)：20ml常規(guī)輸液或給藥后：20ml輸注TPN、脂肪乳后：20ml輸血或其他血制品后：20ml取血后：20ml兒童病人常規(guī)維護(hù)：6ml兒童病人輸血或取血后：6ml,PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管,注意事項(xiàng)：1.如果在輸液前或中間有抽血、輸血或其它粘滯性藥物，應(yīng)先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_管后再給藥。2.取血后如果不能將無(wú)針密閉輸液接頭里的殘存血液全部清除，應(yīng)該更換無(wú)針密閉輸液接頭,PICC的日常維護(hù)：封管,封管液的選擇6：1.生理鹽水（三向瓣膜式）2.肝素稀釋液液7-9 （尖端開(kāi)口式）3.尿激酶溶液4.使用SASH方式：避免藥物配伍禁忌問(wèn)題封管頻率：1.間歇期每周1次。2.輸液、給藥、輸血液制品后，每8-24h一次。,PICC的日常維護(hù)：封管,封管方法：推注封管液至0.5-1cm時(shí)邊推邊斷離接頭（撤離注射器時(shí)注射器的乳頭是出水狀態(tài)）,PICC的日常維護(hù)：更換敷貼,目的：預(yù)防感染。頻率：7天更換一次。敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。敷貼選擇：水膠體敷貼、IV3000敷貼、3M敷貼等，前二者優(yōu)于第三種5,PICC的日常維護(hù)：更換敷貼,更換方法：1.導(dǎo)管反方向拆除原有敷料；2.檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出；3.再次洗手，戴好無(wú)菌手套；4.用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm（超出敷貼面積）；5.碘伏（洗必泰）清潔三次；6.貼好新的貼膜。,PICC的日常維護(hù)：更換敷貼,有用的技巧：1.導(dǎo)管露出體外部分U(S)形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)。2.貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半。3.連接器和無(wú)針密閉輸液接頭處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定。,PICC的日常維護(hù)：更換敷貼,注意事項(xiàng)：1.消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作。2.不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼。3.根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布。4.如果必要可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的軟膏，如喜遼妥、金霉素。5.定期測(cè)量導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度，如果與初始記錄長(zhǎng)度相差2厘米以上，應(yīng)立即通知醫(yī)生并進(jìn)行X線(xiàn)檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（穿刺時(shí)）,預(yù)防及處理：保持良好的溝通，減低緊張及應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，熱敷或按摩，防止血管痙攣。確保穿刺鞘在血管內(nèi)，即送鞘順利、回血好。盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈穿刺，送管速度不要過(guò)快。對(duì)于靜脈瓣多的血管可一邊推生理鹽水一邊送管。,問(wèn)題一：送管困難10,原因：靜脈痙攣靜脈瓣及分叉多，靜脈有瘢痕、硬化。置管者經(jīng)驗(yàn)不足,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（穿刺時(shí)）,預(yù)防及處理：同一上肢再次穿刺時(shí)正確壓迫上次穿刺點(diǎn)。24h內(nèi)冷敷， 24h后熱敷。涂抹靜脈炎膏：喜療妥。理療促進(jìn)血腫吸收。,問(wèn)題二：局部出血或血腫,原因：凝血機(jī)制異常；同一血管多次穿刺；同側(cè)上肢多次穿刺,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（穿刺時(shí)）,預(yù)防及處理：擺好體位：上臂與軀體呈90°。送管到頸部時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)，下巴抵住肩膀，必要時(shí)助手協(xié)助。送管動(dòng)作輕柔、勻速，防止粗暴。若撤導(dǎo)絲困難時(shí)可將導(dǎo)管拔至25cm處重新送管。置管后立即拍片確定導(dǎo)管頭端位置：上腔靜脈下1/3處。第三前肋間隙，第6、7胸椎，心包影膨出處。,問(wèn)題三：導(dǎo)管異位,原因：體位動(dòng)脈畸形動(dòng)作粗暴肺部病變,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（穿刺時(shí)）,預(yù)防及處理：避免穿刺過(guò)深。穿到動(dòng)脈時(shí)及時(shí)松止血帶，立即拔針，加壓包扎止血。避免在有靜脈瓣處進(jìn)針，防止刺激瓣膜神經(jīng)，進(jìn)針部位不要過(guò)高，若損傷神經(jīng)可做理療。,問(wèn)題四：誤傷動(dòng)脈、神經(jīng),原因：對(duì)超聲下動(dòng)靜脈特點(diǎn)不明顯的血管評(píng)估不足，動(dòng)靜脈緊密相連或上下層疊,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（穿刺時(shí)）,預(yù)防及處理：準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)若出現(xiàn)心律失?；爻穼?dǎo)管并經(jīng)X光定位。,問(wèn)題五：心律失常,原因：導(dǎo)管插入過(guò)長(zhǎng),PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（穿刺時(shí)）,預(yù)防及處理：正確選擇血管。提高穿刺技術(shù)。宣教時(shí)向患者及家屬講明置管失敗的概率。,問(wèn)題六：穿刺失敗,原因：血管條件差技術(shù)不過(guò)關(guān),PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（置管后）,問(wèn)題一：機(jī)械性靜脈炎10 （最常見(jiàn)）,預(yù)防及處理：正確選擇血管提高穿刺技術(shù)處理：熱敷；抬高肢體；藥物外涂；理療等,原因：反復(fù)穿刺滑石粉刺激靜脈選擇 不當(dāng)導(dǎo)管型號(hào)不符暴力送管,臨床表現(xiàn)：1.多發(fā)生在置管后2-3天好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方5-10cm處2.沿靜脈走行發(fā)紅、腫痛，有“紅線(xiàn)”樣改變，觸之有條索狀改變。有時(shí)表現(xiàn)成局限癥狀：局部的硬結(jié)。,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（置管后）,非凝血性的,凝血性的,非凝血性導(dǎo)管堵塞,原因：維護(hù)不當(dāng)：脂類(lèi)堵塞、藥物沉淀、配伍禁忌,表現(xiàn)：輸液速度受限或完全不能回抽和輸液，可逐漸或突然堵塞。,預(yù)防及處理：嚴(yán)禁連續(xù)輸入有配伍禁忌的藥物；輸注血制品或粘稠藥物后必須馬上沖管；給予充分、正確的沖管。,凝血性導(dǎo)管堵塞,原因：導(dǎo)管末端位置不對(duì)或發(fā)生易位胸腔壓力增加導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng),表現(xiàn)：部分或全部的回抽或注入困難可以突然發(fā)生也可逐漸加重,預(yù)防：導(dǎo)管末端位置正確脈沖式正壓封管?chē)?yán)格遵守正確的沖管液濃度、量和沖管頻率的規(guī)定。盡量減少可能導(dǎo)致胸腔壓力增高的活動(dòng)。,處理：尿激酶溶栓：10萬(wàn)單位的尿激酶加20mL生理鹽水， 相當(dāng)于5000u/ml脲激酶。,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（置管后）,問(wèn)題三：導(dǎo)管脫出移位,預(yù)防處理：良好地固定導(dǎo)管穿刺時(shí)避開(kāi)肘窩部位更換敷料時(shí)切忌將導(dǎo)管帶出體外體外導(dǎo)管完全覆蓋在透明貼膜下,原因：固定不當(dāng)活動(dòng)過(guò)大胸腔壓力改變,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（置管后）,問(wèn)題四：導(dǎo)管內(nèi)回血,處理：及時(shí)沖、封管重拍片確定導(dǎo)管位置。,原因：導(dǎo)管受損/瓣膜受損導(dǎo)管易位突然的胸腔壓力增加：例如咳嗽,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（置管后）,問(wèn)題五：靜脈血栓,處理：溶栓抗凝治療拔管,原因：1.導(dǎo)管固定不良，末端位置不理想，血管壁受損或炎癥2.年齡大，血流速度緩慢3.血液高凝狀態(tài),預(yù)防：1.選擇合適導(dǎo)管2.穿刺中盡量減少損傷3.保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置，固定好導(dǎo)管4.囑患者多活動(dòng)插管側(cè)上肢手指手腕5.對(duì)易發(fā)者可預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑：低分子肝素鈣,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（置管后）,問(wèn)題六：細(xì)菌性靜脈炎及導(dǎo)管感染,處理：做血培養(yǎng)選用敏感抗生素必要時(shí)拔管并做管道的細(xì)菌培養(yǎng)：頭段和皮膚段，無(wú)菌裁管，對(duì)側(cè)抽血培養(yǎng)對(duì)照,原因：透明貼膜區(qū)域及導(dǎo)管被污染導(dǎo)管自由出入體內(nèi)維護(hù)時(shí)無(wú)菌觀念不嚴(yán)，未按要求,預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作按時(shí)更換貼膜固定好導(dǎo)管體外導(dǎo)管需全部蓋于無(wú)菌敷貼下做好護(hù)理宣教患者體溫高于正常時(shí)不予置管,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（置管后）,問(wèn)題七：化學(xué)性靜脈炎,處理：涂抹靜脈炎膏3-4次/日,原因：酒精進(jìn)入導(dǎo)管隧道刺激,預(yù)防：使用酒精消毒時(shí)避開(kāi)穿刺點(diǎn)1cm,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（置管后）,問(wèn)題八：?jiǎn)渭兊拇┐虃?cè) 上肢腫脹,處理：抬高患肢、熱敷、活動(dòng)手掌,原因：靜脈回流障礙,PICC的常見(jiàn)問(wèn)題及處理（置管后）,問(wèn)題九：接觸性皮炎,處理：更換透氣性強(qiáng)的貼膜或其他方法固定外涂藥物，如百多邦等軟膏,原因：過(guò)敏體質(zhì)患者用藥后增加了皮膚敏感性,預(yù)防:選擇貼膜在使用貼膜前用皮膚保護(hù)膜,攜帶PICC導(dǎo)管患者出院指導(dǎo),日常生活指導(dǎo)（1）可以做一些家務(wù)。如煮飯、洗碗、掃地等手臂可以做一般活動(dòng)。如彎曲、伸展。注意避免帶管的手臂過(guò)度用力、提重物、柱拐.注意衣服袖口不宜過(guò)緊,日常生活指導(dǎo)（2）,睡眠時(shí)，注意不要壓迫穿刺之血管；更衣時(shí)，不要將導(dǎo)管鉤出或拔出；穿衣時(shí)，先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖；脫衣時(shí)，先脫健側(cè)再脫患側(cè)衣袖；肘部關(guān)節(jié)避免劇烈運(yùn)動(dòng),日常生活指導(dǎo)（3）,注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：平時(shí)穿長(zhǎng)袖衫以保護(hù)導(dǎo)管免受外力撞擊、磨擦和利器損害。適當(dāng)進(jìn)行穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，如握拳活動(dòng)等，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。避免盆浴浸泡淋浴前將塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2-3周，如有浸水及時(shí)更換定期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)。,正確的護(hù)理，可以使導(dǎo)管保留至治療所需的時(shí)間,thank you,