《重癥急性胰腺炎》PPT課件

感 染 或 損 傷 等 誘 因M PAF PMNS 炎 性 介 質(zhì)補(bǔ) 體IL-10 ILS TNF 內(nèi) 皮 細(xì) 胞SIRS MOFSAP發(fā) 病 機(jī) 理 急 性 反 應(yīng) 期(SIRS期 ) 2W左 右 常 有 休 克 、 ARDS、 ARF、腦 病全 身 感 染 期 2W 2M 全 身 感 染 、 深 部 真 菌 感染 或 雙 重 感 染殘 余 感 染 期 2 3M以 后 全 身 營 養(yǎng) 不 良 ,膿 腫 形 成 ，消 化 道 瘺 1、 CT（ spiral CT優(yōu) 選 ） SAP表 現(xiàn) ：胰 腺 體 積 改 變 壞 死 水 腫 時(shí) 低 、 出 血 高胰 腺 密 度 改 變 尾 部 包 膜 被 掀 起 ， 包 膜 下 積 膿胰 腺 包 膜 的 改 變 脂 肪 壞 死 和 積 液 （ 小 網(wǎng) 膜 囊 ）胰 周 改 變 左 腎 旁 間 隙 、 降 結(jié) 腸 、 右 前 腎旁 間 隙 、 后 腎 旁 間 隙 、 腎 周 、脾 臟 并 發(fā) 癥 表 現(xiàn) ：假 性 囊 腫 4 6W形 成 ， 如 6周 不 吸 收 引 流膿 腫胰 外 表 現(xiàn) 小 網(wǎng) 膜 囊 和 左 前 腎 旁 間 隙 積 液 或 壞死 滲 出 物 積 聚感 染 性 壞 死 壞 死 物 出 現(xiàn) 氣 泡 氣 腫 性 胰 腺 炎血 管 門 脈 或 腸 系 膜 血 管 栓 塞假 性 動(dòng) 脈 瘤 形 成 脾 A， 胃 十 二 指 腸 A， 胰 十 二 指 腸 A Balthager分 級(jí)A 胰 腺 正 常B 胰 腺 局 部 或 彌 漫 性 腫 大 ， 但 胰 周 正 常C 胰 腺 局 部 或 彌 漫 性 腫 大 ， 胰 周 脂 肪 結(jié) 締 組 織 的炎 癥 改 變D A+B+C+胰 周 一 區(qū) 單 發(fā) 性 積 液E A+B+C+胰 周 多 區(qū) 積 液A、 B組 無 并 發(fā) 癥 ， C、 D、 E級(jí) 膿 腫 發(fā) 生 率 34.6%，死 亡 率 D級(jí) 8.3%， E級(jí) 17.4%， Langhle報(bào) 道 A、 B、C全 部 存 活 ， D、 E級(jí) 死 亡 率 32.3%.2、 B超 和 MRI同 CT 1、 WBC16 109/L 2、 生 化 ： Ca2+400u/L， AST250u/L Glu11.1mmol/L， Pao2120mg/L LDH270u/L SAP（ 85%） 彈 力 蛋 白 酶 120g/L 為 了 對(duì) 急 性 胰 腺 炎 的 嚴(yán) 重 度 便 于 進(jìn) 行 比較 和 描 寫 ， Ranson于 1947年 提 出 了 多因 素 評(píng) 分 系 統(tǒng) 。 現(xiàn) 將 該 評(píng) 分 表 （ 表 9-1）及 其 他 評(píng) 分 系 統(tǒng) （ 表 9-2表 9-6） 描 述如 下 。 表 9-1 Ranson評(píng) 分 表入 院 時(shí) ：年 齡 55歲 ， WBC 16000/mm3， 血 糖 10mmol/LLDH 350IU/L， SGOT 250IU/L48h：HCT下 降 10%， 血 鈣 2mmol/L,PaO2 8kPa(60mmHg)堿 缺 乏 4mmol/L,BUN增 加 5mg/dl， 體 液 隔 離 或 喪 失 6L注 ： 凡 符 合 表 中 標(biāo) 準(zhǔn) 的 ， 每 項(xiàng) 記 1分 ， 體 液 隔 離 或 喪 失 計(jì) 算 公式 =48h入 水 量 （ 48h胃 腸 減 壓 量 48h尿 量 48h其 他 引 流量 ） ； 死 亡 率 02分 1%， 34分 ， 15%， 56分 ， 40% 6分 ， 100%。 表 9-2 急 性 胰 腺 炎 的 CT嚴(yán) 重 度 指 數(shù) （ CTSI）急 性 胰 腺 炎 分 級(jí) A 正 常 胰 腺 B 胰 腺 腫 大 C 胰 腺 及 胰 周 脂 肪 炎 癥 D 胰 周 一 處 積 液 、 蜂 窩 織 炎 E 2處 胰 周 積 液 或 膿 腫胰 腺 壞 死 程 度 無 壞 死 1/3胰 腺 壞 死 1/2胰 腺 壞 死 1/2胰 腺 壞 死 012340246 CTSI=急 性 胰 腺 炎 分 級(jí) +胰 腺 壞 死 程 度 表 9-3 Balthazar CT分 級(jí) 系 統(tǒng)A級(jí) 胰 腺 正 常B級(jí) 胰 腺 局 限 性 或 彌 漫 性 腫 大（ 包 括 輪 廓 不 規(guī) 則 ， 密 度 不 均 、 胰 管 擴(kuò) 張 、局 限 性 積 液 ）C級(jí) 除 B級(jí) 病 變 外 ， 還 有 胰 周 脂 肪 結(jié) 締 組 織 的炎 性 改 變D級(jí) 除 胰 腺 病 變 外 ， 胰 腺 有 單 發(fā) 性 積 液 區(qū)E級(jí) 胰 周 有 2個(gè) 或 多 個(gè) 積 液 積 氣 區(qū) 表 9-4 瑞 金 醫(yī) 院 CT評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)CT分 級(jí) 胰 腺 壞 死 范 圍 計(jì) 分 胰 外 侵 犯 計(jì) 分 積 分 級(jí) 1/3計(jì) 4分 2區(qū) 計(jì) 2分 5 級(jí) /3計(jì) 4分 3區(qū) 計(jì) 3分 7101/32/3計(jì) 8分 2區(qū) 計(jì) 2分 7101/32/3計(jì) 8分 3區(qū) 計(jì) 3分 1114 級(jí) 全 胰 腺 計(jì) 12分 2區(qū) 計(jì) 2分 1114 級(jí) 全 胰 腺 計(jì) 12分 3區(qū) 計(jì) 3分 15注 ： 將 胰 腺 分 為 12個(gè) 區(qū) ， 每 個(gè) 區(qū) 打 1分 ， 將 胰 外 侵 犯 分 7個(gè) 區(qū) ， 每 個(gè) 區(qū) 打 1分 。 胰 外 侵 犯 ： 每 區(qū) 為 1分 。 共 7分 。1、 小 網(wǎng) 膜 ； 2、 腸 系 膜 血 管 根 部 ； 3、 左 側(cè) 結(jié) 腸 后 區(qū) ； 4、 右 側(cè) 結(jié) 腸后 區(qū) ； 5、 左 腎 區(qū) ； 6、 右 腎 區(qū) ； 7、 后 腹 膜 分 離 表 9-5 Binder并 發(fā) 癥 評(píng) 分器 官 并 發(fā) 癥 積 分 代 謝 并 發(fā) 癥 積 分休 克 4 低 鈣 血 癥 2全 身 感 染 4 凝 血 障 礙 2肺 功 能 不 全 3 黃 疸 1腎 功 能 不 全 3 高 血 糖 1腹 膜 炎 3 腦 病 1出 血 3 代 謝 性 酸 中 毒 1腸 麻 痹 1Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21 表 9-6 APACHE 評(píng) 分 系 統(tǒng)A、 生 理 學(xué) 變 量 0分 1分 2分 3分 4分1、 肛 量 ( ) 3638.4 34.035.938.538.9 3233.9 3031.93940.9 29.9412、 平 均 動(dòng) 脈 區(qū)(mmHg) 70109 5069110129 130159 591603、 心 率 (次 /min) 70109 556911039 4054140179 391804、 呼 吸 率 (次 /min) 1224 10112534 69 3549 5505、 氧 合 作 用 (mmHg)FiO 270200 6170 200349 5560350499 555006、 動(dòng) 脈 血 pH 7.337.49 7.57.59 7.257.32 7.157.247.607.63 7.77、 血 清 鈉 (mmol/L) 130149 150154 120129155159 111119160179 1101808、 血 清 鉀 (mmol/L) 3.55.4 3.03.45.55.9 2.52.9 6.06.9 2.97 表 9-6 APACHE 評(píng) 分 系 統(tǒng)A、 生 理 學(xué) 變 量 0分 1分 2分 3分 4分9、 血 清 肌 酐 (mg/dl)(急 性 腎 衰 加 倍 計(jì) 分 ） 0.61.4 0.61.51.9 2.03.4 3.510、 血 細(xì) 胞 比 容 (%) 3045.9 4649.9 2029.95059.9 206011、 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)( 103/mm3) 314.9 1519.9 12.92039.9 40 112、 15-Glasgow評(píng) 分如 無 動(dòng) 脈 血 氣 分 析 則測 靜 脈 血 HCO 3(mmolg/L) 2231.9 3240.9 1821.9 1517.94151.9 1552B、 年 齡 因 素 評(píng) 分 ： 0分 2分 3分 5分 6歲40mmHg)，或 需 要 呼 吸 機(jī) 支 持 。 腎 ： 長 期 接 受 透 析 。 免 疫 障 礙 ： 接 受 免 疫 抑 制 劑 、 化 療 、 放 療 、 長 期 類 固 醇激 素 治 療 ， 或 近 期 使 用 大 劑 量 激 素 ， 或 患 有 白 血 病 、 淋 巴瘤 或 艾 滋 病 等 抗 感 染 能 力 低 下 者 。 M運(yùn) 動(dòng) 反 應(yīng) （ motor response,M):6分 按 囑 咐 動(dòng) 作 ： 能 根 據(jù) 醫(yī) 師 吩 咐 而 作 各 種 動(dòng) 作 。5分 定 位 性 運(yùn) 動(dòng) ： 刺 激 病 肢 體 不 同 部 位 ， 病 人 能 試 圖去 除 刺 激 。4分 異 常 反 射 (屈 曲 )： 肢 體 呈 屈 曲 狀 ， 特 別 是 上 肢 不 易拉 直 。3分 可 拉 回 肢 體 ： 刺 激 病 人 肢 體 ， 病 人 迅 速 將 肢 體 拉 回躲 避 。2分 伸 直 反 應(yīng) ： 刺 激 肢 體 ， 除 軀 干 四 肢 過 伸 外 ， 上 肢 有呈 屈 曲 性 強(qiáng) 直 樣 ， 并 伴 肩 內(nèi) 收 、 內(nèi) 旋 和 前 臂 內(nèi) 收 。1分 不 動(dòng) ： 對(duì) 各 種 刺 激 無 運(yùn) 動(dòng) 反 應(yīng) 。 V言 語 反 應(yīng) （ verbal response, V):5分 定 向 力 好 ： 能 理 解 自 己 和 周 圍 環(huán) 境 ， 可 辯 認(rèn) 人物 ， 時(shí) 間 等 。4分 言 語 錯(cuò) 亂 ： 談 話 中 表 現(xiàn) 有 不 同 程 度 的 定 向 障 礙和 錯(cuò) 亂 。3分 吐 字 不 確 切 ： 病 人 無 意 識(shí) 的 喊 叫 或 隨 便 亂 說 。2分 語 言 難 理 解 ： 病 人 呻 吟 、 嗚 咽 、 不 能 辯 認(rèn) 其 說出 的 語 句 。1分 不 說 話 ： 不 能 言 語 E睜 眼 反 應(yīng) （ eye opening, E):4分 自 發(fā) 性 睜 眼 ： 有 清 醒 和 睡 眠 規(guī) 律 ， 自 己 能 隨意 睜 眼 。3分 言 語 引 起 睜 眼 ： 聽 到 人 講 話 或 叫 喚 時(shí) 能 睜 眼 。2分 疼 痛 引 起 睜 眼 ： 疼 痛 刺 激 時(shí) 有 睜 眼 和 閉 眼 表 示 。1分 不 睜 眼 ： 強(qiáng) 刺 激 也 無 睜 眼 反 應(yīng) 。Glasgow積 分 =M+V+E （ 一 ） 膽 源 性 重 癥 急 性 胰 腺 炎有 膽 道 梗 阻 （ 膽 總 管 結(jié) 石 或 腫 瘤 多 見 ）手 術(shù)EST+ENBD（ 或 ERBD）無 膽 道 梗 阻 （ 膽 囊 炎 或 膽 囊 結(jié) 石 ）非 手 術(shù) 治 療 擇 期 手 術(shù) （ 二 ） 非 膽 源 性 SAP1、 SIRS期（ 1） 內(nèi) 環(huán) 境 調(diào) 理糾 正 休 克補(bǔ) 充 血 漿 、 白 蛋 白 、 全 血水 電 平 衡防 治 ARDS、 ARF、 DIC等 （ 2） 營 養(yǎng) 治 療 Total parenteral nutrition TPN （ 第 一 步 48 72小 時(shí) 內(nèi) ） TPN+(enteral nutrition) EN TEN 第 二 步 (尿 Amy正 常 ， 在 多 主 張 盡 早 行 空 腸 管 或 空 腸 造 瘺 ） 第 三 步 注 意 點(diǎn) ：TPN內(nèi) 脂 肪 乳 ： MCT為 好 ， TG1.7mmol/L正 常 用 1.7 5.1mmol/L慎 用 qod 5.1mmol/L禁 用谷 氨 酰 胺 （ glutamine, Gln） （ 3） 持 續(xù) 胃 腸 減 壓 （ 4） 抑 酸 （ 5） 抑 制 酶 活 性 （ 6） 改 善 胰 腺 微 循 環(huán) ， 復(fù) 方 丹 參 或 PGE （ 7） 生 長 抑 素 ： 8肽 （ 善 寧 ） 0.1ugivst25ug50ug/h 維 持 靜 注 14肽 （ 施 他 寧 ） 250ugivs+250ug500g/h 維 持 靜 注 （ 8） 抗 感 染 早 期 、 合 理 、 易 透 過 血 胰 屏 障 、 G -原 則 一 線 ： 碳 青 霉 烯 類 +抗 厭 氧 菌 二 線 ： 頭 孢 三 代 +喹 諾 酮 類 +抗 厭 氧 菌 三 線 ： 青 霉 素 類 二 重 感 染 ， 注 意 真 菌 感 染 2、 全 身 感 染 期 治 療同 上 抗 感 染 ， 但 該 期 二 重 感 染 多 3、 局 部 并 發(fā) 癥（ 1） 急 性 液 體 積 液 ： 皮 硝 500g外 用 bid， 多 無需 手 術(shù) 和 引 流 。（ 2） 胰 腺 及 胰 周 組 織 壞 死 ： 無 感 染 征 象 嚴(yán) 密觀 察 繼 發(fā) 感 染 手 術(shù) 引 流 。（ 3） 假 性 囊 腫 ： 6cm觀 察 ， 如 感 染 引 流 ； 6cm引 流 ： (內(nèi) 、 外 引 流 )。（ 4） 膿 腫 ： 盡 早 手 術(shù) 引 流（ 5） 腸 外 瘺 ： 外 科 手 術(shù) 造 瘺 或 負(fù) 壓 引 流 4、 內(nèi) 外 科 協(xié) 作 治 療重 癥 急 性 胰 腺 炎 的 手 術(shù) 適 應(yīng) 證公 認(rèn) 的 適 應(yīng) 證 有 爭 議 的 適 應(yīng) 證膿 腫 胰 腺 無 菌 壞 死 50%壞 死 +感 染 胰 腺 無 菌 壞 死 但 病 情 穩(wěn) 定膽 源 性 胰 腺 炎 治 療 不 緩 解 臨 床 表 現(xiàn) 惡 化鑒 別 診 斷 MOF