2017急性胰腺炎.ppt

急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP),河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 白陽(yáng)秋,1,急性胰腺炎 病因 發(fā)病機(jī)制 病理變化 臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查 嚴(yán)重程度評(píng)估 診斷及鑒別診斷 治療,急性胰腺炎（AP）定義,急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多種病因?qū)е乱让讣せ?，胰腺組織自身消化所致的胰腺局部炎癥反應(yīng)（水腫、出血及壞死），病情較重可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有多臟器功能障礙的疾病。 臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血 清胰酶增高等為特點(diǎn)。 常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。,急性胰腺炎的病因診斷,胰腺的解剖位置,胰管、膽總管共同開(kāi)口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部 共同通道學(xué)說(shuō)（70-80%）,膽道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指腸降部病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 代謝障礙 藥物 感染及全身炎癥反應(yīng) 其它,膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因 膽管結(jié)石、蛔蟲(chóng)嵌頓于共同通道，浮動(dòng)微小結(jié)石，過(guò)路結(jié)石（膽囊結(jié)石）,膽道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指腸降部病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 代謝障礙 藥物 感染及全身炎癥反應(yīng) 其它,酒精增加胰液外分泌增加，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，同時(shí)刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫造成胰管內(nèi)壓增高。 代謝產(chǎn)生活性氧促進(jìn)炎癥,膽道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指腸降部病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 代謝障礙 藥物 感染及全身炎癥反應(yīng) 其它,胰管結(jié)石 腫瘤：壺腹周?chē)?胰腺分裂,膽道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 代謝障礙 藥物 感染及全身炎癥反應(yīng) 其它,十二指腸球后潰瘍穿透至胰腺 十二指腸降部憩室炎,膽道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 代謝障礙 藥物 感染及全身炎癥反應(yīng) 其它,腹部手術(shù) 腹部鈍挫傷 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP),膽道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 代謝障礙 藥物 感染及全身炎癥反應(yīng) 其它,高甘油三酯血癥（11.3mmol/L） 高鈣血癥,膽道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 代謝障礙 藥物 感染及全身炎癥反應(yīng) 其它,噻嗪類(lèi)利尿劑 硫唑嘌呤 糖皮質(zhì)激素 四環(huán)素 磺胺類(lèi) 多見(jiàn)于用藥最初的兩個(gè)月內(nèi)，與劑量無(wú)關(guān),膽道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 代謝障礙 藥物 感染及全身炎癥反應(yīng) 其它,柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒等病毒感染 SIRS引起多臟器損傷靶器官之一,膽道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 代謝障礙 藥物 感染及SIRS 其它,自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征） 遺傳性胰腺炎 特發(fā)性 70%由微結(jié)石引起, 直徑4mm的膽石,影像學(xué)檢查 無(wú)法發(fā)現(xiàn)結(jié)石(B超、CT、MRCP測(cè)不出) 部分疾病與胰腺分裂有關(guān),急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制,胰酶自身消化學(xué)說(shuō),巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織,胰 酶受激活釋出,釋放細(xì)胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、PAF,補(bǔ)體 激活 凝血-纖溶系統(tǒng),內(nèi) 皮細(xì) 胞損 傷,中性粒細(xì)胞彈力酶 溶酶體水解酶 氧代謝產(chǎn)物,腺泡細(xì)胞損傷,分解細(xì)胞外 基質(zhì),腸管屏障功能 失常,微循環(huán)障礙 缺血 血管通透性增加,胰腺壞死炎癥,炎癥因子和細(xì)胞因子學(xué)說(shuō),腸管屏障功能失調(diào),腸菌移位,感染、內(nèi)毒素釋出,再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,高細(xì)胞因子血癥,第二次打擊,全身性炎癥反應(yīng),中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,腸道菌群移位與二次打擊學(xué)說(shuō),多器官功能障礙,急性胰腺炎的病理變化,如何確診急性胰腺炎（AP）？,疾病診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)） 1）急性、持續(xù)中上腹痛 2）血淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍； 3）急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變（腹部增強(qiáng)CT/MI/超聲 4) 排除其他急腹癥,CT增強(qiáng)是AP診斷的金標(biāo)準(zhǔn),急性胰腺炎（AP）完整診斷體系,作為急腹癥，48h內(nèi)就應(yīng)明確診斷 （一）病因診斷 （二）疾病診斷 （三）分級(jí)診斷 MAP: 輕癥胰腺炎 MSAP:中度重癥胰腺炎 SAP：重癥胰腺炎 （四）并發(fā)癥診斷,急性胰腺炎 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查（影像學(xué)） 分級(jí)診斷,急性胰腺炎臨床表現(xiàn),Grey-Turner 征,Cullen 征,SAP的特征性體征,AP局部并發(fā)癥,急性液體積聚 胰瘺 （胰腺假性囊腫） 胸腔積液 急性壞死物積聚 包裹性壞死 胰腺膿腫 胃流出道梗阻 消化道瘺 腹腔出血 假性囊腫出血 脾靜脈或門(mén)靜脈血栓形成 壞死性結(jié)腸炎,AP常見(jiàn)局部并發(fā)癥 胰瘺 定義： 胰管破裂，胰液從胰管漏出 包括胰內(nèi)瘺和胰外瘺 胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器之間的瘺 胰外瘺指胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表,胰腺假性囊腫 多在SAP病程4周左右出現(xiàn) 初期液體聚集無(wú)囊壁，此后肉芽或纖維組織構(gòu)成囊壁，缺乏上皮 囊內(nèi)無(wú)細(xì)菌，含胰酶 假性囊腫大小不一、形態(tài)多樣，容積可105000ml 5cm時(shí)，6周內(nèi)約50%可自行吸收,胰腺膿腫 胰腺內(nèi)、胰周積液或假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫 起病兩周后發(fā)熱，體溫38.5；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于兩個(gè)象限，WBC16109 ； CT引導(dǎo)下穿刺涂片+培養(yǎng)可明確診斷及指導(dǎo)抗生素治療； 左側(cè)門(mén)靜脈高壓 假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，孤立性胃底靜脈曲張,AP全身并發(fā)癥,器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 全身感染：革蘭氏陰性菌、真菌 腹腔內(nèi)高壓(IAH)：判定SAP 預(yù)后 腹腔間隔室綜合征(ACS)：多種原因?qū)е赂骨粌?nèi) 壓力增高，引起多臟器序貫性損傷。膀胱壓 UBP20 mmHg，伴少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸 氣壓增高、血壓降低 胰性腦病(PE）：定向障礙，躁狂，幻覺(jué)妄想，昏迷等，早期（10天內(nèi)）出現(xiàn)，多因PLA2 電解質(zhì)異常，炎癥因子所致,急性胰腺炎 實(shí)驗(yàn)室檢查,最常用 也是最基本的檢查,尿淀粉酶：僅作參考 12h后升高，持續(xù)至1-2周，受尿量影響 血淀粉酶：3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān) 正常應(yīng)動(dòng)態(tài)查（6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d） 血清脂肪酶： 3ULN有意義 ，與嚴(yán)重程度不相關(guān) 與血淀粉酶互補(bǔ)（24-72h升高，持續(xù)7-10d） 其敏感性和特異性高于血淀粉酶 血淀粉酶持續(xù)增高要注意： * 病情反復(fù) * 并發(fā)假性囊腫或膿腫 * 疑有結(jié)石或腫瘤 * 腎功能不全 * 巨淀粉酶血癥等,反映重癥胰腺炎（SAP）的主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),72h后的CRP150 mg /L ：胰腺組織壞死 紅細(xì)胞壓積（HCT）44%：胰腺壞死 動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素6（IL6）水平增高提示預(yù)后不良 血鈣1.75mmol/L：預(yù)后不良 PCT：2ng/ml,反映AP預(yù)后不良指標(biāo),急性胰腺炎 影像學(xué)檢查,超聲： 發(fā)病初期2448h查（初篩） 優(yōu)點(diǎn)： 1、初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化 急性胰腺炎：胰腺腫大，胰內(nèi)、胰周回聲異常 2、判斷有無(wú)膽道疾病 3、后期：對(duì)膿腫、假性囊腫診斷有意義 4、費(fèi)用低 ，檢查無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。 缺點(diǎn)：胃腸道積氣會(huì)影響觀察,CT,CT：發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT更有價(jià)值（診斷壞死的最佳方法） 可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍 輕：非特異性增大、增厚，胰周?chē)吘壊灰?guī)則 重：胰周?chē)鷧^(qū)消失，網(wǎng)膜囊、網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液 SAP應(yīng)密切隨訪CT，建議根據(jù)病情需要，平均每周1次。 注意 若存在腎功能不全，慎重考慮增強(qiáng)CT！ MRI： 輔助診斷AP，對(duì)碘過(guò)敏者可考慮使用,B althazarCT分級(jí),A級(jí)：正常胰腺 B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大 C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變，胰周輕度滲出 D級(jí)：C級(jí)基礎(chǔ)上，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚 E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫,胰腺腫大,胰周滲出,MAP,SAP,急性胰腺炎 病情評(píng)估、分級(jí)診斷,急性胰腺炎（AP）病情評(píng)估、分級(jí)診斷,（一）輕癥胰腺炎（MAP） （三）中度重癥胰腺炎（MSAP） （二）重癥胰腺炎（SAP）,急性胰腺炎（AP）病情評(píng)估、分級(jí)診斷,（一）輕癥胰腺炎（MAP） 臨床表現(xiàn)：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，彎腰抱膝位 無(wú)局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥 在1-2周內(nèi)恢復(fù),（二）重癥胰腺炎（SAP） 在輕癥基礎(chǔ)上腹痛不緩解，腹脹加重，陸續(xù)出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)、器官衰竭,（三）中度重癥胰腺炎（MSAP） 臨床表現(xiàn)：介于MAP和SAP之間，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭多在48h內(nèi)恢復(fù)， 局部并發(fā)癥：液體積聚，恢復(fù)期出現(xiàn)假性囊腫，胰腺膿腫,急性胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)分體系,注意有從MAP進(jìn)展為MSAP、SAP的可能，應(yīng)入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),嚴(yán)重度評(píng)估,入院時(shí)即刻評(píng)估 臨床評(píng)估：觀察呼吸、心血管、腎臟功能狀態(tài) 體重指數(shù)：28 kg/m2有一定危險(xiǎn)性 胸部：有無(wú)胸腔積液 ，尤其是雙側(cè)胸腔積液 增強(qiáng)CT：30%胰腺組織壞死 APACHE評(píng)分：8 分 合并器官衰竭 72h后CRP150mg /L 并持續(xù)增高 改良Marshall評(píng)分2 分,APACHE 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 與國(guó)際接軌,APACHE 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）,A+B+C評(píng)分8為SAP,Ranson評(píng)分,包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48小時(shí)的6項(xiàng)指標(biāo)各項(xiàng)1分， 合計(jì)11分。評(píng)分在3分以上時(shí)即為重癥胰腺炎。,入院后48小時(shí)指標(biāo) 1，血鈣濃度小于2mmol/L； 2，PaO2小于60mmHg； 3，堿缺失大于4mmol/L； 4，血BUN上升大于1mmol/L； 5，Hct減少大于10%； 6、體液丟失量大于6L,入院時(shí)指標(biāo) 1，年齡大于55歲； 2，血糖大于11.1mmol/L； 3，AST大于250U/L； 4，LDH大于350U/L； 5，白細(xì)胞數(shù)大于16*109/L。,缺陷：對(duì)48小時(shí)后的病情變化不能動(dòng)態(tài)觀察，且對(duì)比CT等影像學(xué)檢查， 其特異性，敏感性均較差。,CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分級(jí)+胰腺壞死程度,改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MCTSI）,Marshall 器官衰竭評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),注：PaO2 為動(dòng)脈血氧分壓；FIO2為吸入氣氧濃度，按照空氣(21%)、純氧2L/min(25%)、純氧4L/min(30%)、純氧6-8L/min(40%)、純氧9-10L/min(50%)換算；1mmHg=0.133kPa。,急性胰腺炎（AP）的診斷流程,去除病因 控制炎癥 支持治療,急性胰腺炎治療,急性胰腺炎病程的分期,早期 （急性期） 2周內(nèi) 主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個(gè)死亡高峰) 治療重點(diǎn)：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù) 中期 （演進(jìn)期） 2-4周 主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚 注意：壞死灶多為無(wú)菌性， 但也可能合并感染 治療重點(diǎn)：感染的綜合防治 后期 （感染期） 4周后 主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、 全身細(xì)菌感染、 深部真菌感染等， 繼而可引起感染性出血、 消化道瘺等并發(fā)癥（第二個(gè)死亡高峰） 治療重點(diǎn)：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理,急性胰腺炎診治指南 （2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組,病因治療,膽源性AP：手術(shù)+利膽+飲食控制+飯后運(yùn)動(dòng) 高脂性AP：快速降脂 需要短時(shí)間降低甘油三酯水平，血脂吸附、 血漿置換 盡量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。 限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。 小劑量肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注 酒精性AP：戒酒，補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)，尤其是復(fù)合維生素B、葉酸、Vit B12 藥源性AP：停用可疑藥物+常規(guī)治療 不明原因AP：尋找病因,1、 臟器功能的維護(hù),早期液體復(fù)蘇,立即開(kāi)始（3-6h） 控制性液體復(fù)蘇（250-500ml/h，除非心腎功能異常） 監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積 、 血氧飽和度（SvO2） 首選：乳酸林格氏液 需快速?gòu)?fù)蘇者：可選用代血漿 評(píng)估：入院6h、之后的24-48h內(nèi),糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡,胰島素：依血糖調(diào) 鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，qd 鎂：25%硫酸鎂10ml靜滴，qd 酗酒者易見(jiàn)低鎂血癥 注意：先查腎功能，控制滴速，每日監(jiān)測(cè) 鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 鈉：依具體情況適當(dāng)補(bǔ)充 氯：依具體情況適當(dāng)補(bǔ)充,2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用,生長(zhǎng)抑素： 0.25mg負(fù)荷推注，再0.25mg/h泵維持3-5天 奧曲肽： 100g 皮下注射,q8h 或 25-50g/h 維持靜滴,生長(zhǎng)抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫,胰酶抑制劑,烏司他丁、加貝酯主張?jiān)缙谧懔砍掷m(xù)靜脈輸注 烏司他?。?0萬(wàn)IU 靜滴，q8h （ SAP： 20萬(wàn)IU或適當(dāng)加量 ，靜滴，q8h ） 加貝酯：300mg，靜滴，qd （ SAP： 600mg，靜滴，qd ） 注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，只要可能就要先從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始 MAP一般無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持，從開(kāi)始禁食逐漸過(guò)渡到經(jīng)口日常飲食（一般3-4天），除非出現(xiàn)并發(fā)癥。 預(yù)期禁食超過(guò)5-7天應(yīng)當(dāng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持。 MSAP/SAP 常先腸外營(yíng)養(yǎng)，胃腸動(dòng)力能夠耐受時(shí)及早(發(fā)病48h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管 高脂血癥應(yīng)減少脂肪類(lèi)物質(zhì)的補(bǔ)充 恢復(fù)經(jīng)口飲食條件：癥狀消失，腹痛緩解，腸鳴音恢復(fù)正常。,3、營(yíng)養(yǎng)支持,3、營(yíng)養(yǎng)支持-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)參數(shù),1、輸注能量密度為4.187J/ml的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)（碳水化合物、脂肪、蛋白），并觀察患者反應(yīng)，注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖等。如能耐受，則逐漸加大計(jì)量。 2、開(kāi)始低熱卡： 2025 kcal/kg/d，從少到多，到營(yíng)養(yǎng)支持最大需要量熱卡: 2535 kcal/kg/d ，從短肽型逐步過(guò)渡到整蛋白型，要根據(jù)患者血脂、血糖情況進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑選擇。 3、注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。,4、抗生素的使用,膽源性胰腺炎：應(yīng)使用 急性胰腺炎繼發(fā)感染：應(yīng)使用 非膽源性急性胰腺炎不推薦預(yù)防性使用抗生素。 預(yù)防感染不能改變急性胰腺炎的預(yù)后，也不能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,指南推薦的抗感染方案,碳青霉烯類(lèi) 青霉素 +-內(nèi)酰胺酶抑制劑 三代頭孢菌素 + 抗厭氧菌 喹諾酮 + 抗厭氧菌 療程：7 14 d， 特殊情況下可延長(zhǎng),注意： 療效不佳時(shí)需防真菌感染！ 可疑時(shí)可試探性用藥，同時(shí)血液、體液真菌培養(yǎng),主要致病菌: G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌） 選藥原則： 降階梯治療策略 覆蓋G-桿菌、厭氧菌 脂溶性強(qiáng) 可通過(guò)血胰屏障 注意： 拉氧頭孢不入血胰屏障 推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類(lèi)抗生素。,內(nèi)鏡治療（ERCP）針對(duì)膽源型胰腺炎的治療 - 首選膽總管結(jié)石等引起膽道梗阻，尤其是合并感染的AP是急診ERCP的指征。 SAP：發(fā)病48-72h為行 ERCP 最佳時(shí)機(jī) MAP: 住院期間均可行 ERCP治療 手術(shù)治療主要針對(duì)局部并發(fā)癥（繼發(fā)感染、壓迫） AP早期： 除因嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征， 均不建議外科手術(shù)治療 AP后期： 若合并胰腺膿腫和( 或) 感染， 應(yīng)考慮手術(shù)治療。,5、內(nèi)鏡治療 及手術(shù)治療,恢復(fù)后應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，以防復(fù)發(fā),6、局部并發(fā)癥處理,急性胰周液體積聚（ APFC）、急性壞死物積聚（ANC ）： 數(shù)周內(nèi)自行消失， 無(wú)需干預(yù) 合并感染時(shí)才穿刺引流 無(wú)菌的假性囊腫及包裹性壞死 （WON） 大多可自行吸收 少數(shù)直徑 6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)， 或持續(xù)觀察直徑增大， 或出現(xiàn)感染癥狀：微創(chuàng)引流 胰周膿腫感染： 首選穿刺引流 引流效果差，考慮外科手術(shù)（但首選內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)） 急性壞死物積聚（ANC ）和包裹性壞死 （WON）如果繼發(fā)感染稱(chēng)為感染性壞死,感染性壞死臨床表現(xiàn)及治療原則,臨床：出現(xiàn)膿毒血癥 CT ：出現(xiàn)氣泡征 細(xì)針穿刺抽吸物：涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者 治療原則： 立即針對(duì)性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。 B 超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（PCD）膿液，緩解中毒癥狀，可作術(shù)前過(guò)渡治療。 早期手術(shù)顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提倡延期手術(shù)。,發(fā)病后3-4周是壞死組織清除術(shù)的最佳時(shí)機(jī),7、全身并發(fā)癥處理,SIRS 早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素 持續(xù)血液濾過(guò)：清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡 菌血癥或膿毒癥者： 依藥敏調(diào)整抗生素:（廣譜到窄譜、足量、足療程） SAP合并腹腔間隔室綜合征： 合理的液體治療、抗炎治療、血液濾過(guò)、微創(chuàng)減壓、開(kāi)腹減壓術(shù)等,8、中醫(yī)中藥,1、單味中藥(如生大黃、芒硝) 生大黃 促腸動(dòng)力 芒硝外敷止痛消腫 （盡早使用，全腹外敷，1-2 次/d） 2、復(fù)方制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實(shí)踐證明有效。 水煎200 mL 口服或胃管灌注，2-4 次/d。隨證加減，增減次數(shù)。 中藥制劑通過(guò)降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。,9、其他措施,免疫增強(qiáng)劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑，丹參 可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。,益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，改善腸管粘膜屏障。,鎮(zhèn)痛,用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時(shí)用 推薦：鹽酸哌替啶(杜冷?。?對(duì)奧狄氏括約肌無(wú)明顯影響 妊娠可用 腎功能不全、肝衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（慎用） 代謝產(chǎn)物蓄積可致驚厥、癲癇 曲馬多： 對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，老人、呼吸系統(tǒng)疾病者尤其適合 不推薦：?jiǎn)岱?、布桂嗪（?qiáng)痛定） 不推薦：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2,原因：收縮奧狄氏括約肌,原因：誘發(fā)或加重腸麻痹,急性胰腺炎 治療流程,無(wú)改善，繼發(fā),Thank you!,