支氣管鏡麻醉.ppt

支 氣 管 鏡 檢 及 治 療的 麻 醉中 南 大 學(xué) 湘 雅 醫(yī) 院郭 曲 練 n （ 一 ） 1897年 ， Gustav Killian發(fā) 明 了 硬支 氣 管 鏡 。 n 1966年 ， Shigeto Ikeda發(fā) 明 了 軟 支 氣 管 鏡 。n 主 要 有 兩 種 ： 纖 維 支 氣 管 鏡 和 電 子 支 氣 管 鏡 。 n 經(jīng) 由 口 腔 、 鼻 腔 放 入或 由 氣 管 切 開 口 放 入氣 道 。 n 適 用 于 做 肺 葉 、 段 及亞 段 支 氣 管 病 變 的 觀察 ， 活 檢 采 樣 ， 細 菌學(xué) 、 細 胞 學(xué) 檢 查 。 能開 展 多 種 體 內(nèi) 外 科 手術(shù)。 禁 忌 癥n 嚴 重 心 肺 功 能 障 礙n 嚴 重 心 律 失 常n 新 近 發(fā) 生 的 心 梗n 全 身 情 況 極 度 衰 竭n 嚴 重 的 上 腔 靜 脈 阻 塞綜 合 征n 疑 有 主 動 脈 瘤 n 活 動 性 大 咯 血n 不 能 糾 正 的 出 血 傾 向n 氣 管 重 度 狹 窄n 尿 毒 癥 或 嚴 重 肺 動 脈高 壓 患 者 ， 行 活 檢 時可 能 發(fā) 生 嚴 重 的 出 血 并 發(fā) 癥n 氣 道 破 裂n 高 碳 酸 血 癥n 低 氧 血 癥n 氣 道 燒 傷n 大 出 血 n 氣 胸n 聲 帶 損 傷n 肺 部 氣 壓 傷n 二 氧 化 碳 或 氬 氣 栓塞 支 氣 管 鏡 下 檢 查 診 斷n 常 規(guī) 支 氣 管 鏡 檢 查n 支 氣 管 刷 檢n 支 氣 管 沖 洗 n 常 用 于 肺 泡 蛋 白 沉 積癥 的 診 斷 和 治 療n 雙 腔 支 氣 管 插 管n 每 次 20-40ml等 滲 生理 鹽 水 灌 洗 n 通 常 先 灌 洗 一 側(cè) 肺 ，數(shù) 天 后 再 行 對 側(cè) 肺 灌洗支 氣 管 肺 泡 灌 洗 支 氣 管 內(nèi) 活 檢n少 量 組 織 活 檢 鉗n大 塊 組 織 支 氣 管 鏡 下 吸 引 取 出n出 血 及 氣 胸 的 風(fēng) 險 大 腫 瘤 組 織 血 供增 加 、 靠 近 支 氣 管 動 脈 分 支 ； 診 斷 彌 漫 性肺 疾 病 取 材 常 選 取 靠 近 胸 膜 面 的 肺 組 織 超 聲 內(nèi) 鏡 引 導(dǎo) 下 的 經(jīng) 支 氣 管 針 吸 活 檢（ EBUS-TBNA）EBUS-TBNA下 的 肺 癌 縱 膈 分 級 ：n特 別 適 用 于 縱 膈 鏡 不 能 檢 查 的 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 。檢 查 耗 時 長 。 電 磁 導(dǎo) 航 支 氣 管 鏡 （ ENB）n是 一 項 可 引 導(dǎo) 支 氣 管 鏡 到 外 周 支 氣 管 指 定部 位 的 方 法 ， 根 據(jù) 氣 道 和 目 標(biāo) 部 位 CT影 像 所重 建 的 三 維 “ 地 圖 ” 進 行 實 時 導(dǎo) 航 。n可 用 于 肺 外 周 病 灶 的 診 斷 ， 有 助 于 肺 部 孤立 結(jié) 節(jié) 的 診 斷 和 處 理 。 檢 查 步 驟 ：CT掃 描電 腦 處 理 、 三 維 成 像制 定 計 劃導(dǎo) 航 支 氣 管 鏡 檢 查 及 活 檢 治 療 性 操 作氣 管 支 氣 管 球 囊 擴 張n治 療 氣 管 支 氣 管 狹 窄n氣 管 狹 窄 常 見 病 因 ： 長 期 氣 管 內(nèi) 插 管 、管 損 傷 、 頸 部 外 傷 、 吸 入 性 損 傷 、 喉 部手 術(shù) 等n下 氣 道 狹 窄 常 見 病 因 ： 肺 移 植 球 囊 擴 張 30-120sn 多 次 重 復(fù)球 囊 擴 張 時 通 氣 停 止 ， 可 能 導(dǎo) 致 低 氧 合n 并 發(fā) 癥 ： 出 血 、 穿 孔 、 氣 管 壁 損 傷 （ 導(dǎo)致 縱 隔 氣 腫 ） 、 氣 胸 、 縱 膈 炎 、 胸 痛 、氣 管 痙 攣 、 肺 不 張 等 氣 管 支 氣 管 支 架 置 入n用 于 治 療 氣 管 -支 氣 管 狹 窄 、 氣 道 受 壓 、氣 道 破 裂n包 括 可 壓 縮 式 金 屬 內(nèi) 支 架 、 硅 膠 管 n 氣 道 激 光 治 療n 氣 道 內(nèi) 電 烙 術(shù)n 氣 道 內(nèi) 冷 凍 治 療n 治 療 氣 道 瘺 管 n 氣 道 異 物 取 出n 肺 移 植 后 氣 道 裂口 修 復(fù)n 氣 道 炎 癥 性 疾 病的 治 療 支 纖 鏡 下 肺 減 容 術(shù) (BLVR)n治 療 肺 氣 腫支 纖 鏡 下 活 瓣 植 入n治 療 肺 氣 腫 、 支 氣管 胸 膜 瘺 胸 膜 染 色 標(biāo) 記 n指 示 肺 癌 患 者 手 術(shù) 部 位基 準(zhǔn) 標(biāo) 記 植 入 非 手 術(shù) 肺 癌 患 者 立 體 定 位 放 療 的 定 位支 氣 管 鏡 下 高 劑 量 率 近 距 離 治 療 n阻 塞 性 肺 癌 患 者 腔 內(nèi) 放 射 治 療 支 氣 管 熱 成 形 術(shù)削 減 增 生 肥 厚 的 平滑 肌 細 胞 、 降 低 氣道 高 反 應(yīng) 性治 療 難 治 性 大 劑 量激 素 依 賴 性 哮 喘 支 氣 管 鏡 麻 醉 的 特 點n 根 據(jù) 患 者 的 健 康 狀 況 、 病 變 大 小 、 手 術(shù) 時 間 、 耐受 性 和 手 術(shù) 的 安 全 性 ， 支 氣 管 鏡 檢 查 或 治 療 可 在表 面 麻 醉 、 清 醒 鎮(zhèn) 靜 、 監(jiān) 護 麻 醉 管 理 （ MAC） 和 全身 麻 醉 呼 吸 控 制 下 進 行 。n 進 行 支 氣 管 鏡 檢 查 或 治 療 的 患 者 通 常 具 有 麻 醉 高危 因 素n 麻 醉 醫(yī) 生 不 僅 需 要 處 理 患 者 的 肺 部 疾 病 ， 還 需 要關(guān) 注 患 者 合 并 的 多 器 官 系 統(tǒng) 異 常 ， 如 肥 胖 、 糖 尿病 、 冠 心 病 、 肺 心 病 等 。 支 氣 管 鏡 麻 醉 的 特 點n 支 氣 管 鏡 需 通 過 患 者 氣 道 ， 而 直 接 影 響 麻 醉 醫(yī)生 對 患 者 的 氣 道 管 理 。n 支 氣 管 鏡 對 聲 門 和 氣 管 的 不 良 刺 激n 麻 醉 醫(yī) 生 與 術(shù) 者 需 要 充 分 交 流 ， 以 評 估 風(fēng) 險 、決 定 麻 醉 方 式 、 處 理 術(shù) 中 突 發(fā) 情 況n 術(shù) 中 病 情 變 化 大 ， 麻 醉 醫(yī) 生 常 常 難 以 實 時 填 寫麻 醉 記 錄 對 麻 醉 醫(yī) 生 的 要 求n 保 證 患 者 呼 吸 循 環(huán) 平 穩(wěn) ， 抑 制 支 氣 管 鏡對 聲 門 和 氣 道 的 不 良 刺 激 。n 麻 醉 醫(yī) 生 要 熟 悉 各 項 操 作 流 程 、 所 需 的麻 醉 技 能 和 各 種 氣 道 管 理 技 術(shù) 。 術(shù) 前 評 估n 確 定 術(shù) 式 及 范 圍 。n 回 顧 常 見 相 關(guān) 疾 病 及 伴 發(fā) 疾 病 ： 如 大 量 吸 煙 、冠 心 病 、 慢 性 阻 塞 性 /限 制 性 肺 疾 病 、 長 期 酗 酒 、營 養(yǎng) 不 良 、 吸 入 性 肺 炎 等 。n 評 估 氣 道 ， 回 顧 與 疾 病 相 關(guān) 的 氣 道 癥 狀 ， 如 ：聲 嘶 、 喘 鳴 、 使 用 呼 吸 輔 助 肌 、 吞 咽 困 難 、 端坐 呼 吸 等 。 術(shù) 前 評 估n 術(shù) 前 檢 查 ： ECG、 胸 片 、 血 氣 分 析 等n 病 變 大 小 、 位 置 、 侵 犯 范 圍 、 與 重 要 結(jié) 構(gòu)的 關(guān) 系n 必 要 時 頸 部 和 胸 部 CT排 除 異 常 氣 道 和 縱 膈腫 塊n 化 療 方 案 、 療 程 以 及 其 對 重 要 器 官 的 影 響 術(shù) 前 準(zhǔn) 備n戒 煙n禁 食 禁 飲n控 制 呼 吸 道 感 染 術(shù) 前 用 藥n 通 常 不 使 用 鎮(zhèn) 靜 和 抗 焦 慮 藥 物 （ 異 常 焦 慮 的 患者 除 外 ） ： 患 者 的 呼 吸 儲 備 差 、 術(shù) 前 用 藥 可 能導(dǎo) 致 呼 吸 抑 制n 術(shù) 前 用 藥 前 必 須 給 氧n 減 少 術(shù) 前 用 藥 劑 量 ， 滴 定 給 藥n 術(shù) 前 用 藥 后 加 強 監(jiān) 測 、 避 免 患 者 獨 處n 現(xiàn) 已 不 推 薦 常 規(guī) 使 用 阿 托 品 麻 醉 方 法 選 擇l 簡 單 和 常 規(guī) 的 支 氣 管 鏡 檢 查 以 及 部 分 簡 單的 支 氣 管 鏡 下 治 療 可 在 局 部 麻 醉 或 清 醒 鎮(zhèn)靜 下 完 成 。l 而 復(fù) 雜 病 例 、 肺 功 能 受 損 患 者 以 及 當(dāng) 患 者不 能 耐 受 常 規(guī) 鎮(zhèn) 靜 的 呼 吸 抑 制 作 用 時 ， 通常 需 要 通 氣 支 持 ， 需 在 深 度 鎮(zhèn) 靜 、 監(jiān) 護 麻醉 管 理 或 全 身 麻 醉 下 完 成 n 原 則 ： 呼 吸 循 環(huán) 抑 制 弱 、 鎮(zhèn) 靜 好 、 抑 制 不良 反 應(yīng) 好 、 蘇 醒 快 。n 全 憑 靜 脈 麻 醉 優(yōu) 于 吸 入 麻 醉 ： 可 持 續(xù) 給 藥 、避 免 手 術(shù) 間 污 染 及 手 術(shù) 人 員 吸 入 麻 醉 藥 物 。n TCI的 應(yīng) 用 ： 丙 泊 酚 +阿 片 類 藥 物 等n 推 薦 使 用 BIS等 方 法 監(jiān) 測 麻 醉 深 度 無 痛 支 氣 管 鏡 檢 查 (湘 雅 醫(yī) 院 ） 中深度鎮(zhèn)靜 midazolam + Fentanyl/sufentanil + (0.05-0.15mg/kg) (50-100ug) (5-10ug） 表麻（2%利多） 內(nèi)鏡面罩 必要時 全麻+表麻 Propofol+remifentanil （肌松藥） 喉罩 肌 松 藥 的 使 用n 協(xié) 助 聲 門 上 氣 道 和 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 的 置 入n 改 善 肺 順 應(yīng) 性n 保 持 患 者 無 體 動 （ 特 別 是 在 一 些 損 傷 風(fēng) 險 較 大 的操 作 ， 如 激 光 治 療 、 淋 巴 結(jié) 活 檢 等 ）n 減 少 使 用 聲 門 上 氣 道 的 患 者 在 支 纖 鏡 進 出 氣 管 時的 聲 帶 損 傷 皮 質(zhì) 激 素 的 使 用n存 有 爭 議n可 以 減 輕 氣 道 及 聲 帶 水 腫 特別 在 長 時 間 、 創(chuàng) 傷 重 的 操 作 后 。n減 輕 惡 心 嘔 吐 防 止 嘔 吐 誤 吸n 大 部 分 患 者 沒 有 行 氣 管 插 管 ， 誤 吸 風(fēng) 險 較 大n 部 分 患 者 肺 功 能 儲 備 差 ， 誤 吸 后 果 嚴 重n 避 免 使 用 吸 入 麻 醉 藥n 止 嘔 藥 的 應(yīng) 用 FiO2管 理n 通 常 使 用 純 氧 吸 入 ， 特 別 是 阻 斷 通 氣 的 操作 （ 如 球 囊 擴 張 ） 、 更 換 氣 道 、 拔 管 、 取出 支 架 前n 在 氣 道 激 光 治 療 、 氣 道 內(nèi) 電 烙 術(shù) 等 有 氣 道內(nèi) 起 火 風(fēng) 險 的 操 作 ， 使 用 40%以 下 氧 濃 度 吸入 。 氣 道 管 理n 自 然 氣 道n 口 咽 、 鼻 咽 通 氣 道 、內(nèi) 鏡 面 罩適 用 于 清 醒 鎮(zhèn) 靜 下 行 短時 簡 單 鏡 檢 及 操 作 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 （ ETT）n 適 用 于 嚴 重 胃 食 管 返 流 、 食 管 裂 孔 疝 、 食 道 手術(shù) 術(shù) 后 胃 上 提 、 需 要 置 入 食 道 EBUS探 頭 行 經(jīng) 食道 活 檢 的 患 者 。n ETT對 需 長 時 間 操 作 ， 支 纖 鏡 反 復(fù) 進 出 氣 道 的患 者 ， 具 有 聲 帶 保 護 作 用 。n 對 帶 有 氣 管 支 架 的 患 者 ， ETT可 能 導(dǎo) 致 支 架 移位 或 變 形 ， 插 管 需 特 別 小 心 n ID7.5導(dǎo) 管 可 通 過 5.9mm直 徑 檢 查 鏡n ID8.0導(dǎo) 管 可 通 過 6.7mm直 徑 治 療 鏡n 復(fù) 雜 操 作 ， 最 常 使 用 ID8.5及 9.0導(dǎo) 管 n 使 用 轉(zhuǎn) 換 器 以 減 少 氣體 泄 漏n 插 管 后 剪 短 氣 管 導(dǎo) 管以 利 于 支 纖 鏡 操 作（ 如 出 血 風(fēng) 險 大 ， 建議 保 留 氣 管 導(dǎo) 管 長 度以 利 于 支 氣 管 插 管 肺隔 離 ） 聲 門 上 氣 道 （ 喉 罩 ） 對 聲 門 下 病 變 的 患 者 優(yōu) 先 使 用n不 能 防 止 誤 吸 n 與 氣 管 導(dǎo) 管 相 比 ， 喉 罩 下 支 氣 管 鏡 活 動 范圍 更 廣 ， 操 作 更 便 利 。 氣 道 轉(zhuǎn) 換n 氣 道 轉(zhuǎn) 換 在 支 纖鏡 檢 查 和 治 療 中很 常 見操 作 的 需 要困 難 插 管 患 者 氣 道 交 換 導(dǎo) 管 術(shù) 后 管 理n 簡 單 鏡 檢 患 者 蘇 醒 后 可 在 家 屬 陪 同 后 離開 醫(yī) 院n 病 情 復(fù) 雜 的 患 者 ， 或 患 者 出 現(xiàn) 術(shù) 后 并 發(fā)癥 的 ， 需 要 留 院 觀 察 ， 甚 至 入 ICU進 一 步監(jiān) 護 治 療 。