急診預(yù)檢分診 PPT課件.pptx

急 診 預(yù) 檢 分 診 u了 解 ： 分 診 的 定 義 和 目 的u了 解 :國 內(nèi) 外 的 急 診 分 診 標 準u熟 悉 ： 病 情 級 別 分 類 和 分 科u掌 握 ： 分 診 程 序 和 分 診 技 巧 掌 握 :我 院 急 診 分 診 標 準 中 的 病 情 評 估 ,病 情 分 級 ， 分 區(qū) 與 分 流 預(yù) 檢 分 診 的 概 念v 預(yù) 檢 分 診 是 指 急 診 醫(yī) 護 人 員 依 據(jù) 患 者 病 情 的 輕 重 緩急 安 排 患 者 的 診 療 次 序 ， 使 患 者 在 相 應(yīng) 區(qū) 域 得 到 及時 診 治 。 現(xiàn) 代 急 診 分 診 已 不 再 是 簡 單 的 “ 分 科 分 診” ， 而 是 根 據(jù) 患 者 的 病 情 為 患 者 安 排 就 診 的 “ 病 情分 診 ”v 及 時 準 確 識 別 真 正 需 要 急 診 的 患 者 ， 降 低 患 者 在 候診 和 診 治 期 間 的 安 全 隱 患 。v 真 正 的 急 診 患 者 僅 占 2030%。 國 外 常 用 急 診 分 診 標 準v 現(xiàn) 代 分 診 標 準 的 建 立 起 始 于 20世 紀 90年 代 ， 目 前 國際 公 認 的 有 ：v 1. 澳 洲 分 診 量 表 （ ATS）v 2. 加 拿 大 檢 傷 及 急 迫 度 量 表 （ CTAS）v 3. 英 國 的 曼 切 斯 特 分 診 量 表 （ MTS）v 4. 美 國 的 急 診 危 重 指 數(shù) （ ESI）v 以 上 這 些 分 診 標 準 均 為 5級 分 診 標 準 ， 即 按 v 病 情 危 急 程 度 將 患 者 分 為 5級 美 國 的 急 診 危 重 指 數(shù) （ ESI ）v美 國 急 救 醫(yī) 學(xué) 中 心 的 Wuerz 博 士 領(lǐng) 導(dǎo) 的vESI 工 作 小 組 ， 于 20 世 紀 90 年 代 末 期 研 究制 訂v主 要 特 點 ： 特 殊 的 分 診 流 程 將 患 者 病 情 的 輕重 緩 急 和 醫(yī) 療 資 源 需 求 結(jié) 合 在 一 起 美 國 的 急 診 危 重 指 數(shù) （ ESI ）v McHugh等 2009的 調(diào) 查 顯 示 ， 在 美 國 有 57%的 醫(yī) 院急 診 科 在 使 用 ESI作 為 分 診 標 準主 要 從 ABCD 4 步 進 行 分 診v A ： 患 者 是 否 會 死 亡 ： 即 患 者 是 否 需 要 立 即 給 予 搶救 生 命 的 措 施 ， 如 果 是 ， 則 患 者 為 1 級v B ： 患 者 是 否 能 等 ： 若 患 者 需 要 立 即 診 治 ， 則 將 患者 分 為 2 級v C ： 醫(yī) 療 資 源 評 估 ： 若 需 要 1 種 醫(yī) 療 資 源 將 患 者 分為 4 級 ， 若 不 需 要 醫(yī) 療 資 源 則 將 患 者 分 為 5 級 v D ： 評 估 生 命 體 征 ： 若 生 命 體 征 平 穩(wěn) 則 將 患 者 分 為 3 級 ， 否 則 可 考 慮 將 患 者 分 為 2 級 美 國 的 急 診 危 重 指 數(shù) （ ESI ）vESI 將 醫(yī) 療 資 源 分 為 9 類 ：v包 括 心 電 監(jiān) 護 、 專 科 會 診 、 診 斷 試 驗 （ 心 電圖 、 實 驗 室 檢 查 、 X 線 平 片 、 特 殊 影 像 ） 及治 療 性 操 作 （ 靜 脈 用 藥 、 血 液 制 品 使 用 、 機械 通 氣 ） 國 內(nèi) 常 用 急 診 分 診 標 準 預(yù) 檢 分 診 的 現(xiàn) 狀v病 人 來 診 預(yù) 檢 分 診 （ 病 情 評 估 ？ ） 建 卡掛 號 分 級 分 區(qū) 就 診v病 人 來 診 建 卡 掛 號 預(yù) 檢 分 診 分 級 分 區(qū)就 診 ？ 三 級 綜 合 醫(yī) 院 評 審 標 準 實 施 細 則（ 2011年 版 ）v4.5.1.1v 1.有 對 患 者 病 情 評 估 管 理 制 度 、 操 作 規(guī) 程 與 程 序 ， 至 少包 括 ： 患 者 病 情 評 估 的 重 點 范 圍 、 評 估 人 及 資 質(zhì) 、 評 估標 準 與 內(nèi) 容 、 時 限 要 求 、 記 錄 文 件 格 式 等 ；v 2.實 施 評 估 的 醫(yī) 務(wù) 人 員 具 有 法 定 資 質(zhì) ；v 3.有 對 醫(yī) 務(wù) 人 員 進 行 患 者 病 情 評 估 的 相 關(guān) 培 訓(xùn) 。 醫(yī) 院 急 診 科 規(guī) 范 化 流 程 （ 2012）v 5.1.1 分 診 護 士 應(yīng) 具 有 5年 以 上 工 作 經(jīng) 驗 ， 24h在 崗 ， 接待 來 診 患 者 ， 根 據(jù) 病 情 評 估 進 行 分 級 ， 予 以 合 理 分 流 至各 區(qū) 。v 5.1.2 分 診 護 士 應(yīng) 登 記 患 者 姓 名 、 性 別 、 年 齡 、 癥 狀 、生 命 體 征 、 住 址 、 來 院 準 確 時 間 、 來 院 方 式 、 工 作 單 位、 聯(lián) 系 方 式 等 。v 5.1.3 急 診 應(yīng) 制 定 并 嚴 格 執(zhí) 行 分 診 程 序 集 分 診 原 則 ， 對可 能 危 及 生 命 的 患 者 應(yīng) 立 即 實 施 搶 救 。 分 診 的 信 息 （ 包括 生 命 體 征 ） 要 記 錄 入 急 診 醫(yī) 療 文 書 中 。 國 內(nèi) 常 用 急 診 分 診 標 準v 2011年 4月 ， 衛(wèi) 生 部 印 發(fā) 的 三 級 綜 合 醫(yī) 院 評 審 標準 實 施 細 則 中 的 綠 色 通 道 管 理 部 分 明 確 規(guī) 定 ： 加強 急 診 檢 診 、 分 診 ， 及 時 救 治 急 危 重 癥 患 者 ， 有 效分 流 非 急 危 重 癥 患 者v 2011年 8月 ， 衛(wèi) 生 部 公 布 急 診 病 人 病 情 分 級 試 點指 導(dǎo) 原 則 （ 征 求 意 見 稿 ） 將 急 診 醫(yī) 學(xué) 科 從 功 能 機構(gòu) 上 分 為 “ 三 區(qū) ” ， 將 病 人 的 病 情 分 為 “ 四 級 ” ，簡 稱 “ 三 區(qū) 四 級 ” 分 類 國 內(nèi) 常 用 急 診 分 診 標 準v 2006年 ， 北 京 協(xié) 和 醫(yī) 院 制 定 了 北 京 協(xié) 和 醫(yī) 院 急 診分 診 標 準 v 上 海 交 通 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 新 華 醫(yī) 院 急 救 中 心 設(shè) 計 了新 的 急 診 預(yù) 檢 分 診 模 式 v 四 川 華 西 醫(yī) 院 急 診 科 設(shè) 立 了 以 流 程 為 中 心 的 新 型 導(dǎo)向 型 預(yù) 檢 分 診 童 靜 等 在 臺 風(fēng) “ 桑 美 ” 所 致 群 體 傷 的 救 護 中 采 用 “ 救 治 時 間窗 ” 新 的 分 診 模 式 , 提 出 按 “ 救 治 時 間 窗 ” 模 式 實 施 分 診 是群 體 傷 中 危 重 癥 病 人 實 施 及 救 治 的 關(guān) 鍵 之 一金 靜 芬 等 在 2001年 3月 起 開 發(fā) 了 一 套 適 合 國 內(nèi) 急 診 流 程 、 急診 分 診 管 理 的 軟 件 系 統(tǒng) 翟 曉 勤 在 明 基 醫(yī) 院 用 檢 傷 分 類 級 別 界 定 急 診 搶 救 病 人 ,有 利于 提 高 護 士 分 診 準 確 率 , 提 高 病 人 對 急 診 工 作 的 滿 意 度 。 我 國 大 多 數(shù) 醫(yī) 院 的 急 診 分 診 護 士 承 擔(dān) 了 導(dǎo) 診 的 工 作 ， 缺 乏 統(tǒng)一 的 分 診 標 準 ,標 準 都 是 根 據(jù) 患 者 的 疾 病 病 種 的 分 科 進 行 分診 ；先 預(yù) 檢 ， 后 掛 號 ， 做 到 一 問 、 二 看 、 三 檢 查 、 四 分 診 ； 急 重 癥 患 者 采 取 開 放 綠 色 通 道 的 方 式 優(yōu) 先 救 治 ， 實 施 “ 先 搶救 后 掛 號 ,先 搶 救 后 付 費 ” 的 制 度 ；06年 北 京 協(xié) 和 醫(yī) 院 根 據(jù) 危 急 、 危 重 、 緊 急 、 不 緊 急 4類 病 情制 定 了 急 診 分 診 的 標 準 并 實 施 至 今 ， 取 得 了 較 好 的 效 果 。 v 分 診 護 士 主 要 依 靠 臨 床 經(jīng) 驗 對 病 人 進 行 分 診 , 除 對十 分 危 急 的 病 人 開 放 綠 色 通 道 外 , 并 不 嚴 格 區(qū) 分 病人 病 情 的 輕 重 緩 急 , 沒 有 制 定 詳 細 的 分 診 分 級 量 表或 分 診 工 具 , 對 急 診 病 人 病 情 的 正 確 判 斷 受 到 一 定的 限 制 , 存 在 一 定 的 醫(yī) 療 風(fēng) 險 病 情 級 別 分 類 和 分 科醫(yī) 生 ！救 命 ! 急 診 病 人 的 病 情 分 級級別標準病情嚴重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量1級A瀕危病人2級B危重病人3級C急癥病人24級 D非急癥病人0 1 生 命 體 征 異 常 參 考 指 標8歲3-6月 6-12月 1-3歲心 率 180 160 140 120 100 90 80 70 60 60呼 吸 * 50 40 30 20 30 25 20 14血 壓 -收 縮 壓（ mmH g） * 85 90 年 齡 2 140 65 70 年 齡 2 90指 測 脈 搏 氧 飽 和 度 92% 列 入 急 診 病 人 病 情 分 級 的 醫(yī) 療 資 源列 入 急 診 分 級 的 資 源 不 列 入 急 診 分 級 的 資 源 實 驗 室 檢 查 （ 血 和 尿 ） 病 史 查 體 （ 不 包 括 專 科 查 體 ） ECG 、 X線 CT/MRI/超 聲 血 管 造 影 POCT（ 床 旁 快 速 檢 測 ） 建 立 靜 脈 通 路 補 液 輸 生 理 鹽 水 或 肝 素 封 管 靜 脈 注 射 、 肌 注 、 霧 化 治 療 口 服 藥 物處 方 再 配專 科 會 診 電 話 咨 詢 細 菌 室 、 檢 驗 室簡 單 操 作 （ n=1） 如 導(dǎo) 尿 、 撕 裂 傷 修 補復(fù) 雜 操 作 （ n=2）如 鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛 簡 單 傷 口 處 理如 繃 帶 、 吊 帶 、 夾 板 等 1級 ： 瀕 危 病 人 危 急 癥 ， 病 人 生 命 體 征 極 不 穩(wěn) 定 ， 需 要 立 刻進 行 搶 救 與 治 療 ， 如 得 不 到 及 救 治 ， 很 快 危及 生 命 （ 5分 鐘 ）如 心 跳 呼 吸 驟 停 、 休 克 、 昏 迷 、 大 出 血 、 持 續(xù)的 心 律 失 常 、 嚴 重 的 呼 吸 困 難 、 急 性 重 度 中 毒 、命 性 的 創(chuàng) 傷 、 大 面 積 燒 傷 等 2級 ： 危 重 病 人v病 情 有 可 能 在 短 時 間 內(nèi) 進 展 至 1級 ， 或 可 能 導(dǎo)致 嚴 重 致 殘 者 ， 應(yīng) 盡 快 安 排 接 診 ， 并 給 與 病 人相 應(yīng) 處 置 及 治 療 。 10分 鐘 。病 情 比 較 嚴 重 ， 需 盡 快 接 受 治 療如 胸 痛 懷 疑 心 肌 梗 死 ， 外 科 危 重 急 腹 癥 ， 突 發(fā)劇 烈 頭 痛 ， 嚴 重 創(chuàng) 傷 、 燒 傷 嚴 重 骨 折 、 高 熱 等 3級 ： 急 癥 病 人病 人 目 前 明 確 沒 有 在 短 時 間 內(nèi) 危 及 生 命 或 嚴 重致 殘 的 征 象 ， 應(yīng) 在 一 定 的 時 間 段 內(nèi) 安 排 病 人就 診 。 13.33（ 100m m Hg）11.46 13.20（ 8699 m m Hg）10.0 11.33（ 7585 m m Hg）12030緩 慢 3分 ： 提 醒 醫(yī) 生 或 ICU人 員 進 行 評 估 ， 調(diào) 整 處 理 方 案 改 良 的 早 期 預(yù) 警 評 分 （ MEWS） v 項 目 評 分v 3 2 1 0 1 2 3v 心 率 （ 次 /min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130v 收 縮 壓 （ mmHg） 70 71-80 81-100 101-199 200v 呼 吸 頻 率 （ 次 /min） 9 9-14 15-20 21-29 30v 體 溫 （ ） 35 35.0-38.4 38.5v 對 聲 音 對 疼 痛 v 意 識 清 楚 有 反 應(yīng) 有 反 應(yīng) 無 反 應(yīng) v 為 潛 在 危 險 評 分 方 法 ， 可 用 于 普 通 病 員 風(fēng) 險 評 估 (也 可 使 用SAPS 簡 化 急 性 生 理 評 分 軟 件 )v MEWS評 分 5分 ： 是 鑒 別 患 者 嚴 重 程 度 的 最 佳 臨 界 點v 評 分 9分 , 死 亡 危 險 明 顯 增 加 需 住 ICU接 受 治 療 。v 在 急 診 常 用 Standardized Early Warning Score（ SEWS 標 準 化 早 期 預(yù) 警 評 分 ）項 目 3 2 1 0 1 2 3心 率 （ 次 /分 ） 30 30-39 40-49 50-99 100-109 110-129 130收 縮 壓 （ m m Hg) 70 70-79 80-99 100-199 200 呼 吸 （ 次 /分 ） 9 9-20 21-30 31-35 35體 溫 （ ） 34 34-34.9 35-35.9 36-37.9 38-38.9 38.9神 志 清 楚 對 聲 音 有 反應(yīng) 對 疼 痛 有 反 應(yīng) 無 反 應(yīng)氧 飽 和 度 85 85-89 90-92 93-100 v輕 度 ： 總 分 04分 v中 度 ： 總 分 5-6分 或 任 一 單 項 評 分 達 3分 v重 度 ： 總 分 78分 v危 重 ： 總 分 9分v備 注 ： 機 械 通 氣 按 3分 計 ， 用 血 管 活 性 藥 物 血 壓按 3分 計 。v與 病 情 分 級 能 保 持 一 致 ， 具 有 較 高 的 可 操 作 性 RAPS和 REMSv RAPS （ rapid acute physiology score ）v 快 速 急 性 生 理 評 分 ， 1987， Rhee etcv 適 用 范 圍 ： 16歲 以 上 成 人v 適 用 場 所 ： 院 前 、 急 診 、 普 通 病 房 和 ICUv RAPS評 分 包 括 ：v 血 壓 、 呼 吸 、 脈 搏 、 GCS 四 項 參 數(shù)v 每 個 參 數(shù) 賦 值 0-4分 ， 總 分 0-16分v REMS rapid emergency medicin scorev 快 速 急 診 內(nèi) 科 評 分 ， 2003， Olssonv REMS評 分 包 括 ： 血 壓 、 呼 吸 、 脈 搏 、 GCS v 年 齡 、 氧 飽 和 度 6個 參 數(shù)v 每 參 數(shù) 賦 值 0-6分 ， 總 分 0-26分v REMS優(yōu) 于 RAPS：v 可 以 預(yù) 測 急 診 病 人 近 期 和 遠 期 病 死 率 v 分 值v 變 量 0 1 2 3 4 5 6v 脈 搏 70-109 55-69 40-54 40v 110-139 140-179 179v 收 縮 壓 90-129 70-89 v （ mmHg） 130-149 150-179 179v 呼 吸 12-24 10-11 6-9v 頻 率 25-34 35-49 49v GCS 13 11-13 8-10 5-7 5 v 年 齡 45 45-54 55-64 65-74 74v SpO2 89 86-89 75-85 75 RAPS和 REMS評 分 與 病 死 危 險 性 對 應(yīng) 表vRAPS分 值 REMS分 值 病 死 危 險 率v 7 11 10%v 8 16-17 50%v14 24 100% MEESv the Mainz emergency evaluationv score, Mainz 急 診 評 分 法 90年 代v 臨 床 應(yīng) 用 ：v 評 價 急 診 病 人 的 病 死 危 險 性v 評 價 急 診 病 人 的 搶 救 復(fù) 蘇 效 果v MEES評 分 包 括 7項 臨 床 指 標 ：v GCS(格 拉 斯 哥 )記 分 、 脈 搏 、 呼 吸 、 心 電 圖 、收 縮 壓 、v 動 脈 血 氧 飽 和 度 和 疼 痛 。v 每 個 指 標 1-4分 ， 最 高 28分 ， 最 低 10分 ， v 分 數(shù) 越 低 ， 病 人 病 情 越 重 v 美 因 茲 緊 急 評 估 評 分 （ MEES）v 變 量 得 分 v GCSv 15 41214 3811 2v 7 1v 脈 搏 （ 次 /分 ）60100 4v 50-59或 者 101-130 3v 40-49或 者 131-160 2 v 39或 者 161 1v 呼 吸 （ 次 /分 ）1218 4v 8-11或 者 19-24 3v 5-7或 者 25-30 2v 4或 者 31 1 v根 據(jù) 臨 床 需 要 選 擇 相 應(yīng) 的 評 估 量 表 ： 急 診 門 診 病 房 ICU?v預(yù) 檢 分 診 適 用 的 量 表v在 病 歷 記 錄 中 能 連 續(xù) 體 現(xiàn) （ 信 息 系 統(tǒng) 支 持 ）？ v 心 電 圖v 竇 性 節(jié) 律 4v 室 上 性 早 搏 (SVES)和 室 性 早 搏 (VES) 3v 絕 對 心 律 失 常 ； 多 源 室 性 早 搏 2v 室 性 心 動 過 速 ； 心 室 顫 動 ， 心 跳 停 止 1v 收 縮 壓 （ 毫 米 汞 柱 ）120140 4v 110-119或 者 141-159 3v 80-99或 者 160-229 2v 79或 者 230 1v 動 脈 血 氧 飽 和 度 v 96 49195 38690 2v 85 1v 疼 痛v 不 痛 4v 不 劇 烈 3v 劇 烈 的 2