腦干的解剖及臨床綜合征（行業(yè)經(jīng)驗(yàn)）

腦干的解剖與臨床綜合征腦干的解剖與臨床綜合征 上海市第一康復(fù)醫(yī)院上海市第一康復(fù)醫(yī)院李李 雙雙1課堂上課 內(nèi)內(nèi) 容容n腦干的神經(jīng)解剖腦干的神經(jīng)解剖n腦干損害的定位診斷腦干損害的定位診斷n常見(jiàn)的腦干臨床綜合征常見(jiàn)的腦干臨床綜合征2課堂上課 一一.腦干的神經(jīng)解剖腦干的神經(jīng)解剖3課堂上課 腦干的外形腦干的外形n腦干（brain stem）是位于脊髓和間腦之間的較小部分，由延髓、腦橋和中腦組成。n位置：腦干位于顱后窩前部，其中延髓和腦橋的腹側(cè)鄰接顱后窩前部的斜坡，背面和小腦相鄰。n延髓、腦橋和小腦之間圍成的腔隙為第四腦室，其向下續(xù)于延髓和脊髓的中央管，向上接中腦的中腦導(dǎo)水管。4課堂上課5課堂上課腦干腹側(cè)面腦干腹側(cè)面（前面）（前面）視束視束腦橋上緣腦橋上緣延髓腦橋溝延髓腦橋溝中腦中腦腦橋腦橋延髓延髓6課堂上課腦干腹側(cè)面腦干腹側(cè)面視交叉視束橋小腦角舌下神經(jīng)副神經(jīng)迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)前庭蝸神經(jīng)面神經(jīng)展神經(jīng)三叉神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)大腦腳基底溝小腦中腳錐體橄欖錐體交叉7課堂上課腦干背側(cè)面腦干背側(cè)面（后面）（后面）延髓和腦橋：延髓和腦橋：小腦上腳小腦上腳小腦中腳小腦中腳小腦下腳小腦下腳楔束結(jié)節(jié)楔束結(jié)節(jié)薄束結(jié)節(jié)薄束結(jié)節(jié)正中溝正中溝面神經(jīng)丘面神經(jīng)丘舌下神經(jīng)三角舌下神經(jīng)三角迷走神經(jīng)三角迷走神經(jīng)三角菱形窩菱形窩界界 溝溝8課堂上課腦干背側(cè)面腦干背側(cè)面小腦中腳小腦下腳小腦上腳滑車神經(jīng)薄束結(jié)節(jié)楔束結(jié)節(jié)藍(lán)斑下丘上丘面神經(jīng)丘前庭區(qū)舌下神經(jīng)三角迷走神經(jīng)三角9課堂上課腦干分部10課堂上課腦神經(jīng)11課堂上課腦干腹側(cè)面腦干腹側(cè)面（前面）（前面）延髓：延髓：錐錐體體錐體交叉錐體交叉第第1頸神經(jīng)頸神經(jīng)舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)橄橄欖欖迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)副副 神神 經(jīng)經(jīng)12課堂上課腦干背側(cè)面腦干背側(cè)面（后面）（后面）延髓和腦橋：延髓和腦橋：小腦上腳小腦上腳小腦中腳小腦中腳小腦下腳小腦下腳楔束結(jié)節(jié)楔束結(jié)節(jié)薄束結(jié)節(jié)薄束結(jié)節(jié)正中溝正中溝面神經(jīng)丘面神經(jīng)丘舌下神經(jīng)三角舌下神經(jīng)三角迷走神經(jīng)三角迷走神經(jīng)三角菱形窩菱形窩界界 溝溝13課堂上課腦干腹側(cè)面腦干腹側(cè)面（前面）（前面）中腦和中腦和腦橋：腦橋：中腦：中腦：基基 底底 溝溝三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)展展 神神 經(jīng)經(jīng)面面 神神 經(jīng)經(jīng)前前庭庭蝸蝸神神經(jīng)經(jīng)大腦腳大腦腳腳間窩腳間窩動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)14課堂上課腦干背側(cè)面腦干背側(cè)面（中腦后面）（中腦后面）中腦上界中腦上界髓髓紋紋中腦中腦腦橋腦橋延髓延髓滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)小腦上腳小腦上腳15課堂上課腦干背側(cè)面腦干背側(cè)面（中腦后面（中腦后面觀）觀）中腦：中腦：上丘上丘下丘下丘滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)16課堂上課 腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)比脊髓內(nèi)構(gòu)要復(fù)雜得多，但也由灰、白質(zhì)構(gòu)成，所不同的是腦干灰質(zhì)不像脊髓是連續(xù)的細(xì)胞柱，而是機(jī)能相同的神經(jīng)細(xì)胞聚集成團(tuán)組成的機(jī)能柱，斷續(xù)于白質(zhì)之中。腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)n灰白質(zhì)配布沒(méi)有脊髓有規(guī)則n灰質(zhì)柱斷裂成一個(gè)一個(gè)的核團(tuán)n網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)達(dá)17課堂上課n腦干灰質(zhì)的核團(tuán)，根據(jù)其纖維聯(lián)系及功能，可分為3類：腦神經(jīng)核：與第312對(duì)腦神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系中繼核：經(jīng)過(guò)腦干的上、下行纖維束在此進(jìn)行中繼換元網(wǎng)狀核：位于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中n中繼核與網(wǎng)狀核合稱為非腦神經(jīng)核 腦干的灰質(zhì)腦干的灰質(zhì)18課堂上課 腦神經(jīng)核腦神經(jīng)核在生物進(jìn)化過(guò)程中，腦神經(jīng)的纖維成分分化的相當(dāng)精細(xì)復(fù)雜，其含有7種不同性質(zhì)的纖維，腦干內(nèi)也隨之出現(xiàn)與其相應(yīng)的7種腦神經(jīng)核團(tuán)。19課堂上課 腦神經(jīng)核腦神經(jīng)核1.一般軀體運(yùn)動(dòng)性核(柱)：支配舌肌、眼球外肌2.一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性核(柱)：支配平滑肌、心肌和腺體3.特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性核(柱)：支配由鰓弓演化的骨骼肌，如咀肌、面肌、咽喉肌等4.一般內(nèi)臟感覺(jué)性核(柱)：接受心血管和內(nèi)臟器官的感覺(jué)纖維5.特殊內(nèi)臟感覺(jué)性核(柱)：接受味覺(jué)纖維6.一般軀體感覺(jué)性核(柱)：接受頭面部皮膚、口、鼻腔粘膜、角膜等的感覺(jué)纖維 7.特殊軀體感覺(jué)性核(柱)：接受內(nèi)耳聽(tīng)覺(jué)和平衡覺(jué)的纖維20課堂上課腦干腦神經(jīng)核21課堂上課22課堂上課腦腦 神神 經(jīng)經(jīng) 核核23課堂上課腦腦 神神 經(jīng)經(jīng) 核核24課堂上課 小血管閉塞小血管閉塞l 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)為傳統(tǒng)的腔隙綜合癥，并且沒(méi)有皮層功能障礙。糖尿病和高血壓病史支持診斷l(xiāng) 影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查正常，或在腦干或皮層下存在1.5cm的病灶l 排除大動(dòng)脈粥樣硬化和心源性栓塞25課堂上課小結(jié)n灰質(zhì)分為腦神經(jīng)核和非腦神經(jīng)核，腦神灰質(zhì)分為腦神經(jīng)核和非腦神經(jīng)核，腦神經(jīng)核有經(jīng)核有18對(duì)，其中運(yùn)動(dòng)核對(duì)，其中運(yùn)動(dòng)核12對(duì)，感覺(jué)核對(duì)，感覺(jué)核6對(duì)。對(duì)。26課堂上課 一般軀體運(yùn)動(dòng)核一般軀體運(yùn)動(dòng)核一般軀體運(yùn)動(dòng)核：共4對(duì)，自上而下依次為動(dòng)眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核、展神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核，相當(dāng)于脊髓前角運(yùn)動(dòng)核。它們發(fā)出一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維分別支配由肌節(jié)衍化的眼外肌和舌肌的隨意運(yùn)動(dòng)。27課堂上課 特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核:共4對(duì)，位于一般軀體運(yùn)動(dòng)核的腹外側(cè)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)。自上而下依次為三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核、疑神經(jīng)核和副神經(jīng)核。它們發(fā)出纖維支配表情肌、咀嚼肌、咽喉肌及胸鎖乳突肌和斜方肌。28課堂上課 一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核：又稱副交感核，共4對(duì)，分別為動(dòng)眼神經(jīng)副核、上泌涎核、下泌涎核和迷走神經(jīng)背核，相當(dāng)于脊髓骶副交感核。它們發(fā)出纖維管理頭頸胸腹部平滑肌和心肌的收縮以及腺體的分泌。29課堂上課 一般一般/特殊特殊內(nèi)臟感覺(jué)核內(nèi)臟感覺(jué)核n一般內(nèi)臟感覺(jué)核:即孤束核下部，相當(dāng)于脊髓的中間內(nèi)側(cè)核。接受來(lái)自內(nèi)臟器官、心血管系的一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維。n特殊內(nèi)臟感覺(jué)核:即孤束核頭端，接受來(lái)自味蕾的味覺(jué)傳入纖維。30課堂上課 一般一般軀體軀體感覺(jué)核感覺(jué)核一般軀體感覺(jué)核:1對(duì)，即三叉神經(jīng)感覺(jué)核，位于內(nèi)臟感覺(jué)核的腹外側(cè)，縱貫?zāi)X干的全長(zhǎng)。根據(jù)位置分為三叉神經(jīng)中腦核、三叉神經(jīng)腦橋核以及三叉神經(jīng)脊束核，相當(dāng)于脊髓后角層細(xì)胞，并與之相連續(xù)。它們接受來(lái)自頭面部皮膚和口、鼻黏膜的一般軀體感覺(jué)沖動(dòng)。31課堂上課 特殊軀體感覺(jué)核特殊軀體感覺(jué)核特殊軀體感覺(jué)核：分別位于前庭區(qū)深面的前庭神經(jīng)核和蝸腹側(cè)核以及聽(tīng)結(jié)節(jié)深面的蝸背側(cè)核。接受來(lái)自內(nèi)耳的平衡覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)纖維。32課堂上課 非腦神經(jīng)核非腦神經(jīng)核上丘核：參與應(yīng)答視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)刺激對(duì)眼的位置的反射；下丘核：參與聽(tīng)覺(jué)反射活動(dòng)；紅核：參與調(diào)節(jié)屈肌的張力和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；黑質(zhì)：參與調(diào)節(jié)紋狀體的功能活動(dòng)；腦橋核：作為大腦、小腦皮質(zhì)之間的纖維聯(lián)系的中繼站；上橄欖核：參與聲音的空間定位；藍(lán)斑核：與睡眠和覺(jué)醒有關(guān)；薄束核與楔束核：參與向腦的高級(jí)部位傳遞軀干四肢意識(shí)性本體感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)沖動(dòng)的中繼核團(tuán)；下橄欖核：可能是大腦皮質(zhì)、紅核等與小腦之間纖維聯(lián)系的重要中繼站，參與小腦對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制。33課堂上課n腦干中的白質(zhì)主要由長(zhǎng)的上行纖維束、下行纖維束和出入小腦的纖維組成。長(zhǎng)的上行纖維束：主要有內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘系、外側(cè)丘系、三叉丘系和內(nèi)側(cè)縱束等。長(zhǎng)的下行纖維束：主要有錐體束及紅核脊髓束、頂蓋脊髓束、前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束等。出入小腦的纖維主要有脊髓小腦前、后束，小腦中腳和上腳。腦干的白質(zhì)腦干的白質(zhì)34課堂上課 內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系n 薄束核與楔束核發(fā)出的纖維在中央管腹側(cè)交叉稱為 內(nèi)側(cè)丘系交叉，折向上行為內(nèi)側(cè)丘系n 內(nèi)側(cè)丘系傳遞對(duì)側(cè)軀體、肢體本體感覺(jué)和精細(xì)感覺(jué)35課堂上課36課堂上課 脊髓丘系脊髓丘系n 來(lái)自脊髓后角的脊髓丘腦束在腦干內(nèi)上行構(gòu)成脊髓 丘系的主要成份n 傳遞對(duì)側(cè)軀干、肢體的痛、溫覺(jué)和粗略觸壓覺(jué)37課堂上課脊髓丘系背側(cè)丘腦脊髓后角灰質(zhì)脊髓丘系脊髓丘系38課堂上課 外側(cè)丘系外側(cè)丘系n 由起于雙側(cè)蝸神經(jīng)核和雙側(cè)上橄欖核的纖維所組成n 其主要傳導(dǎo)雙側(cè)的聽(tīng)覺(jué)沖動(dòng)39課堂上課40課堂上課 三叉丘系三叉丘系n 三叉神經(jīng)腦橋核和脊束核發(fā)出纖維組成三叉丘系n 傳導(dǎo)對(duì)側(cè)頭面部皮膚、牙及口、鼻粘膜的痛溫覺(jué)和 觸壓覺(jué)41課堂上課42課堂上課 錐體束錐體束n 主要由大腦皮質(zhì)中央前回及中央旁小葉前部的巨型 錐體細(xì)胞和其他類型錐體細(xì)胞發(fā)出的軸突構(gòu)成，亦 有部分纖維起自額、頂葉其他皮質(zhì)區(qū)。n 錐體束包括兩部分:皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束。43課堂上課中央前回中、上部中央旁小葉前部皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束錐體交叉中央前回下部皮質(zhì)核束面神經(jīng)核下部舌下神經(jīng)核錐體束錐體束44課堂上課 腦干各部代表性水平切面觀察腦干各部代表性水平切面觀察45課堂上課46課堂上課47課堂上課48課堂上課49課堂上課50課堂上課51課堂上課 二二.腦干損害的定位診斷腦干損害的定位診斷52課堂上課 腦干病變的定位原則腦干病變的定位原則 1 1、確定腦干水平的損害、確定腦干水平的損害 顱神經(jīng)+腦干功能障礙-交叉體征 后組顱神經(jīng)延髓 中組顱神經(jīng)橋延或腦橋 3、4對(duì)顱神經(jīng)中腦53課堂上課 腦干病變的定位原則腦干病變的定位原則 腦干功能障礙腦干功能障礙n 意識(shí)障礙：累及腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)n 呼吸節(jié)律改變：中樞性過(guò)度換氣中腦上端長(zhǎng)吸氣腦橋上端共濟(jì)失調(diào)性呼吸延髓上端54課堂上課 腦干病變的定位原則腦干病變的定位原則 腦干功能障礙腦干功能障礙n 眼球位置和運(yùn)動(dòng)異常：n 植物神經(jīng)損害：中樞性高熱腦橋下部n 瞳孔變化：55課堂上課 腦干病變的定位原則腦干病變的定位原則 2 2、腦干內(nèi)外病變的區(qū)別、腦干內(nèi)外病變的區(qū)別 腦干內(nèi)病變時(shí)，腦干受損的癥狀出現(xiàn)早而明顯 3 3、確定病變的范圍、確定病變的范圍 傳導(dǎo)束損害：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、平衡障礙56課堂上課 三三.常見(jiàn)的腦干臨床綜合征常見(jiàn)的腦干臨床綜合征57課堂上課 中腦綜合征中腦綜合征一.紅核綜合征（Benedikt 綜合征）病變部位：動(dòng)眼神經(jīng)、紅核、黑質(zhì)、內(nèi)側(cè)丘系58課堂上課 中腦綜合征中腦綜合征一.紅核綜合征（Benedikt 綜合征）臨床表現(xiàn)：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 對(duì)側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直、舞蹈、共濟(jì)失調(diào) 對(duì)側(cè)肢體深感覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)障礙疾病：腫瘤、局限性炎癥、外傷；血管性少見(jiàn)59課堂上課 中腦綜合征中腦綜合征二二.大腦腳綜合征（Weber Weber 綜合征）綜合征）病變部位：動(dòng)眼神經(jīng)、錐體束、黑質(zhì)60課堂上課 中腦綜合征中腦綜合征二二.大腦腳綜合征（Weber Weber 綜合征）綜合征）臨床表現(xiàn)：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 對(duì)側(cè)肢體痙攣性偏癱、運(yùn)動(dòng)障礙 對(duì)側(cè)核上性面神經(jīng)、舌下神經(jīng)癱瘓疾?。捍竽X后動(dòng)脈腳間支和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈梗塞；顳葉腫瘤、硬膜下血腫伴發(fā)的天幕疝或動(dòng)脈瘤壓 迫大腦腳 61課堂上課 中腦綜合征中腦綜合征三三.四疊體綜合征（Parinaud 綜合征）病變部位：中腦頂蓋、上丘、動(dòng)眼神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束疾病：外傷、炎癥、腫瘤62課堂上課 腦橋綜合征腦橋綜合征一一.腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Fovil綜合征)疾?。河苫讋?dòng)脈旁中央支血供障礙引起 63課堂上課 腦橋綜合征腦橋綜合征一一.腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Fovil綜合征)64課堂上課 腦橋綜合征腦橋綜合征二二.腦橋腹外側(cè)綜合征(Millard-Gubler綜合征)病變部位：錐體束、脊丘束、內(nèi)丘系；展、面N 65課堂上課 腦橋綜合征腦橋綜合征二二.腦橋腹外側(cè)綜合征(Millard-Gubler綜合征)臨床表現(xiàn)：同側(cè)眼球不能外展；同側(cè)周圍性面癱；對(duì)側(cè)中樞性偏癱；對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙疾病：由基底動(dòng)脈周圍支、小腦前下動(dòng)脈阻塞引起 66課堂上課 腦橋綜合征腦橋綜合征三三.腦橋被蓋部綜合征(Raymond-Cestan綜合征)病變部位：前庭、展、面神經(jīng)核；小腦結(jié)合臂；內(nèi)側(cè)縱束、脊丘束、內(nèi)側(cè)丘系；67課堂上課 腦橋綜合征腦橋綜合征三三.腦橋被蓋部綜合征(Raymond-Cestan綜合征)疾?。河苫讋?dòng)脈長(zhǎng)周支、小腦上動(dòng)脈閉塞引起 68課堂上課 延髓綜合征延髓綜合征一.延髓內(nèi)側(cè)綜合征（Dejerine 綜合征）病變部位：延髓中腹側(cè)69課堂上課 延髓綜合征延髓綜合征一.延髓內(nèi)側(cè)綜合征（Dejerine 綜合征）臨床表現(xiàn)：同側(cè)周圍性舌下神經(jīng)麻痹 對(duì)側(cè)肢體中樞性偏癱疾?。鹤祫?dòng)脈分支或基底動(dòng)脈起始部阻塞、動(dòng)脈瘤壓迫70課堂上課 延髓綜合征延髓綜合征二.延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg 綜合征）病變部位：延髓上段背外側(cè) 疾?。鹤祫?dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈閉塞71課堂上課 延髓綜合征延髓綜合征二.延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg 綜合征）1、病側(cè)真性球麻痹；2、病側(cè)顏面痛溫覺(jué)喪失 （脊束核受損）；3、病側(cè)小腦癥狀 （小腦下腳受損）；4、對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)喪失 （脊髓丘腦束受損）；5、眼球震顫和眩暈 （前庭核受損）；6、出現(xiàn)Horner征 （網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損）72課堂上課