微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎清除術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用課件

微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 1 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 2 顱 內(nèi) 血 腫 的 治 療 方 法 各 種 原 因 引 起 的 顱 內(nèi) 血 腫 ,尤 其 是 高 血 壓 腦 出 血 ,由于 其 發(fā) 病 率 ,致 殘 及 死 亡 率 高 一 直 是 神 經(jīng) 內(nèi) 外 科 治 療的 難 題 .多 年 來 采 用 以 下 方 法 . 內(nèi) 科 保 守 治 療 : 1; 通 過 降 低 顱 內(nèi) 壓 ,控 制 血 壓 以 及 腦 細 胞 活 化 劑 ,預(yù) 防 并 發(fā) 癥 等 僅 對 小 量 出 血 (40毫 升 )左 右 的 有 效 ,而對 于 大 量 出 血 死 亡 率 極 高 .成 活 病 人 功 能 恢 復(fù) 不 好 . 2;其 治 療 費 用 非 常 高 .給 社 會 及 家 庭 造 成 直 接 的 經(jīng)濟 損 失 . 3;尋 求 一 種 有 效 的 治 療 措 施 是 我 們 多 年 的 夢 想 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 3 內(nèi) 科 保 守 治 療 (05-3-1) 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 4 3-14 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 5 3-21 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 6 4-8 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 7 傳 統(tǒng) 開 顱 手 術(shù) ;包 括 小 骨 窗 血 腫 清 除 術(shù) 雖 然 能較 徹 底 地 即 時 清 除 血 腫 ,但 是 其 損 傷 大 ,術(shù) 后并 發(fā) 癥 多 且 難 以 控 制 ,再 出 血 率 高 . 單 純 抽 吸 及 簡 易 碎 吸 :雖 然 損 傷 小 但 清 除 血 腫不 徹 底 ,極 易 引 起 再 出 血 ,療 效 不 理 想 ,現(xiàn) 已 很少 應(yīng) 用 . 神 經(jīng) 內(nèi) 窺 鏡 技 術(shù) :操 作 復(fù) 雜 ,費 用 昂 貴 ,不 利 于普 遍 推 廣 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 8 小 骨 窗 手 術(shù) (3-29) 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 9 3-30 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 10 4-7 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 11 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 該 項 技 術(shù) 具 備 以 下 特 點 : :針 鉆 一 體 的 合 理 設(shè) 計 ,使 穿 刺 及 安 置 引 流 管一 次 完 成 ,增 加 了 搶 救 時 間 同 時 減 少 損 傷 . :操 作 簡 單 ,易 固 定 密 封 性 好 ,減 少 了 感 染 的機 會 . ： 具 有 正 壓 粉 碎 功 能 使 得 血 腫 清 除 及 時 ,特別 是 生 化 酶 技 術(shù) 的 應(yīng) 用 ,使 血 腫 清 除 更 加 徹 底 ,有 效 地 降 低 顱 內(nèi) 壓 ,提 高 治 療 效 果 . ： 針 形 血 腫 粉 碎 器 的 應(yīng) 用 能 在 血 腫 腔 的 空 間內(nèi) 進 行 連 續(xù) 的 沖 洗 .在 保 持 顱 內(nèi) 壓 平 穩(wěn) 的 情 況 下進 行 對 血 腫 的 抽 吸 ,溶 解 ,引 流 的 治 療 過 程 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 12 微 創(chuàng) 清 除 術(shù) 針 鉆 一 體 ， 操 作 簡 便 ,與 其 他 的 穿刺 技 術(shù) 比 較 有 非 常 明 顯 的 優(yōu) 勢 , 對 神 經(jīng) 內(nèi) 科醫(yī) 師 在 開 始 使 用 時 會 遇 到 許 多 困 難 ， 個 別 因為 前 幾 例 的 失 敗 ， 而 放 棄 這 項 技 術(shù) .一 個 很 重要 的 因 素 就 是 在 學 習 初 期 認 為 很 容 易 掌 握 ,對開 展 這 項 技 術(shù) 時 將 遇 到 的 問 題 ,沒 有 足 夠 的 思想 準 備 及 處 理 辦 法 的 不 足 所 至 . 其 實 只 要 解 決 好 以 下 幾 個 問 題 ； 是 很 好 掌 握這 項 技 術(shù) 的 ,下 面 就 我 們 近 年 來 400余 例 手 術(shù)經(jīng) 驗 總 結(jié) 如 下 ： 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 13 一 ;病 例 選 擇 : 剛 開 展 時 病 例 的 選 擇 1、 有 高 血 壓 病 史 的 40 50ml基 底 節(jié) 區(qū) 出 血 .未 破 入腦 室 者 效 果 更 好 . 2、 腦 室 出 血 ;三 ,四 腦 室 梗 阻 不 嚴 重 者 . 3、 腦 葉 出 血 ： 應(yīng) 注 意 排 除 ： 動 靜 脈 畸 形 引 起 的 出血 ； 血 管 淀 粉 樣 變 引 起 的 多 發(fā) 性 出 血 . 4、 對 于 丘 腦 和 小 腦 出 血 ,待 手 術(shù) 熟 練 后 再 進 行 . 二 ;定 位 問 題 : 三 ;并 發(fā) 癥 處 理 : 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 14 開 展 此 項 工 作 必 備 的 條 件 1:具 備 相 關(guān) 的 神 經(jīng) 解 剖 和 神 經(jīng) 影 像 學 知 識 (避免 損 傷 及 準 確 定 位 ),經(jīng) 過 專 門 培 訓 的 神 經(jīng) 科醫(yī) 師 . 2:具 備 CT設(shè) 備 的 醫(yī) 療 單 位 . 3:采 用 專 用 設(shè) 備 即 YL-1型 血 腫 粉 碎 穿 刺 針 . 4:具 備 較 嚴 格 無 菌 治 療 室 . 5:嚴 格 的 術(shù) 前 準 備 工 作 . 6:與 神 經(jīng) 外 科 緊 密 聯(lián) 系 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 15 神 經(jīng) 內(nèi) 科 （ 適 應(yīng) 癥 ） 高 血 壓 腦 出 血 1： 基 底 節(jié) 出 血 30毫 升 .2： 腦 葉 出 血 30毫 升 .3： 丘 腦 出 血 10毫 升 .4： 小 腦 出 血 10毫 升 .5： 腦 室 內(nèi) 出 血 .以 上 情 況 應(yīng) 積 極 向 家屬 說 明 病 情 的 演 變 過 程 爭 取 盡 快 手 術(shù) ， 腦 葉據(jù) 情 況 而 定 .腦 室 出 血 尤 其 三 ， 四 腦 室 有 梗 阻者 應(yīng) 積 極 行 腦 室 引 流 .否 則 將 引 發(fā) 腦 積 水 外 傷 性 顱 內(nèi) 血 腫1:急 慢 性 硬 膜 外 血 腫 ,2:慢 性 硬 膜 下 血 腫 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 16 其 它 類 型 的 顱 內(nèi) 血 腫 ;新 生 兒 顱 內(nèi) 血 腫 ,抗 凝 治療 后 的 顱 內(nèi) 出 血 等 . 其 它 ;腦 活 檢 等 . 禁 忌 證1:排 除 較 明 確 的 腦 動 脈 瘤 及 腦 血 管 畸 形 ： 無 高 血 壓 病 史 . :年 齡 30歲 左 右 .高 齡者 有 反 復(fù) 出 血 史 . ： 發(fā) 病 前 有 頭 痛 及 抽 搐 史 . ;出 血 部 位 （ 腦 葉 ） .出 血 灶 形 狀 （ 密 度 混 雜 ，形 狀 不 規(guī) 則 ） 等 . 2:腦 干 功 能 衰 竭 .3:嚴 重 的 凝 血 功 能 障 礙 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 17 做 好 各 項 準 備 工 作 神 經(jīng) 內(nèi) 科 醫(yī) 師 開 展 該 項 技 術(shù) 所 承 受 的 壓 力 和 風 險 要比 神 經(jīng) 外 科 醫(yī) 師 更 大 ,術(shù) 前 一 定 要 簽 手 術(shù) 協(xié) 議 ， 術(shù) 后有 手 術(shù) 記 錄 .要 尋 求 得 到 神 經(jīng) 外 科 的 支 持 . 手 術(shù) 最 好 在 治 療 室 或 科 內(nèi) 手 術(shù) 室 進 行 ， 不 要 在 病 房內(nèi) 床 邊 操 作 。 這 樣 既 能 減 少 病 人 的 感 染 機 會 ， 又 能很 好 的 保 護 自 己 。 手 術(shù) 室 中 配 有 紫 外 線 消 毒 ； 供 氧 ；血 壓 、 心 電 等 監(jiān) 護 設(shè) 備 。 神 經(jīng) 內(nèi) 科 常 用 的 穿 刺 針 的 長 度 為 45 65mm； 手 術(shù)包 內(nèi) 常 用 的 器 械 包 括 ： 限 位 器 、 手 術(shù) 剪 、 量 杯 、 消毒 碗 、 洞 巾 等 ； 除 準 備 常 用 藥 物 外 ， 對 清 醒 和 嗜睡 的 患 者 還 要 準 備 安 定 、 強 痛 定 、 胃 復(fù) 安 等 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 18 神 經(jīng) 內(nèi) 科 醫(yī) 師 開 展 該 項 技 術(shù) 所 面 臨 的 主 要 問題 在 于 術(shù) 中 ,術(shù) 后 不 易 控 制 的 再 出 血 ,此 時 不得 不 求 助 于 神 經(jīng) 外 科 的 干 預(yù) ， 所 以 術(shù) 前 一 定要 簽 手 術(shù) 協(xié) 議 書 ， 講 明 情 況 ,同 時 作 好 手 術(shù) 的各 項 工 作 . 簽 定 手 術(shù) 同 意 書 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 19 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 清 除 術(shù) 手 術(shù) 同 意 書 術(shù) 前 向 患 者 親 屬 （ 或 單 位 領(lǐng) 導(dǎo) ） 詳 細 談 及 有 關(guān) 手 術(shù) 的 方 法 ,手術(shù) 的 必 要 性 ， 危 險 性 ， 以 及 手 術(shù) 中 可 能 發(fā) 生 的 意 外 情 況 ;并 簽定 以 下 患 者 *部 位 出 血 *毫 米 ,現(xiàn) 處 于 *狀 態(tài) ,行 血 腫 微 創(chuàng) 引 流 術(shù) ,術(shù)前 通 知 如 下 ; 1:手 術(shù) 本 身 有 一 定 的 危 險 性 ， 包 括 生 命 危 險 。 2:術(shù) 中 ， 術(shù) 后 再 出 血 ,術(shù) 后 顱 內(nèi) 感 染 . 3:在 整 個 治 療 過 程 中 ， 出 現(xiàn) 難 以 控 制 的 并 發(fā) 癥 及 其 它 意 想 不 到的 問 題 ， 危 及 生 命 。 以 上 情 況 家 屬 或 單 位 領(lǐng) 導(dǎo) 術(shù) 前 應(yīng) 有 充 分 的 思 想 準 備 ， 并 表 示 理解 ， 如 同 意 接 受 手 術(shù) 治 療 ， 簽 字 如 下 : 同 意 手 術(shù) 者 （ 簽 字 ） 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 20 手 術(shù) 時 機 的 選 擇 自 發(fā) 性 腦 出 血 如 果 病 情 快 速 進 行 性 加 重 、 復(fù) 查 CT血 腫 明 顯 增 大 ， 有 發(fā) 展成 腦 疝 趨 勢 或 已 經(jīng) 腦 疝 者 ， 應(yīng) 立 即 手 術(shù) 。 如 果 病 情 趨 于 穩(wěn)定 ， 建 議 手 術(shù) 在 發(fā) 病 6小 時 左 右 進 行 。 條 件 允 許 或 病 情 進 展的 ， 可 進 行 超 早 期 手 術(shù) 。 部 分 患 者 經(jīng) 內(nèi) 科 治 療 ， 生 命 體 征基 本 平 穩(wěn) ， 但 仍 持 續(xù) 昏 迷 ， 或 呈 嗜 睡 狀 態(tài) ， 復(fù) 查 CT顯 示 顱 內(nèi)血 腫 仍 有 占 位 效 應(yīng) ， 中 線 結(jié) 構(gòu) 移 位 ， 仍 可 考 慮 手 術(shù) 治 療 。 外 傷 性 顱 內(nèi) 血 腫 急 性 硬 腦 膜 外 、 硬 膜 下 血 腫 ， 原 則 上 應(yīng) 盡 早 手 術(shù) 。 或 行 微創(chuàng) 術(shù) ， 或 先 做 微 創(chuàng) 術(shù) 后 行 開 顱 術(shù) ； 亞 急 性 、 慢 性 硬 腦 膜 下血 腫 ， 可 擇 期 行 微 創(chuàng) 術(shù) ； 腦 內(nèi) 血 腫 參 照 自 發(fā) 性 腦 出 血 的 手術(shù) 時 機 ； 外 傷 性 血 腫 選 擇 病 情 較 穩(wěn) 定 的 時 間 段 手 術(shù) ， 腦 挫裂 傷 、 腦 腫 脹 嚴 重 的 顱 內(nèi) 血 腫 應(yīng) 以 選 擇 開 顱 手 術(shù) 為 宜 。 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 21 手 術(shù) 方 案 的 設(shè) 計 :根 據(jù) 出 血 部 位 ,形 狀 ,出 血 量 決 定 .單 針 :單 純 的 丘 腦 出 血 ,基 底 節(jié) 出 血 未 破 入 腦 室 者 ,圓 形 或 橢 圓 形 ,出 血 量 50毫 升 左 右 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 22 雙 針 (血 腫 +腦 室 引 流 ):丘 腦 出 血 ,基 底 節(jié) 出 血及 小 腦 出 血 破 入 腦 室 尤 其 是 三 ,四 腦 室 有 梗 阻 者 .基 底 節(jié) 出 血 灶 直 徑 7厘 米 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 23 血 腫 量 計 算 方 法 :腦 內(nèi) 血 腫 體 積 =(長 徑 寬 徑 層 面 數(shù) ) /6. 穿 刺 點 的 選 擇 原 則 : 避 開 重 要 的 血 管 功 能 區(qū) . 穿 刺點 盡 量 選 擇 靠 近 血 腫 的 顱 骨 部 分 硬 膜 內(nèi) ,外 血 腫 選 擇血 腫 最 厚 處 . 靶 點 的 選 擇 原 則 :1:.在 血 腫 最 大 層 面 上 的 球 形 及 腎 形 血腫 靶 點 選 擇 在 血 腫 的 中 心 . 2:大 量 出 血 或 不 規(guī) 則 出 血 ,尤 其 是 血 腫 長 徑 7厘 米 ,應(yīng) 行 雙 針 穿 刺 ,. 3;腦 葉 ,硬 膜內(nèi) ,外 血 腫 穿 刺 點 盡 量 選 擇 靠 近 血 腫 最 大 層 面 的 顱 骨 部分 .4;伴 腦 脊 液 循 環(huán) 梗 阻 應(yīng) 行 腦 室 引 流 .5:小 腦 穿 刺 避開 橫 竇 ,枕 竇 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 24 穿 刺 點 的 選 擇 原 則 : 避 開 重 要 的 血 管 功 能 區(qū) . 穿 刺 點盡 量 選 擇 靠 近 血 腫 的 顱 骨 部 分 硬 膜 內(nèi) ,外 血 腫 選 擇 血 腫最 厚 處 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 25 解 剖 定 位 法 （ 要 點 ） 在 CT片 上 確 定 第 五 層 ， 第 六 層 （ 以 此 為 基 線 ） 。 確 定 出 血 層 面 與 基 線 的 距 離 并 確 定 穿 刺 層 面 。 臨 床 最 適 用 ， 適 應(yīng) 于 各 類 型 出 血 ， 尤 其 適 用 于 危重 病 人 。 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 26 第 五 層 面 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 27 腦 室 呈 x型 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 28 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 29 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 30 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 31 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 32 手 術(shù) 成 功 及 術(shù) 后 注 意 的 幾 個 重 要 問 題 是 否 超 早 期 手 術(shù) . 復(fù) 查 CT,適 度 掌 握 閉 管 時 間 . 并 發(fā) 癥 的 預(yù) 防 1;與 微 創(chuàng) 術(shù) 有 關(guān) 的 并 發(fā) 癥 2;感 染 及 視 丘 下 損 害 的 并 發(fā) 癥 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 33 是 否 超 早 期 手 術(shù) 高 血 壓 腦 出 血 一 般 分 為 以 下 幾 期 :超 早 期 (發(fā) 病 后 6小時 內(nèi) ),早 期 (發(fā) 病 48小 時 內(nèi) ),延 期 手 術(shù) (發(fā) 病 48小 時以 后 ),理 論 上 講 迅 速 減 輕 腦 出 血 造 成 的 占 位 效 應(yīng) 是搶 救 成 功 的 關(guān) 鍵 . 研 究 發(fā) 現(xiàn) :血 腫 形 成 30分 鐘 后 其 周 圍 腦 組 織 出 現(xiàn) 海 綿樣 變 性 (海 綿 層 ),3小 時 后 海 綿 層 變 得 非 常 廣 泛 .6小時 后 靠 近 血 腫 的 腦 組 織 出 現(xiàn) 壞 死 (壞 死 層 ),壞 死 層 外側(cè) 的 腦 實 質(zhì) 的 小 血 管 ,特 別 是 靜 脈 周 圍 出 現(xiàn) 環(huán) 狀 或 片狀 出 血 灶 的 出 血 層 ,再 外 為 海 綿 層 .隨 時 間 的 推 移 以上 幾 層 逐 次 向 周 圍 腦 組 織 擴 展 .12小 時 后 壞 死 層 和 出血 灶 溶 合 成 片 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 34 血 腫 周 圍 腦 組 織 血 流 顯 著 減 少 . 血 腫 釋 放 有 害 因 子 .凝 血 酶 . 腦 水 腫 一 般 在 7-8小 時 出 現(xiàn) ,24-48小 時 達 到 高 峰 . 由 此 可 以 看 出 超 早 期 手 術(shù) 能 取 得 明 顯 效 果 ,臨 床 試 驗已 證 明 . 研 究 也 表 明 :出 血 后 6小 時 由 于 種 種 原 因 有 再 次 出 血的 可 能 ,增 大 了 超 早 期 手 術(shù) 的 風 險 . 臨 床 試 驗 證 明 做 好 術(shù) 前 準 備 工 作 完 全 可 以 可 避 免 再出 血 . 如 各 方 面 條 件 允 許 應(yīng) 積 極 行 超 早 期 手 術(shù) 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 35 復(fù) 查 CT,適 度 掌 握 閉 管 時 間 . 1;CT復(fù) 查 要 據(jù) 引 流 情 況 及 病 情 確 定 ;有 時 遇 到以 下 情 況 ,定 位 沒 問 題 但 穿 刺 針 進 入 血 腫 腔 后抽 不 出 任 何 東 西 ,此 時 不 要 急 于 復(fù) 查 CT,注 入液 化 劑 閉 管 4小 時 后 ,常 能 引 流 出 大 量 陳 舊 血 ,考 慮 主 要 與 顱 內(nèi) 壓 有 關(guān) .術(shù) 前 要 了 解 脫 水 劑 的應(yīng) 用 情 況 .否 則 ,立 即 復(fù) 查 CT. 2;閉 管 時 間 不 能 過 分 強 調(diào) 4小 時 . 3:術(shù) 后 處 理 ,藥 物 應(yīng) 用 .(補 液 量 ,水 ,電 平 衡 ,神 經(jīng) 營 養(yǎng) 藥 物 ) 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 36 再 出 血 的 防 治 再 出 血 是 指 術(shù) 中 的 出 血 ,與 繼 續(xù) 出 血 不 同 . 高 血 壓 和 抽 吸 過 量 是 引 起 術(shù) 中 術(shù) 后 再 出 血 的 主 要 原因 .其 次 有 : 術(shù) 前 準 備 不 充 分 ， 血 壓 過 高 或 波 動 范 圍 過 大 ， 病人 躁 動 不 安 ,嘔 吐 . 超 早 期 手 術(shù) . 定 位 不 準 ， 穿 刺 針 位 于 血 腫 邊 緣 或 直 接 損 傷 血管 . 抽 吸 時 負 壓 過 大 ， 抽 吸 量 過 多 使 顱 內(nèi) 壓 迅 速 下降 。 病 人 有 凝 血 機 制 障 礙 ； 或 有 酗 酒 史 、 肝 功 能異 常 影 響 凝 血 功 能 ； 或 病 前 較 長 時 間 服 用 影 響 凝 血功 能 的 藥 物 （ 如 阿 司 匹 林 、 華 法 令 等 ） 。 出 血 為較 大 動 脈 瘤 或 動 靜 脈 畸 形 引 起 。 術(shù) 中 或 術(shù) 后 沖 洗時 ， 用 力 過 大 損 傷 血 腫 周 圍 血 管 。 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 37 臨 床 表 現(xiàn) ： 術(shù) 中 抽 吸 時 出 現(xiàn) 新 鮮 血 , 引 流 管 持 續(xù) 有 新 鮮 的 、 不 凝 固 的 血 液 流 出 、 流 出 速度 不 隨 時 間 推 移 而 減 緩 . 病 人 手 術(shù) 中 發(fā) 生 躁 動 、 血 壓 突 然 升 高 。 病 人 頭 痛 或 神 經(jīng) 癥 狀 加 重 。 術(shù) 中 術(shù) 側(cè) 瞳 孔 散 大 。 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 38 再 出 血 的 預(yù) 防 和 治 療 抽 吸 負 壓 不 能 太 大 ， 抽 吸 過 程 中 應(yīng) 有 一 定 間歇 ， 避 免 血 腫 腔 內(nèi) 壓 力 在 短 時 間 內(nèi) 下 降 的 過快 ， 隨 時 注 意 引 流 管 內(nèi) 的 液 面 高 度 ， 應(yīng) 高 于穿 刺 點 10cm,了 解 顱 內(nèi) 壓 的 高 低 .在 使 用 血 腫粉 碎 術(shù) 沖 洗 時 應(yīng) 特 別 注 意 等 量 交 換 . 抽 吸 量 的 掌 握 主 要 依 據(jù) 顱 內(nèi) 壓 確 定 ,但 大 血 腫不 要 超 出 15毫 升 ,其 余 用 等 量 交 換 排 出 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 39 小 量 新 鮮 出 血 時 ,多 為 穿 刺 針 損 傷 血 腫 周 圍 的微 小 血 管 ， 大 多 能 自 行 停 止 ,對 少 數(shù) 不 能 停 止的 可 用 生 理 鹽 水 150ml+腎 上 腺 素 1mg的 沖 洗 液 ，邊 沖 洗 邊 觀 察 。 若 新 鮮 出 血 逐 漸 減 少 直 至 停止 ， 可 不 再 做 更 多 的 操 作 處 理 ， 開 放 引 流 .局部 或 全 身 使 用 止 血 劑 后 嚴 密 觀 察 病 情 變 化 ，等 待 術(shù) 后 復(fù) 查 CT后 再 行 進 一 步 處 理 . 中 等 量 新 鮮 出 血 多 為 穿 刺 針 損 傷 細 小 血 管 或原 出 血 動 脈 再 出 血 ,可 采 用 濃 度 逐 漸 升 高 的 腎上 腺 素 溶 液 （ 腎 上 腺 素 0.5 1.0ml+生 理 鹽 水5ml） ,經(jīng) 針 形 粉 碎 器 注 入 血 腫 腔 、 開 放 引 流 ，無 效 則 采 用 局 部 注 入 立 止 血 l 2支 ,閉 管 12分 鐘 觀 察 效 果 ,若 仍 無 效 則 改 用 開 顱 手 術(shù) . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 40 大 量 出 血 或 經(jīng) 上 述 方 法 難 以 止 血 者 ,多 為 較 大 動 脈 瘤或 動 靜 脈 畸 形 所 致 .應(yīng) 當 機 立 斷 作 好 開 顱 決 定 。 在 進行 開 顱 術(shù) 前 準 備 同 時 ,繼 續(xù) 引 流 ,使 用 止 血 液 沖 洗 和補 充 血 容 量 . 新 生 兒 自 發(fā) 性 腦 出 血 應(yīng) 及 時 補 充 維 生 素 K， 必 要 時 加用 新 鮮 血 漿 、 進 行 凝 血 因 子 成 分 輸 血 。 對 有 凝 血 機 制 障 礙 者 ， 應(yīng) 及 時 給 予 凝 血 因 子 成 分 輸血 ， 同 時 持 續(xù) 引 流 ， 做 好 開 顱 手 術(shù) 的 準 備 . 總 之 ;做 到 定 位 準 確 (避 開 血 管 ),術(shù) 前 調(diào) 控 好血 壓 ,抽 吸 不 要 過 量 三 方 面 工 作 ,完 全 可 以 避免 再 出 血 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 41 如 何 應(yīng) 用 甘 露 醇 甘 露 醇 是 一 種 有 效 的 脫 水 降 顱 壓 藥 物 ， 進 入 血 管 內(nèi) 可 使 血 漿滲 透 壓 增 高 ， 形 成 血 管 和 腦 組 織 之 間 的 滲 透 壓 梯 度 ， 吸 取 腦組 織 液 進 入 血 管 ， 減 少 腦 組 織 的 含 水 量 ， 導(dǎo) 致 脫 水 和 降 低 顱內(nèi) 壓 。 是 高 血 壓 腦 出 血 患 者 的 常 用 藥 ， 一 般 在 臨 床 上 ， 一 經(jīng)診 斷 為 腦 出 血 ， 即 給 予 甘 露 醇 治 療 .但 大 量 使 用 甘 露 醇 可 造成 的 水 電 解 質(zhì) 紊 亂 、 心 臟 衰 竭 、 腎 臟 衰 竭 .應(yīng) 用 微 創(chuàng) 清 除 技術(shù) 治 療 腦 出 血 ;甘 露 醇 如 何 使 用 . 一 般 地 說 術(shù) 前 6小 時 （ 特 別 是 4小 時 ） 盡 量 不 用 甘 露 醇 ： 在 應(yīng)用 微 創(chuàng) 清 除 術(shù) 過 程 中 ， 有 時 即 使 定 位 準 確 ， 深 度 適 宜 ， 血 腫仍 不 易 抽 出 ， 分 析 原 因 可 能 有 ： 穿 刺 針 正 好 位 于 血 腫 已 形 成較 堅 固 血 凝 塊 中 .3;術(shù) 前 應(yīng) 用 了 甘 露 醇 ， 特 別 是 在 4小 時 內(nèi) 使用 ， 使 顱 內(nèi) 壓 顯 著 降 低 .因 此 ， 在 微 創(chuàng) 清 除 術(shù) 前 6小 時 （ 特 別是 4小 時 ） 盡 量 不 用 甘 露 醇 ， 以 利 于 術(shù) 中 血 腫 的 排 出 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 42 手 術(shù) 后 ， 拔 管 前 ， 根 據(jù) 復(fù) 查 CT時 血 腫 排 出 的 情 況 ， 如 術(shù)中 清 除 血 較 多 ， 顱 壓 已 得 到 充 分 緩 解 ， 或 顱 內(nèi) 壓 偏 低 的患 者 ； 血 腫 清 除 過 程 中 ， 顱 內(nèi) 壓 一 直 比 較 平 穩(wěn) ， 引 流 通暢 或 腦 室 引 流 通 暢 ， 顱 內(nèi) 壓 不 高 ， 腦 搏 動 良 好 ； CT顯 示中 線 結(jié) 構(gòu) 無 移 位 ， 中 腦 周 圍 環(huán) 池 清 楚 ， 無 明 顯 腦 水 腫 表現(xiàn) ,老 年 患 者 盡 量 少 用 . 拔 管 后 根 據(jù) 病 人 情 況 ， 決 定 是 否 用 甘 露 醇 . 下 列 幾 種 情 況 應(yīng) 使 用 脫 水 劑 ,1;病 情 嚴 重 或 有 一 側(cè) 瞳 孔散 大 ； 2;首 次 清 除 血 腫 不 滿 意 ； 3;血 腫 清 除 過 程 中 ， 發(fā)現(xiàn) 顱 內(nèi) 壓 較 高 ， 或 CT顯 示 腦 水 腫 明 顯 ， 處 于 顱 內(nèi) 壓 增 高的 代 償 期 或 失 代 償 期 .4;CT顯 示 中 線 結(jié) 構(gòu) 移 位 ， 環(huán) 池 結(jié)構(gòu) 不 清 .5;使 用 方 法 ： 20%甘 露 醇 125ml， 快 速 靜 滴 ， 每日 二 次 ， 或 與 速 尿 （ 或 甘 油 果 糖 ） 交 替 使 用 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 43 調(diào) 控 血 壓 根 據(jù) 患 者 發(fā) 病 前 血 壓 狀 況 ， 維 持 適 當 的 血壓 和 腦 灌 注 壓 是 實 施 手 術(shù) 的 條 件 之 一 ,血 壓 過高 一 方 面 是 繼 續(xù) 出 血 的 原 因 ,另 一 方 面 實 施 手術(shù) 時 可 發(fā) 生 再 出 血 .血 壓 過 低 ,則 出 現(xiàn) 腦 灌 注不 足 ， 引 起 腦 缺 血 或 腦 梗 塞 ， 它 們 都 可 以 引起 和 加 重 腦 損 傷 .一 般 以 發(fā) 病 前 患 者 基 礎(chǔ) 血 壓稍 高 為 標 準 .有 時 ,患 者 術(shù) 前 血 壓 可 能 因 顱 壓而 增 高 ， 當 微 創(chuàng) 術(shù) 成 功 后 ,顱 內(nèi) 壓 得 到 緩 解 ，血 壓 也 隨 之 下 降 ， 直 到 接 近 正 常 水 平 .考 慮 這一 因 素 ， 因 此 術(shù) 前 不 要 過 分 強 調(diào) 血 壓 ,維 持 適當 的 血 壓 即 可 實 施 手 術(shù) .一 旦 血 腫 清 除 成 功 ，患 者 的 血 壓 將 恢 復(fù) 正 常 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 44 方 法1:控 制 血 壓 在 170/100左 右 ， 具 體 措 施 ， 速 尿 20-40毫克 ， 利 血 平 1支 ， 必 要 時 利 喜 定 或 硝 普 鈉 靜 脈 ， 需 強調(diào) 的 是 決 不 能 過 分 強 調(diào) 理 想 血 壓 才 進 行 手 術(shù) ， 及 時解 除 高 顱 壓 血 壓 自 然 下 降 。2:一 般 控 制 在 基 礎(chǔ) 血 壓 稍 高 的 水 平 ,如 基 礎(chǔ) 血 壓 不 詳 控制 在 150-170/80-100,再 行 手 術(shù) .3:病 情 危 急 應(yīng) 快 速 降 壓 爭 取 時 間 手 術(shù) 如 用 (硝 普 鈉 )等 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 45 術(shù) 后 穿 刺 部 位 感 染 由 于 鉆 顱 時 用 力 小 、 鉆 顱 時 間 長 或 限 位 器 貼近 皮 膚 ， 鉆 顱 引 起 的 高 溫 可 致 頭 皮 燒 傷 和 壞死 ， 隨 時 間 延 長 局 部 皮 膚 液 化 ， 可 在 穿 刺 口腔 形 成 感 染 灶 ； 穿 刺 針 托 壓 迫 頭 皮 過 緊 、 時間 過 長 ， 可 至 頭 皮 壞 死 和 頭 皮 感 染 。 1、 臨 床 表 現(xiàn) ： 穿 刺 口 有 分 泌 物 ， 局 部 腫 脹 發(fā)紅 。 2、 處 理 ： 及 時 拔 針 ， 若 需 繼 續(xù) 引 流 可 另 行 穿刺 、 楔 形 切 除 壞 死 感 染 皮 膚 重 新 縫 合 。 全 身應(yīng) 用 抗 生 素 。 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 46 癲 癇 發(fā) 作 癲 癇 發(fā) 作 在 微 創(chuàng) 術(shù) 中 很 少 見 。 1、 原 因 有 冰 生 理 鹽 水 的 刺 激 ， 或 操 作 過 程 中 針 具 的刺 激 ， 特 別 是 在 亞 急 性 或 慢 性 硬 膜 下 血 腫 進 行 微 創(chuàng)時 ,穿 刺 針 過 深 ， 損 傷 皮 質(zhì) 時 易 引 發(fā) ,腦 葉 出 血 . 2、 臨 床 表 現(xiàn) ： 術(shù) 中 患 者 出 現(xiàn) 局 限 或 全 身 癲 癇 發(fā) 作 ，有 的 出 現(xiàn) 癲 癇 持 續(xù) 狀 態(tài) 。 3、 處 理 ： 暫 停 手 術(shù) ， 用 速 效 抗 驚 厥 藥 及 早 控 制 發(fā) 作 ，如 地 西 泮 10-20毫 克 靜 脈 推 注 ， 必 要 時 用 硫 噴 妥 鈉 1克 加 入 10%葡 萄 糖 500毫 升 靜 滴 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 47 顱 內(nèi) 積 氣 原 因 ： 抽 吸 過 多 ， 顱 內(nèi) 壓 迅 速 下 降 ， 操 作 過 程 中 進入 氣 體 ,長 時 間 低 位 引 流 . 臨 床 表 現(xiàn) ： 少 量 積 氣 可 無 癥 狀 。 較 大 量 積 氣 可 有 輕度 或 中 度 顱 內(nèi) 壓 增 高 表 現(xiàn) ,出 現(xiàn) 頭 痛 ,嘔 吐 ,煩 躁 不 安及 神 經(jīng) 癥 狀 體 征 恢 復(fù) 緩 慢 。 CT顯 示 血 腫 腔 ,腦 室 內(nèi) ,腦 溝 腦 池 ,硬 膜 下 均 可 見 氣 體 聚 積 , 處 理 ： 一 般 積 氣 不 需 處 理 。 嚴 重 積 氣 引 起 中 線 結(jié) 構(gòu)移 位 或 高 顱 壓 表 現(xiàn) ， 可 根 據(jù) CT復(fù) 查 結(jié) 果 ,調(diào) 整 頭 位 由穿 刺 針 排 出 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 48 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 49 抽 吸 過 量 導(dǎo) 致 顱 內(nèi) 積 氣 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 50 低 顱 壓 與 微 創(chuàng) 術(shù) 有 關(guān) 的 低 顱 壓 的 原 因 有 :抽 吸 過 多 :引 流 過度 :過 量 應(yīng) 用 脫 水 劑 . 臨 床 表 現(xiàn) ： 頭 痛 、 躁 動 不 安 ， 神 經(jīng) 癥 狀 不 好 轉(zhuǎn) ， 有時 與 高 顱 壓 難 以 鑒 別 .過 低 顱 內(nèi) 壓 可 并 發(fā) 腦 梗 塞 ， 過度 低 位 引 流 可 誘 發(fā) 硬 膜 下 出 血 （ 橋 靜 脈 波 裂 ） 。 處 理 ： 及 時 復(fù) 查 CT， 對 癥 治 療 ， 癥 狀 即 可 好 轉(zhuǎn) ,關(guān) 鍵在 于 操 作 時 注 意 顱 內(nèi) 壓 的 變 化 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 51 穿 刺 孔 腦 脊 液 漏 由 于 穿 刺 針 位 于 腦 室 內(nèi) 或 與 腦 室 相 通 的 血 腫 腔 內(nèi) ，每 日 引 流 出 較 多 量 的 腦 脊 液 ， 當 腦 脊 液 循 環(huán) 尚 未 恢復(fù) 通 暢 時 或 顱 內(nèi) 壓 仍 較 高 時 拔 針 ， 易 引 起 腦 脊 液 漏 ，導(dǎo) 致 傷 口 不 愈 合 . 1、 臨 床 表 現(xiàn) ： 拔 針 后 第 2 3天 ， 仍 見 敷 料 浸 濕 ， 傷口 水 腫 、 不 愈 合 ， 有 腦 脊 液 滲 出 . 2、 預(yù) 防 ： 是 防 止 腦 脊 液 漏 最 簡 便 的 方 法 ， 做 法 是 在穿 刺 時 頭 皮 穿 刺 點 與 顱 骨 鉆 孔 點 錯 開 0.5 1cm， 這樣 在 拔 針 后 ， 頭 皮 軟 組 織 可 覆 蓋 穿 刺 孔 ， 起 到 壓 迫作 用 . 3、 處 理 ： 對 術(shù) 前 有 明 顯 的 腦 室 積 血 、 腦 積 水 ， 而 未緩 解 時 應(yīng) 延 期 拔 針 ； 引 流 液 主 要 是 腦 脊 液 的 ， 常 規(guī)縫 合 . 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 52 各 部 位 出 血 病 歷 介 紹 及 手 術(shù) 要 點 一 :基 底 節(jié) 區(qū) 出 血 1:中 等 量 出 血 未 破 入 腦 室 或 破 入 腦 室 未 引 起梗 阻 行 單 針 穿 刺 2:基 底 節(jié) 區(qū) 大 量 出 血 采 用 雙 針 法 (包 括 腦 室 引流 ) 3： 穿 刺 點 要 避 開 顱 表 血 管 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 53 中 等 量 出 血 (單 針 引 流 ) 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 54 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 55 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 56 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 57 腦 疝 形 成 三 ， 四 腦 室 無 梗 阻 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 58 5天 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 59 破 入 腦 室 雙 針 引 流（ 三 ， 四 腦 室 梗 阻 ） 先 行 腦 室 穿 刺 ,后 行血 腫 穿 刺 微 創(chuàng) 顱 內(nèi) 血 腫 粉 碎 清 除 術(shù) 在 神 經(jīng) 內(nèi) 科 的 應(yīng) 用 60