急性上消化道出血 課件

急性上消化道出血急性上消化道出血 1急性上消化道出血 1消化道出血消化道出血上、下；急性、慢性上、下；急性、慢性常見病（涉及每一個(gè)三級(jí)學(xué)科）常見?。ㄉ婕懊恳粋€(gè)三級(jí)學(xué)科）診斷、治療取得了很大進(jìn)展診斷、治療取得了很大進(jìn)展與消化道出血相關(guān)的死亡率與消化道出血相關(guān)的死亡率5-10%2消化道出血上、下；急性、慢性常見?。ㄉ婕懊恳粋€(gè)三級(jí)學(xué)科強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)：治療規(guī)范的重要性治療規(guī)范的重要性優(yōu)化病人住院時(shí)間，最大限度優(yōu)化病人住院時(shí)間，最大限度利用衛(wèi)生資源利用衛(wèi)生資源3強(qiáng)調(diào)：治療規(guī)范的重要性優(yōu)化病人住院時(shí)間，最大限度利用上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrgage)是指屈氏韌帶以上的消化道包是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽道括食管、胃、十二指腸、膽道及胰管的出血，胃空腸吻合術(shù)及胰管的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血也包括在內(nèi)。后的空腸上段出血也包括在內(nèi)。4上消化道出血(upper gastrointestinal急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的原因 診斷診斷 百分比百分比%消化性潰瘍消化性潰瘍 35-50 胃十二指腸糜爛胃十二指腸糜爛 8-15 食管炎食管炎 5-15 靜脈曲張靜脈曲張 5-10 M-W-S 15 上消化道惡性疾病上消化道惡性疾病 1 血管畸形血管畸形 5 罕見病因罕見病因 55急性上消化道出血的原因 診斷 失血量的判斷失血量的判斷大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者，大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者，一般出血量在一般出血量在10001000mlml以上或血容量減少以上或血容量減少20%20%以上）以上）顯性出血（嘔血顯性出血（嘔血/黑便，不伴有循環(huán)衰竭）黑便，不伴有循環(huán)衰竭）隱性出血（糞隱血陽(yáng)性）隱性出血（糞隱血陽(yáng)性）6失血量的判斷大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者，一般出血量上消化道出血的確立1.1.出血的直接證據(jù)出血的直接證據(jù) 嘔血與黑便嘔血與黑便2.2.失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭7上消化道出血的確立1.出血的直接證據(jù) 嘔血與黑便7出血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)出血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 1.1.紅紅細(xì)細(xì)胞胞及及血血紅紅蛋蛋白白在在急急性性出出血血后后3 34 4小小時(shí)時(shí)開始下降，白細(xì)胞稍有反應(yīng)性升高開始下降，白細(xì)胞稍有反應(yīng)性升高2.2.潛血試驗(yàn)潛血試驗(yàn) 嘔吐物或黑便潛血呈強(qiáng)陽(yáng)性嘔吐物或黑便潛血呈強(qiáng)陽(yáng)性8出血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 1.紅細(xì)胞及血紅蛋白在急性出血后34小時(shí)其他表現(xiàn)其他表現(xiàn) 1.1.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 出血后常出現(xiàn)血中尿素氮升出血后常出現(xiàn)血中尿素氮升高，高，24244848小時(shí)達(dá)高峰，一般不超過小時(shí)達(dá)高峰，一般不超過14.314.3mmolmmolL(40mg/dl)L(40mg/dl)，3 34 4天降至正常天降至正常 2.2.發(fā)熱發(fā)熱 出血后多數(shù)病人在出血后多數(shù)病人在2424小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過低熱，一般不超過38.538.5，持續(xù)，持續(xù)3 35 5天降天降至正常至正常 9其他表現(xiàn) 1.氮質(zhì)血癥 出血后常出現(xiàn)血中尿素氮升高，24臨床實(shí)踐中值得注意的幾個(gè)問題臨床實(shí)踐中值得注意的幾個(gè)問題 一、上消化道出血的早期識(shí)別一、上消化道出血的早期識(shí)別 部分患者在嘔血及黑便前即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)部分患者在嘔血及黑便前即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的征象，應(yīng)與其他原因引起的休克或內(nèi)出衰竭的征象，應(yīng)與其他原因引起的休克或內(nèi)出血鑒別，行直腸指檢，可發(fā)現(xiàn)尚未排出體外的血鑒別，行直腸指檢，可發(fā)現(xiàn)尚未排出體外的血液，有助于早期診斷血液，有助于早期診斷 10臨床實(shí)踐中值得注意的幾個(gè)問題 一、上消化道出血的早期識(shí)別10二、嘔血與咯血的鑒別二、嘔血與咯血的鑒別 三、嘔血和黑便應(yīng)和鼻衄、拔牙和扁桃體切除術(shù)后吞下血液鑒別，通過詢問發(fā)病過程與手術(shù)史不難加以排除。進(jìn)食動(dòng)物血液、口服骨炭、鐵劑、鉍劑，以及某些中藥也可引起黑色糞便，但均無(wú)血容量不足的表現(xiàn)與紅細(xì)胞、血紅蛋白降低的證據(jù)，可以借此加以區(qū)別 11二、嘔血與咯血的鑒別 三、嘔血和黑便應(yīng)和鼻衄、拔牙和扁桃體切以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)轉(zhuǎn)為稀爛反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)轉(zhuǎn)為稀爛或暗紅；或暗紅；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見明顯周圍循環(huán)衰竭經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見明顯改善；改善；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高；繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或或再次增高。再次增高。12以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)轉(zhuǎn)為稀出血性消化性潰瘍出血性消化性潰瘍ForrestForrest分級(jí)分級(jí)ForrestForrest分級(jí)分級(jí) 潰瘍病變潰瘍病變 再出血概率再出血概率（%）a a 噴射性出血噴射性出血 55 55b b 活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血 55 55a a 血管顯露血管顯露 43 43b b 附著血凝塊附著血凝塊 22 22c c 黑色基底黑色基底 10 10 基底潔凈基底潔凈 5 513出血性消化性潰瘍Forrest分級(jí)Forrest分級(jí) 潰瘍過去有多次出血史、本次出血量過去有多次出血史、本次出血量大或伴嘔血、大或伴嘔血、2424小時(shí)內(nèi)反復(fù)大出小時(shí)內(nèi)反復(fù)大出血、出血原因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲血、出血原因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂、有高血壓病或有明顯動(dòng)張破裂、有高血壓病或有明顯動(dòng)脈硬化者，再出血的可能性較大脈硬化者，再出血的可能性較大1414出血征象的監(jiān)測(cè)出血征象的監(jiān)測(cè)1 1，記錄嘔血、黑便和便血的頻度、，記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅顏色、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞計(jì)數(shù)、HbHb、HCTHCT與血尿素氮等，與血尿素氮等，需注意：需注意：HCTHCT在在24-7224-72小時(shí)后才能小時(shí)后才能反映出血程度；插入胃管，以觀反映出血程度；插入胃管，以觀察出血停止與否。察出血停止與否。15出血征象的監(jiān)測(cè)1，記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、次數(shù)和總2 2，生命體征的監(jiān)測(cè)，生命體征的監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏、血壓（注意藥物影響）意識(shí)狀態(tài)、脈搏、血壓（注意藥物影響）、肢體溫度、皮膚甲床色澤、周圍靜脈、肢體溫度、皮膚甲床色澤、周圍靜脈充盈尤其是頸靜脈充盈情況，尿量充盈尤其是頸靜脈充盈情況，尿量（3030ml/h)ml/h)等等162，生命體征的監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏、血壓（注意藥物影響）、肢體上消化道出血處理的共同原則上消化道出血處理的共同原則(1)(1)迅速穩(wěn)定患者的生命體征；迅速穩(wěn)定患者的生命體征；(2)(2)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度；評(píng)估出血的嚴(yán)重程度；(3)(3)確定出血部位；確定出血部位；(4)(4)確定出血的可能原因；確定出血的可能原因；(5)(5)為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件；為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件；(6)(6)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，并根據(jù)檢查結(jié)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果決定進(jìn)一步治療方案。果決定進(jìn)一步治療方案。17上消化道出血處理的共同原則(1)迅速穩(wěn)定患者的生命體征；11.1.迅速穩(wěn)定患者的生命體征迅速穩(wěn)定患者的生命體征 輸血指征輸血指征1.1.病人改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥；病人改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥；2.2.血紅蛋白低于血紅蛋白低于7070g gL L；3.3.收縮壓低于收縮壓低于9090mmHgmmHg；4.4.心率超過心率超過110110次分。次分。181.迅速穩(wěn)定患者的生命體征 輸血指征18提示血容量補(bǔ)足的一些征象提示血容量補(bǔ)足的一些征象意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮膚差減小（暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮膚差減?。?1）；）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差常，脈壓差3030mm Hgmm Hg；尿量尿量3030ml/hml/h；中中心靜脈壓恢復(fù)正常心靜脈壓恢復(fù)正常19提示血容量補(bǔ)足的一些征象意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫2.2.評(píng)估出血的嚴(yán)重程度評(píng)估出血的嚴(yán)重程度 嘔血表示出血量較大或出血速度快。嘔血表示出血量較大或出血速度快。持續(xù)口渴與煩躁不安是血容量丟失的一個(gè)持續(xù)口渴與煩躁不安是血容量丟失的一個(gè)強(qiáng)烈證據(jù)。強(qiáng)烈證據(jù)。心率與血壓也是估計(jì)血容量的重要依據(jù)。心率與血壓也是估計(jì)血容量的重要依據(jù)。病人體位改變出現(xiàn)血壓下降及心率加快，病人體位改變出現(xiàn)血壓下降及心率加快，表明出血量較大。表明出血量較大。202.評(píng)估出血的嚴(yán)重程度 嘔血表示出血量較大或出血速度快。20上消化道出血程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)上消化道出血程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí) 失血量失血量 血壓血壓 脈搏脈搏 Hb 癥狀癥狀輕度輕度 10-15%基本正?；菊?正常正常 無(wú)變化無(wú)變化 頭昏頭昏 (30%120次次/分分 70g/L 四肢冷、冷汗、四肢冷、冷汗、尿少、神志恍惚尿少、神志恍惚 606060歲歲:重度重度伴發(fā)?。o(wú)）：輕、中度；伴發(fā)?。ㄓ校褐囟劝榘l(fā)?。o(wú)）：輕、中度；伴發(fā)病（有）：重度 21上消化道出血程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)21休克指數(shù)反映出血嚴(yán)重程度休克指數(shù)反映出血嚴(yán)重程度 休克指數(shù)休克指數(shù)=脈搏脈搏/收縮壓收縮壓mmHg，正常值為正常值為0.54 休克指數(shù)與失血量評(píng)估休克指數(shù)與失血量評(píng)估心率心率(次次/分分)mmHg(kPa)休克指數(shù)休克指數(shù) 失血量失血量()70 140(18.6)0.5 0100 100(13.3)1.0 30120 80(10.64)1.5 3050140 70(9.3)2.0 507022休克指數(shù)反映出血嚴(yán)重程度 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓mmHg，正3.3.確定出血部位確定出血部位根據(jù)臨床表現(xiàn)，可初步估計(jì)根據(jù)臨床表現(xiàn)，可初步估計(jì) 4.4.確定出血的可能原因確定出血的可能原因 分析病史、體征、臨床表現(xiàn)、發(fā)病概率分析病史、體征、臨床表現(xiàn)、發(fā)病概率等，可確定上消化道出血的可能原因等，可確定上消化道出血的可能原因 233.確定出血部位根據(jù)臨床表現(xiàn)，可初步估計(jì) 4.確定出血的5.5.為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件確定出血部位與病因有極重要的價(jià)值確定出血部位與病因有極重要的價(jià)值做好充分準(zhǔn)備工作，提高急診內(nèi)鏡診斷效率做好充分準(zhǔn)備工作，提高急診內(nèi)鏡診斷效率病人收縮壓病人收縮壓9090mm Hgmm Hg、心率心率110110次分、血紅次分、血紅蛋白濃度蛋白濃度7070g gL L進(jìn)行內(nèi)鏡檢查較為安全進(jìn)行內(nèi)鏡檢查較為安全 245.為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件確定出血部位與病因有極重要的價(jià)值內(nèi)鏡檢查意義內(nèi)鏡檢查意義1 1明確出血原因明確出血原因2 2判斷預(yù)后判斷預(yù)后3 3進(jìn)行內(nèi)鏡治療進(jìn)行內(nèi)鏡治療25內(nèi)鏡檢查意義256.6.急診內(nèi)鏡檢查，決定進(jìn)一步治療急診內(nèi)鏡檢查，決定進(jìn)一步治療方案方案 決定上消化道出血的治療方法決定上消化道出血的治療方法食管靜脈曲張可選擇靜脈套扎或食管靜脈曲張可選擇靜脈套扎或(和和)硬化治療硬化治療消化性潰瘍可選擇電凝、注射止血藥物、止血消化性潰瘍可選擇電凝、注射止血藥物、止血夾加藥物治療夾加藥物治療胃癌出血可選擇手術(shù)胃癌出血可選擇手術(shù) 266.急診內(nèi)鏡檢查，決定進(jìn)一步治療方案 決定上消化道出血的治療出血的病因診斷出血的病因診斷X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查:目前主張目前主張X X線鋇餐檢查最好在出血線鋇餐檢查最好在出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行停止和病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行選擇性腹腔動(dòng)脈造影選擇性腹腔動(dòng)脈造影:出血速度大于出血速度大于0.50.5mlml分分時(shí)，可發(fā)現(xiàn)出血病灶時(shí)，可發(fā)現(xiàn)出血病灶9999m mTcTc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描標(biāo)記紅細(xì)胞掃描:腹腔內(nèi)異常放射性濃聚區(qū)腹腔內(nèi)異常放射性濃聚區(qū)則視為陽(yáng)性則視為陽(yáng)性吞棉線試驗(yàn)吞棉線試驗(yàn):有嘔血或急速大量出血者不適用有嘔血或急速大量出血者不適用 27出血的病因診斷X線鋇餐檢查:目前主張X線鋇餐檢查最好在出血膠囊內(nèi)窺鏡28膠囊內(nèi)窺鏡28Normal Villi in the Small Bowel29Normal Villi in the Small BoweNSAID-induced Lesions30NSAID-induced Lesions30小腸腫瘤小腸腫瘤31小腸腫瘤31回腸出血回腸出血32回腸出血32活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血33活動(dòng)性出血33 惡性腫瘤惡性腫瘤34 惡性腫瘤34常用止血藥物常用止血藥物1.1.抑制胃酸分泌的藥物抑制胃酸分泌的藥物廣泛用于上消化道出血的治療廣泛用于上消化道出血的治療提高胃內(nèi)提高胃內(nèi)pHpH值增強(qiáng)血小板聚集和血漿凝血功能值增強(qiáng)血小板聚集和血漿凝血功能常用藥物有常用藥物有H H2 2受體受體RARA、PPIPPI，PPIPPI作用優(yōu)于作用優(yōu)于H H2 2RARAANVUGIBANVUGIB：推薦大劑量推薦大劑量PPI(PPI(奧美拉唑奧美拉唑8080mgmg靜脈推靜脈推注，以注，以8 8mg/hmg/h輸注持續(xù)輸注持續(xù)7272小時(shí)小時(shí) 35常用止血藥物1.抑制胃酸分泌的藥物352.2.生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素 門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，其他原因引起的嚴(yán)重上消化道出血，尤其是其他其他原因引起的嚴(yán)重上消化道出血，尤其是其他治療措施療效欠佳者治療措施療效欠佳者施他寧施他寧:首劑首劑250250gg加入加入5 5GSGS2020mlml靜脈推注，然靜脈推注，然后后3 3mgmg加入加入5 5GSGS中以中以250250ggh h速度靜脈滴注速度靜脈滴注奧曲肽奧曲肽:首劑首劑0.10.1mgmg加入加入5 5GSGS2020mlml中靜脈注射，中靜脈注射，繼而繼而0.30.30.60.6mgmg加入加入5 5GSGS中以中以25-5025-50ggh h速度速度靜脈滴注，或用靜脈滴注，或用0.10.1mgmg皮下注射皮下注射 362.生長(zhǎng)抑素 門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，其他3 3.血管加壓素血管加壓素(vasopressin)食管、胃底靜脈曲張破裂出血治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血治療0.20.2U/U/分靜脈持續(xù)輸注，可逐漸增加劑量，至分靜脈持續(xù)輸注，可逐漸增加劑量，至.4.4U/U/分。出血控制后，繼續(xù)用藥分。出血控制后，繼續(xù)用藥8 81212小時(shí)，然小時(shí)，然后停用；治療后停用；治療4-64-6小時(shí)控制出血，及時(shí)改用其他小時(shí)控制出血，及時(shí)改用其他療法療法副反應(yīng)：血壓升高、心動(dòng)過緩、心律失常、心絞副反應(yīng)：血壓升高、心動(dòng)過緩、心律失常、心絞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。同時(shí)使用硝酸甘油，以減少副反應(yīng)，并協(xié)同降低同時(shí)使用硝酸甘油，以減少副反應(yīng)，并協(xié)同降低門脈壓門脈壓 373.血管加壓素(vasopressin)食管、胃底靜脈曲張4.4.血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑主要與縮血管藥物聯(lián)合應(yīng)用，降低門脈壓力主要與縮血管藥物聯(lián)合應(yīng)用，降低門脈壓力大出血時(shí)不主張單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥大出血時(shí)不主張單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥(1)(1)硝酸酯類硝酸酯類:15-30:15-30minmin舌下含服舌下含服0.4-0.60.4-0.6mgmg或靜或靜脈滴注脈滴注10-4010-40g/ming/min，止血率止血率80%80%左右左右(2)(2)普奈洛爾（心得安）：預(yù)防門脈高壓再出血，普奈洛爾（心得安）：預(yù)防門脈高壓再出血，止血后止血后2 2周開始服用，小劑量開始，直至心率減周開始服用，小劑量開始，直至心率減慢達(dá)慢達(dá)25%25%，改服維持量，持續(xù)服，改服維持量，持續(xù)服1 1年左右年左右(3)(3)酚妥拉明酚妥拉明0.1-0.30.1-0.3mg/minmg/min，靜脈滴注，止血后靜脈滴注，止血后減量維持減量維持1212h h停藥（繼后改服鈣離子拮抗劑）停藥（繼后改服鈣離子拮抗劑）384.血管擴(kuò)張劑主要與縮血管藥物聯(lián)合應(yīng)用，降低門脈壓力385.5.糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物1.1.新鮮血或成分輸血新鮮血或成分輸血2.2.立止血（凝血酶）立止血（凝血酶）3.3.凍干凝血酶原復(fù)合物凍干凝血酶原復(fù)合物395.糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物1.新鮮血或成分輸血396.6.口服或胃內(nèi)灌注止血藥口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素（去甲腎上腺素（8 8mg/dlmg/dl生理鹽水）、凝生理鹽水）、凝血酶、立止血、云南白藥血酶、立止血、云南白藥可能時(shí)應(yīng)變換體位，使藥物作用于整個(gè)可能時(shí)應(yīng)變換體位，使藥物作用于整個(gè)胃黏膜胃黏膜不推薦為一線治療藥物不推薦為一線治療藥物406.口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素（8mg/dl生理鹽水）7.7.其他止血藥物其他止血藥物止血敏、氨甲苯酸、止血敏、氨甲苯酸、6-6-氨基乙酸氨基乙酸等等作用可疑作用可疑417.其他止血藥物止血敏、氨甲苯酸、6-氨基乙酸等41內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血治療(Endoscopic Hemostasis)有效、可靠、安全有效、可靠、安全聯(lián)合藥物治療更好，減少再出血聯(lián)合藥物治療更好，減少再出血局部注射、硬化治療、套扎術(shù)、電局部注射、硬化治療、套扎術(shù)、電凝、微波、激光、止血夾、熱探子凝、微波、激光、止血夾、熱探子等等42內(nèi)鏡止血治療(Endoscopic Hemostasis)三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血病人可用食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血病人可用胃囊注氣胃囊注氣(180(180250250ml)ml)，向外加壓牽引，若未向外加壓牽引，若未能止血，可再予食管囊充氣能止血，可再予食管囊充氣(100(100150150ml)ml)警惕置管引起的窒息警惕置管引起的窒息置管置管2424h h后放松，出血停止后后放松，出血停止后2424h h，可放出氣囊，可放出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察2424h h，如未再出血，即可拔管，如未再出血，即可拔管 43三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血病人可用4選擇性血管造影與栓塞治療選擇性血管造影與栓塞治療針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴入血管加壓素或去血管導(dǎo)管滴入血管加壓素或去甲腎上腺素。無(wú)效可用明膠海甲腎上腺素。無(wú)效可用明膠海綿栓塞。綿栓塞。44選擇性血管造影與栓塞治療針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴TIPS(TIPS(經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血多用于等待肝移植的門靜脈高壓患者多用于等待肝移植的門靜脈高壓患者45TIPS(經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）適用于食管胃底靜脈曲張破外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療(一一)消化性潰瘍出血消化性潰瘍出血經(jīng)積極內(nèi)科治療經(jīng)積極內(nèi)科治療2424小時(shí)后仍有活動(dòng)性出血者；小時(shí)后仍有活動(dòng)性出血者；嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍不止血，血壓嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍不止血，血壓難以維持正常，或血壓雖已正常，但又再次大難以維持正常，或血壓雖已正常，但又再次大出血；出血；既往曾有多次大出血，間隔時(shí)間較短后又再既往曾有多次大出血，間隔時(shí)間較短后又再次出血者；次出血者；合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。46外科手術(shù)治療(一)消化性潰瘍出血46外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療(二二)門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血一般認(rèn)為無(wú)黃疸及腹水、血清白蛋白濃度在一般認(rèn)為無(wú)黃疸及腹水、血清白蛋白濃度在3030g gL L以上、轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪咏?，經(jīng)內(nèi)以上、轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪咏＃?jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效者，可行緊急外科手術(shù)治療科積極治療無(wú)效者，可行緊急外科手術(shù)治療死亡率較擇期手術(shù)高。死亡率較擇期手術(shù)高。47外科手術(shù)治療(二)門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血4應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍?nèi)梭w受到各種嚴(yán)重創(chuàng)傷后引起的消化人體受到各種嚴(yán)重創(chuàng)傷后引起的消化道黏膜的炎癥、糜爛、出血、甚至穿道黏膜的炎癥、糜爛、出血、甚至穿孔的急性病變孔的急性病變48應(yīng)激性潰瘍?nèi)梭w受到各種嚴(yán)重創(chuàng)傷后引起的消化道黏膜的炎癥、糜爛基礎(chǔ)疾病手術(shù)手術(shù)顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷大面積燒傷腦血管意外腦血管意外多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭嚴(yán)重精神創(chuàng)傷和過度緊張嚴(yán)重精神創(chuàng)傷和過度緊張49基礎(chǔ)疾病49高危人群高危人群高齡（高齡（6565歲）歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷合并低血壓或持續(xù)低血壓合并低血壓或持續(xù)低血壓嚴(yán)重全身感染嚴(yán)重全身感染合并合并MODSMODS機(jī)械通氣機(jī)械通氣33天、重度黃疸天、重度黃疸合并凝血機(jī)制障礙合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后臟器移植術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸外營(yíng)養(yǎng)者長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸外營(yíng)養(yǎng)者一年內(nèi)有潰瘍病史者一年內(nèi)有潰瘍病史者50高危人群高齡（65歲）50發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制胃黏膜的損傷因子增強(qiáng)胃黏膜的損傷因子增強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)機(jī)制減弱胃黏膜的保護(hù)機(jī)制減弱神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)51發(fā)生機(jī)制胃黏膜的損傷因子增強(qiáng)51藥物預(yù)防藥物預(yù)防1.1.術(shù)前預(yù)防術(shù)前預(yù)防圍手術(shù)前圍手術(shù)前1 1周內(nèi)口服抑酸藥，以提高胃內(nèi)周內(nèi)口服抑酸藥，以提高胃內(nèi)pHpH值，如值，如PPI(PPI(洛塞克，洛塞克，4040mg,qd)mg,qd)、H H2 2RA(RA(法莫法莫替丁替丁,20,20mg,bid)mg,bid)2.2.嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群預(yù)防嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群預(yù)防疾病發(fā)生后靜脈滴注疾病發(fā)生后靜脈滴注PPIPPI，使胃內(nèi)使胃內(nèi)pHpH迅速上迅速上升至升至4 4以上，如以上，如PPI(PPI(洛塞克，洛塞克，4040mg,bid)mg,bid)52藥物預(yù)防52應(yīng)激性潰瘍并消化道出血的治療應(yīng)激性潰瘍并消化道出血的治療繼續(xù)治療原發(fā)疾病繼續(xù)治療原發(fā)疾病立即輸血補(bǔ)液、維持正常的血液循環(huán)立即輸血補(bǔ)液、維持正常的血液循環(huán)迅速提高胃內(nèi)迅速提高胃內(nèi)pHpH值，使之值，使之66(1)(1)推薦藥物是推薦藥物是PPI(PPI(洛塞克，首劑洛塞克，首劑8080mgmg，以后以后4040mgmg，q8hq8h維持維持)(2)(2)H H2 2RA(RA(法莫替丁靜滴法莫替丁靜滴,40mg,bid),40mg,bid)(3)(3)條件許可，可用生長(zhǎng)抑素類藥物條件許可，可用生長(zhǎng)抑素類藥物53應(yīng)激性潰瘍并消化道出血的治療繼續(xù)治療原發(fā)疾病53燒傷等并有細(xì)菌感染者，應(yīng)加強(qiáng)黏膜保護(hù)劑和抗燒傷等并有細(xì)菌感染者，應(yīng)加強(qiáng)黏膜保護(hù)劑和抗生素應(yīng)用生素應(yīng)用有凝血機(jī)制障礙的，可輸注血小板、凝血酶原復(fù)有凝血機(jī)制障礙的，可輸注血小板、凝血酶原復(fù)合物等合物等藥物治療無(wú)效，病情許可，行急診內(nèi)鏡檢查治療藥物治療無(wú)效，病情許可，行急診內(nèi)鏡檢查治療藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效，情況許可，可予外科手術(shù)藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效，情況許可，可予外科手術(shù)治療治療出血停止后，應(yīng)繼續(xù)抗?jié)冎委熤敝翝冇稀⒊鲅Ｖ购?，?yīng)繼續(xù)抗?jié)冎委熤敝翝冇?、原發(fā)疾病穩(wěn)定為止，推薦的藥物有原發(fā)疾病穩(wěn)定為止，推薦的藥物有PPIPPI、H H2 2RARA等，等，療程療程4-64-6周周54燒傷等并有細(xì)菌感染者，應(yīng)加強(qiáng)黏膜保護(hù)劑和抗生素應(yīng)用54嘔血和黑便嘔血和黑便 小量出血小量出血 大量出血大量出血 觀察觀察 監(jiān)護(hù)下復(fù)蘇監(jiān)護(hù)下復(fù)蘇 擇期內(nèi)鏡檢查擇期內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 靜脈曲張靜脈曲張活動(dòng)性出血、裸露血管、潰瘍面附著血痂活動(dòng)性出血、裸露血管、潰瘍面附著血痂或血凝塊或血凝塊 失敗失敗 硬化或套扎硬化或套扎 內(nèi)鏡下止血治療內(nèi)鏡下止血治療 再出血再出血 無(wú)近期出血指標(biāo)無(wú)近期出血指標(biāo) 穩(wěn)定穩(wěn)定 重復(fù)內(nèi)鏡治療重復(fù)內(nèi)鏡治療 手術(shù)手術(shù) 考慮抗考慮抗Hp 成功成功 失敗失敗和和NSAIDs治療治療 觀察觀察急性上消化道出血的處理流程急性上消化道出血的處理流程55嘔血和黑便555656急性上消化道出血 課件