急診醫(yī)學(xué) 課件

第十七章少尿與無(wú)尿急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)chapter7第十七章少尿與無(wú)尿急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)chapter71第一節(jié)少尿與無(wú)尿概述第十七章少尿與無(wú)尿王新春急診醫(yī)學(xué)chapter7第一節(jié)少尿與無(wú)尿概述第十七章少尿與無(wú)尿王新春急診2少尿與無(wú)尿的定義健康成人晝夜（24小時(shí)）尿量為10002000ml少尿（oliguria）24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量少于17ml無(wú)尿（anuria）24小時(shí)內(nèi)尿量少于l00ml，12小時(shí)內(nèi)完全無(wú)尿先驅(qū)癥狀如乏力、倦怠、水腫，大多數(shù)在先驅(qū)癥狀1224小時(shí)后即開(kāi)始出現(xiàn)少尿或無(wú)尿急診醫(yī)學(xué)chapter7少尿與無(wú)尿的定義健康成人晝夜（24小時(shí)）尿量為1000203病因及發(fā)病機(jī)制腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等急診醫(yī)學(xué)chapter7病因及發(fā)病機(jī)制腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低急診醫(yī)學(xué)4腎血流量減少、血流阻力增大腎血流量減少、血流阻力增大腎缺血腎缺血 腎小球?yàn)V過(guò)率減少腎小球?yàn)V過(guò)率減少少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿發(fā)病機(jī)制腎血管收縮、血管內(nèi)皮腫脹腎血管收縮、血管內(nèi)皮腫脹腎小管阻塞腎小管阻塞腎小囊內(nèi)壓升高腎小囊內(nèi)壓升高急診醫(yī)學(xué)chapter7腎血流量減少、血流阻力增大腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率減少少尿或無(wú)尿5腎前性和腎性少尿的鑒別診斷腎前性腎前性腎性腎性尿比重尿比重尿滲透壓尿滲透壓(mmol/L)(mmol/L)尿鈉尿鈉(mmo/L)(mmo/L)鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)(FeNa)(FeNa)腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)尿蛋白質(zhì)尿蛋白質(zhì)尿沉渣尿沉渣1.0181.01860060020201111無(wú)輕微無(wú)輕微一般正常一般正常1.0181.01830030302222+-+-+顆粒管型、紅白細(xì)胞、顆粒管型、紅白細(xì)胞、腎衰管型腎衰管型少尿與無(wú)尿的診治流程圖急診醫(yī)學(xué)chapter7腎前性和腎性少尿的鑒別診斷腎前性腎性尿比重1.0181.6少尿與無(wú)尿的急診處理緊急處置應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重液體過(guò)量或水不足、高血鉀如果血容量不足，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液治療在上述治療基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、膿毒癥等病因治療對(duì)癥治療急診醫(yī)學(xué)chapter7少尿與無(wú)尿的急診處理緊急處置急診醫(yī)學(xué)chapter77第二節(jié)充血性心力衰竭第十七章少尿與無(wú)尿王新春急診醫(yī)學(xué)chapter7第二節(jié)充血性心力衰竭第十七章少尿與無(wú)尿王新春急8充血性心力衰竭 充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）也稱(chēng)慢性心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一種臨床綜合征急診醫(yī)學(xué)chapter7充血性心力衰竭急診醫(yī)學(xué)chapter79充血性心衰分類(lèi)按心力衰竭的發(fā)生部位左心衰：特征是肺淤血右心衰：特征是循環(huán)淤血全心衰：上述二者皆有急診醫(yī)學(xué)chapter7充血性心衰分類(lèi)按心力衰竭的發(fā)生部位急診醫(yī)學(xué)chapter710充血性心衰分類(lèi)按心臟收縮和舒張功能收縮性心力衰竭特點(diǎn)是心腔擴(kuò)大，收縮末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)降低舒張性心力衰竭特點(diǎn)是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力的容積曲線向左上方移位。多見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等混合性心力衰竭急診醫(yī)學(xué)chapter7充血性心衰分類(lèi)按心臟收縮和舒張功能急診醫(yī)學(xué)chapter711充血性心衰分類(lèi)按心力衰竭時(shí)心排血量：高心排血量型心力衰竭休息時(shí)心排血量大于正常，但比出現(xiàn)心力衰竭前的心排血量仍然減少，不能滿(mǎn)足機(jī)體的需要低心排血量型心力衰竭因心肌舒縮功能受損或心臟整合功能不全等造成心排血量減少急診醫(yī)學(xué)chapter7充血性心衰分類(lèi)按心力衰竭時(shí)心排血量：急診醫(yī)學(xué)chapter712心力衰竭的常見(jiàn)誘因全身感染，尤其是呼吸道感染（發(fā)熱、毒素、用力呼吸）心律失常，尤其是快速型心律失常電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（酸中毒、高鉀）妊娠和分娩其他誘因：體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)；輸血輸液過(guò)快或過(guò)多；出血；藥物使用不當(dāng)?shù)燃痹\醫(yī)學(xué)chapter7心力衰竭的常見(jiàn)誘因急診醫(yī)學(xué)chapter713病因收縮物質(zhì) 心肌肥大結(jié)構(gòu)破壞能量生成利用 能量代謝障礙鈣轉(zhuǎn)運(yùn)異常鈣內(nèi)流 鈣動(dòng)員 鈣結(jié)合障礙心肌收縮性減弱鈣復(fù)位延緩橫橋解離 舒張負(fù)荷 心室舒張 心室內(nèi)外因素心室順應(yīng)性 心室舒張順應(yīng)性異常心力衰竭心力衰竭的病理生理急診醫(yī)學(xué)chapter7病因收縮物質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞能量生成能量代謝障礙鈣轉(zhuǎn)運(yùn)異常鈣內(nèi)流14左心衰竭臨床特點(diǎn)左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫；在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭呼吸困難咳嗽和咯血疲乏無(wú)力、嗜睡、眩暈、失眠嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)陳-斯呼吸肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽(tīng)到散在性濕啰音，重癥者兩肺滿(mǎn)布濕啰音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈急診醫(yī)學(xué)chapter7左心衰竭臨床特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)chapter715右心衰竭臨床特點(diǎn)右心衰竭卻是由于右心房和（或）右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留上腹部脹滿(mǎn)頸靜脈征少尿、無(wú)尿與水腫發(fā)紺神經(jīng)系統(tǒng)癥狀左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕急診醫(yī)學(xué)chapter7右心衰竭臨床特點(diǎn)右心衰竭卻是由于右心房和（或）右心室衰竭引起16心功能分級(jí)美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制無(wú)心力衰竭體征。通常稱(chēng)心功能代償期級(jí)：體力活動(dòng)稍受限制休息時(shí)無(wú)癥狀，但中等體力活動(dòng)時(shí)（如常速步行1.52km或登三層樓等）即出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難癥狀及心力衰竭體征級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限休息時(shí)無(wú)癥狀，輕微體力活動(dòng)（如日常家務(wù)勞動(dòng)、常速步行0.51km或登二層樓），即出現(xiàn)心悸、呼吸困難、心絞痛、癥狀體征級(jí)：不能勝任任何體力活動(dòng)休息時(shí)仍有疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛急診醫(yī)學(xué)chapter7心功能分級(jí)美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)急診醫(yī)學(xué)17心功能分級(jí)1994年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì)NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行了修訂，增加了用客觀檢查來(lái)評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度：A級(jí)：無(wú)心血管疾病B級(jí)：有輕度心血管疾病C級(jí)：有中度心血管疾病D級(jí)：有重度心血管疾病急診醫(yī)學(xué)chapter7心功能分級(jí)1994年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì)NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行了18心功能分級(jí)Killip分級(jí)只適用于急性心肌梗死的心力衰竭級(jí)：無(wú)心力衰竭征象肺毛細(xì)血管楔壓可升高，病死率05%級(jí)：輕至中度心力衰竭肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10%20%III級(jí)：重度心力衰竭肺啰音出現(xiàn)范圍兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35%40%級(jí)：出現(xiàn)心源性休克血壓90mmHg，尿量20ml/h，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率100次/分，病死率85%95%級(jí)：出現(xiàn)心源性休克及急性肺水腫，病死率極高急診醫(yī)學(xué)chapter7心功能分級(jí)Killip分級(jí)只適用于急性心肌梗死的心力衰竭急診19心功能的臨床發(fā)展和分級(jí)無(wú)癥狀活動(dòng)正常LV功能正常無(wú)癥狀活動(dòng)正常LV功能異常無(wú)癥狀活動(dòng)能力LV功能異常有癥狀活動(dòng)能力LV功能異常治療也無(wú)法控制癥狀正常無(wú)癥狀左室功能障礙代償性CHF失代償性CHF難治性CHF急診醫(yī)學(xué)chapter7心功能的臨床發(fā)展和分級(jí)無(wú)癥狀無(wú)癥狀無(wú)癥狀有癥狀治療也無(wú)法控制20充血性心衰的治療包括病因治療、誘因治療，主要體現(xiàn)在急性加重期的搶救急性加重期的搶救糾正惡化的血流動(dòng)力學(xué)障礙改善癥狀長(zhǎng)期維持治療抑制心室重構(gòu)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活性急診醫(yī)學(xué)chapter7充血性心衰的治療包括病因治療、誘因治療，主要體現(xiàn)在急診醫(yī)學(xué)c21充血性心衰的急診治療吸氧減輕心臟負(fù)荷利尿劑血管擴(kuò)張劑加強(qiáng)心肌收縮力洋地黃類(lèi)藥物非強(qiáng)心甙類(lèi)正性肌力藥并發(fā)癥治療呼吸道感染血栓形成和栓塞心源性肝硬化電解質(zhì)紊亂急診醫(yī)學(xué)chapter7充血性心衰的急診治療吸氧急診醫(yī)學(xué)chapter722難治性心力衰竭的治療某些嚴(yán)重慢性心力衰竭的患者，各項(xiàng)治療措施包括休息、飲食、洋地黃和利尿劑等均不能改善其心力衰竭狀態(tài)，稱(chēng)為難治性心力衰竭。常見(jiàn)病因：診斷是否正確或有無(wú)遺漏，如隱匿型甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等應(yīng)注意有無(wú)并發(fā)癥存在，如肺部感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞等洋地黃劑量是否適當(dāng)，劑量不足或過(guò)量均可影響療效所用利尿劑是否恰當(dāng)所用藥物中有無(wú)負(fù)性收縮能藥物如普萘洛爾等，?？墒剐牧λソ呒又卦行呐K病如慢性瓣膜病、先天性心臟病等是否及時(shí)手術(shù)治療電解質(zhì)紊亂是否糾正近年來(lái)發(fā)現(xiàn)血液透析及血液濾過(guò)在治療難治性心衰方面已顯示出良好的療效，藥物療效不佳時(shí)，可考慮使用對(duì)每一例難治性心力衰竭患者都應(yīng)詳細(xì)觀察和分析，找出影響療效的原因，采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧牧λソ咭嗫赡芨纳萍痹\醫(yī)學(xué)chapter7難治性心力衰竭的治療某些嚴(yán)重慢性心力衰竭的患者，各項(xiàng)治療措施23第三節(jié)急性腎功能衰竭第十七章少尿與無(wú)尿王新春急診醫(yī)學(xué)chapter7第三節(jié)急性腎功能衰竭第十七章少尿與無(wú)尿王新春急診24急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acute renal failure,ARF）是指由各種原因引起的腎功能短期內(nèi)進(jìn)行性下降，不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀和代謝性酸中毒等表現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)chapter7急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acuterenalfai25病因分類(lèi)腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭病因與分類(lèi)急診醫(yī)學(xué)chapter7病因分類(lèi)腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰26有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)腎前性急性腎功能衰竭急診醫(yī)學(xué)chapter7有效循環(huán)血量腎血管收縮腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功27腎小管壞死 腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFRGFR腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)腎實(shí)質(zhì)損害腎性急性腎功能衰竭急診醫(yī)學(xué)chapter7腎小管壞死腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎實(shí)質(zhì)損害腎性急性腎功能衰竭28急性腎功能衰竭臨床特點(diǎn)起始期以原發(fā)病為主，有腎前性氮質(zhì)血癥維持期尿量明顯減少生化及電解質(zhì)異常代謝性酸中毒尿毒癥癥狀恢復(fù)期即多尿期。尿量增加400500ml/d，即可認(rèn)為多尿期的開(kāi)始由于大量的水、鈉及鉀的排出，患者可發(fā)生脫水、低血鈉及低血鉀機(jī)體抵抗力降低，易發(fā)生感染急診醫(yī)學(xué)chapter7急性腎功能衰竭臨床特點(diǎn)起始期急診醫(yī)學(xué)chapter729診斷要點(diǎn) 引起急性腎功能衰竭的病史，包括病因和藥物史引起急性腎功能衰竭的病史，包括病因和藥物史 全面體格檢查全面體格檢查 尿液分析尿液分析 尿、血生化檢查尿、血生化檢查 特殊血清學(xué)檢查特殊血清學(xué)檢查 診斷性治療（輸液和利尿）診斷性治療（輸液和利尿）B B超、腹部超、腹部X X線平片、線平片、CTCT、MRIMRI及腎逆造影，以排除梗阻及腎逆造影，以排除梗阻 腎活檢可確定診斷腎活檢可確定診斷急診醫(yī)學(xué)chapter7診斷要點(diǎn)引起急性腎功能衰竭的病史，包括病因和藥物史急診醫(yī)學(xué)c30急性腎功能衰竭緊急處置糾正血容量感染與創(chuàng)傷的處理避免使用腎毒性藥物應(yīng)用呋塞米急診醫(yī)學(xué)chapter7急性腎功能衰竭緊急處置糾正血容量急診醫(yī)學(xué)chapter731急性腎功能衰竭維持期治療確定急性腎小管壞死診斷后，其治療原則保持體液平衡糾正電解質(zhì)平衡糾正代謝性酸中毒防治感染高營(yíng)養(yǎng)療法透析療法急診醫(yī)學(xué)chapter7急性腎功能衰竭維持期治療確定急性腎小管壞死診斷后，其治療原32急性腎功能衰竭維持期治療保持體液平衡量出為入，寧少勿多保持電解質(zhì)平衡糾正代謝性酸中毒防治感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)透析療法指征血清鉀6.5mmol/L血清尿素氮28.7mmol/L或肌酐530.4mol/L體液過(guò)多，有心力衰竭及肺水腫征兆嚴(yán)重代謝性酸中毒，血HCO3-12mmol/L高代謝性急性腎小管壞死急診醫(yī)學(xué)chapter7急性腎功能衰竭維持期治療保持體液平衡急診醫(yī)學(xué)chapter733急性腎功能衰竭多尿及恢復(fù)期治療多尿期早期不宜立即停止透析尿量增至2500mld以上時(shí)，入液總量應(yīng)改為尿量的2/3其中半量補(bǔ)充生理鹽水，半量為510葡萄糖急診醫(yī)學(xué)chapter7急性腎功能衰竭多尿及恢復(fù)期治療多尿期早期不宜立即停止透析34急性尿潴留尿潴留（urinary retention）為尿液在膀胱內(nèi)不能排出的急癥，如尿液完全潴留于膀胱，稱(chēng)為完全性尿潴留。急性發(fā)作者膀胱脹痛，尿液不能排出,稱(chēng)為急性尿潴留（acuteurinaryretention)緩慢發(fā)生者常無(wú)疼痛，經(jīng)常有少量持續(xù)排尿，稱(chēng)為慢性尿潴留，又稱(chēng)假性尿失禁引起急性尿潴留的原因主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障礙、神經(jīng)因素和藥物女性尿潴留最常見(jiàn)原因是由于常年憋尿?qū)е碌陌螂妆颇蚣〕诰彶⑹С＜痹\醫(yī)學(xué)chapter7急性尿潴留尿潴留（urinaryretention）急診醫(yī)35急性尿潴留臨床特點(diǎn)癥狀與體征：下腹部脹滿(mǎn)、自覺(jué)排尿困難、尿流中斷排空感不明顯或無(wú)尿意檢查可見(jiàn)恥骨上部視診膨隆、叩診濁音及捫及巨大包塊急性尿潴留并發(fā)癥繼發(fā)尿路感染繼發(fā)反流性腎病膀胱破裂急診醫(yī)學(xué)chapter7急性尿潴留臨床特點(diǎn)癥狀與體征：急診醫(yī)學(xué)chapter736急性尿潴留急診處理導(dǎo)尿是快速有效的急診治療尿潴留的方法之一膀胱穿刺術(shù)或超聲定位下行膀胱造瘺術(shù)中西醫(yī)結(jié)合方法，可采用熱敷、針灸、按摩、火罐等治療方法一旦發(fā)生膀胱破裂，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，合并感染者應(yīng)用抗生素治療原發(fā)病急診醫(yī)學(xué)chapter7急性尿潴留急診處理導(dǎo)尿是快速有效的急診治療尿潴留的方法之一急37謝謝急診醫(yī)學(xué)chapter7謝謝急診醫(yī)學(xué)chapter738