醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案PPT課件

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。,醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理,基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。,1,、制度建設(shè)：建立健全（,1,）工作制度、崗位職責(zé)；（,2,）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（,3,）醫(yī)療流程；（,4,）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。,2,、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。,3,、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。,4,、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。,醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。,1,、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。,2,、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。,3,、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。,抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。,醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,抓好查對工作。,做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。,抓好臨床輸血管理，確保用血安全。,抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。,抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。,做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。,做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。,醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。,持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。,抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。,在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。,病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。,醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,(,三,),終末醫(yī)療質(zhì)量管理：,1,、單病種管理：,（,1,）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前,5,種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。,（,2,）規(guī)范診療方案。,（,3,）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。,（,4,）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度,1,次，并督促整改。,2,、質(zhì)量指標管理,:,醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。,考核方法和獎懲制度,1,、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。,2,、每個科室定分,100,分（外科系統(tǒng),130,分），實行倒扣分制，扣完為止。,3,、科室考核評定分為五個檔次，考核分,95,分為優(yōu)秀，考核分,95,、,85,分為良好，考核分,85,、,75,分為一般，考核分,75,、,65,分為差，考核分,65,分為較差。（外科系統(tǒng)按比例計算）,4,、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。,5,、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責(zé)任人進行行政處罰等處理。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：,1,、核心制度管理：,認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。,加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人,48,小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院,72,小時談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學(xué)制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,2,、病歷質(zhì)量管理：,貫徹落實,醫(yī)療事故處理條例,、,病歷書寫基本規(guī)范（試行）,、,醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定,、,病歷書寫規(guī)范,等有關(guān)規(guī)定。,醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。,建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。,加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習(xí)生及進修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準備病歷、每月抽查一次入院,24,小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當月獎金掛鉤。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,3,、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：,重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。,住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。,持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。,外科系統(tǒng)還應(yīng)：,A,、嚴格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。,B,、嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,C,、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。,4,、醫(yī)療技術(shù)管理：,醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。,醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。,對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。,進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。,不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,（二）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：,1,、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。,2,、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診,24,小時開放，實行醫(yī)師首診負責(zé)、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。,3,、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。,4,、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。,5,、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,6,、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。,7,、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診,5,分鐘內(nèi)到位。,8,、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。,9,、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,（三）門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：,1,、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。,2,、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周,2.5,天有副高以上醫(yī)師出診。,3,、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。,4,、三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會診討論。,5,、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度,90%,。每月進行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎金掛鉤。每,2,個月進行一次門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量流動紅旗評比。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,（四）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：,1,、病理工作能夠滿足臨床工作需要。,2,、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。,3,、建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。,4,、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。,5,、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,6,、室內(nèi)質(zhì)控：,嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。,每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。,病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。,定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。,7,、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。,8,、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進：,