腹腔鏡直腸癌根治術ppt參考課件

,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,腹腔鏡直腸癌根治術,1,目錄,直腸癌的概述,1,直腸癌的治療,2,腹腔鏡直腸癌手術過程及配合,3,2,定義,直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。,病因,直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習慣、遺傳因素等有關。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。,3,臨床表現(xiàn),1.,早期 直腸癌多數(shù)無癥狀。,2.,直腸癌生長到一定程度時出現(xiàn)排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。,3.,大便 逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。,4.,腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。,4,目錄,直腸癌的概述,1,直腸癌的治療,2,腹腔鏡直腸癌手術過程及配合,3,5,治療,1.,根治性手術,（,1,）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（,Miles,手術）適用于距肛緣不足,7cm,的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術切除徹底，治愈率高。,（,2,）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術（,Dixon,手術），適用距肛緣,12cm,以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。,6,2.,姑息性手術,如癌腫局部浸潤嚴重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（,Hartma,手術）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。,3.,放射治療,放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認為局部分期較晚的中低位直腸癌，術前同步放化療后再手術比先手術再放療的生存期更長。,4.,化學治療,直腸癌術后病理分期為,II,期和,III,期的患者，建議術后化療，總化療時間為半年。,7,目錄,直腸癌的概述,1,直腸癌的治療,2,腹腔鏡直腸癌手術過程及配合,3,8,腹腔鏡直腸癌手術治療,一、手術體位,患者仰臥，取頭低足高,30,的膀胱結(jié)石位。術者位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術者同側(cè)。器械護士位于主刀對面。顯像系統(tǒng)位于手術床尾。,9,二、建立通路,Trocar,位置,腹部,5,個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入,30,斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔。,10,11,三、探查腹腔,人工氣腹壓力維持在,12,15mmHg,。按照由遠及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序為：腹膜肝臟胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)灶。,12,四、處理腸系膜下血管,向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，于距腸系膜下動脈主干起始點,1,2cm,處用,Hem-o-lock,或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用,Hem-o-lock,（鎖扣）或鈦夾夾閉、切斷。,進入融合筋膜間隙（,Toldt,間隙），由融合筋膜（,Toldt,筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。,13,處理腸系膜下血管,14,15,五、游離乙狀結(jié)腸,將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即,Toldt,線，進入,Toldt,間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面,“,會師,”,，注意勿損傷輸尿管和精索,/,卵巢動靜脈。,16,游離乙狀結(jié)腸,17,18,六、游離直腸后壁,遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下銳性分離。向前牽拉直腸，切斷,V,字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平,19,游離直腸后壁,20,21,七、游離直腸側(cè)方,由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，繼續(xù)向下分離達盆底。,22,游離直腸側(cè)方,23,24,八、游離直腸前壁,顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。,25,游離直腸前壁,26,27,九、處理直腸系膜,以腫瘤遠端,2cm,腸段、,5cm,系膜為切緣，按照前,-,側(cè),-,后的順序處理直腸系膜，裸化腸管。,28,處理直腸系膜,29,30,十、切斷直腸,腹腔鏡直視下置入線形可旋轉(zhuǎn)45CM或60CM閉合器，與直腸成,90,放置，離斷直腸，為達到,1,次切斷直腸的目標，可使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉內(nèi)。,31,切斷直腸,32,33,十一、切除病變腸段,中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作,4,5cm,長度的切口，用0809切口保護套保護切口，將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外，于腫瘤近端,10cm,處切除腸段，移去標本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。,34,切除病變腸段,35,十二、重建腸段連續(xù)性,遠端直腸擴肛至,4,5,指，并用稀碘伏水灌洗。,再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸,-,直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張力、出血等。,36,重建腸段連續(xù)性,37,十三、沖洗及引流,生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置,1,2,根引流管，由穿刺孔引出,。,38,手術過程的配合點及注意點,1.,腔鏡器械使用前可用石蠟油潤滑一下，減少阻力，使器械使用時更順暢。,2.,主刀使用超聲刀時，配合打開,Trocar,排出產(chǎn)生的廢氣煙霧,。,3,.,處理腸系膜下血管時備好各種型號的鎖扣按需使用。另，密切觀察手術進程有出血時及時準確傳遞相關型號鎖扣止血。,4.,術中所使用的紗布特別是放置在病人體內(nèi)的紗條必須記清楚個數(shù)，并提醒醫(yī)生最后取出。,39,5.,注意無菌無瘤操作，將術中取下的標本、淋巴結(jié)等分開妥善保管。,6.,時刻關注病人病情變化，觀察有無皮下氣腫等情況的發(fā)生，觀察手術進程，做好經(jīng)腹的準備。,7.,手術結(jié)束前提醒醫(yī)生將病人體內(nèi)殘余的二氧化碳氣體排放干凈，減少病人術后的高碳酸血癥發(fā)生率。,8.,與巡回老師一起清點紗布、縫針，刀片等，并檢查器械的個數(shù)及其完好性。,40,The end,thank you!,41,