急性胸腹痛病例

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,1,急性胸腹痛,（,Acute chest and abdomen pain,）,病例,女，,67,歲，右上腹疼痛,2,天。就診過程中，出現(xiàn)暈厥，查體：,BP89/60mmHg,HR 105bpm,，右上腹壓痛。,腹部超聲未見明顯異常，外科會診考慮膽囊炎。,留觀，夜間煩躁，,SBP70-90mmHg,奇脈,。,2,返回,急性胸腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（,重視病人的生命體征,BP,、,HR,）,選擇作一些輔助檢查,綜合全面的材料分析,動態(tài)觀察病情變化，及時捕捉新的信息,3,急性胸腹痛早識別早診斷的意義,患者,最,常見的主訴,醫(yī)師,最,頭痛的癥狀學(xué),處理不當(dāng),最,易產(chǎn)生糾紛,起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。,盡快作出診斷，,防誤診、漏診及誤治,，,從而改善預(yù)后,。,4,5,急性胸痛,(Acute chest pain),急性胸痛的病因,胸壁病變,心血管疾病,肺部疾病,其他,皮膚及皮下組織疾病,:,皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛,肌肉、骨骼病變：,外傷、肋軟骨炎、流行性肌痛,急性冠脈綜合征,(ACS),急性主動脈夾層,急性心包炎,肺栓塞,纖維蛋白性胸膜炎,自發(fā)性氣胸,縱隔氣腫,食管疾?。?食管撕裂、食管炎、賁門失弛緩,膈疝,膽結(jié)石、膽囊炎,精神性胸痛,6,有助于胸痛鑒別診斷臨床表現(xiàn),疼痛的部位,疼痛的性質(zhì),疼痛的時間及影響因素、緩解因素,疼痛的伴隨癥狀,即往史,7,急性胸痛的風(fēng)險評估,凡病人表現(xiàn),面色蒼白,、,出汗,、,紫紺,、,呼吸困難,及,生命指征異常,，不論其為何種病因，均屬高危狀態(tài)。,急診科醫(yī)師目標(biāo)要,識別胸痛的危險程度,，早期篩出高危者綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件。,8,急診高危胸痛,心源性：,急性冠脈綜合征,心臟壓塞,非心源性：,急性主動脈夾層,肺栓塞,張力性氣胸,9,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（,ECG,、胸片、酶學(xué)等）,區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性,判斷危險度,10,急診處理,快速識別高?；颊?不能明確病因,建議留院觀察,30min,一次,ECG,2h,復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物,11,急性胸痛的診斷流程,12,病例,男，61歲，既往高血壓病史。,咳嗽、咳血，伴聲嘶、腹痛1天。,查體：BP136/91mmHg,HR 90bpm,左側(cè)中肺可聞及少許濕性啰音，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，余查體陰性。,輔助檢查：胸片、胸CT、胸增強CT,13,主動脈夾層（Aortic Dissection）,14,概述,定義：血液通過內(nèi)膜破口進人主動脈壁中層形成夾層血腫，也有人稱為夾層動脈瘤(aneurysm)。,病因：高血壓；動脈中層囊性變性、壞死；妊娠；主動脈粥樣硬化；先天性心血管疾??；感染；其他因素。,15,分型,臨床常用De Bakey分型和Stanford分型,16,臨床表現(xiàn),本病多見于,40,歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。,突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。,止痛藥常無效。,雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在,2448,小時內(nèi)又復(fù)上升至很高。,17,臨床表現(xiàn),可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn),：有關(guān),臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群,頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異,冠脈急性心梗,腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血,18,臨床表現(xiàn),腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰,椎動脈對側(cè)偏癱、同側(cè)失明,頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈,支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難,食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難,破入心包心包積血、心包填塞、猝死,破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見,破入食道嘔血,19,輔助檢查,胸片,ECG,血管造影DSA,CTA,MRI,20,急診處理,一般治療,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,降壓：,100/70mmHg,降心率：,50-60bpm,禁用護凝藥物,21,急性腹痛,（,Acute abdomen pain,）,22,23,病例,女，,18,，頭暈、胸悶,1,小時來診，查體：血壓低、面色正常、腹部輕壓痛、,HB,低，,ECG,（）但自述月經(jīng)正常。,急性腹痛的病因,腹腔內(nèi)疾病,腹膜后疾病,腹壁疾病,全身其他系統(tǒng)疾病,器官急性炎癥：,胃,/,腸炎、,胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎,、出血壞死性腸炎等。,空腔臟器的阻塞或擴張,：,腸梗阻、,腸套疊、膽道結(jié)石,、急性胃擴張,臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：,腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、,胃腸穿孔,、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂、,異位妊娠破裂,等。,血管阻塞：,缺血性腸病,、脾或腎栓塞、腹或胸主動脈瘤或夾層、門靜脈血栓形成等,泌尿系結(jié)石,腹膜后腫瘤、腎外傷、,腎梗死,腹壁疾?。?如挫傷、膿腫、,帶狀皰疹等。,脊柱疾病：,胸椎結(jié)核、腰椎退行性病變等。,胸腔臟器疾?。?肺炎,、肺梗死、心絞痛、,心梗,、急性心包炎、心包填塞、,胸膜炎,、食管裂孔疝等。,腹型過敏性紫癜,糖尿病酸中毒,尿毒癥,鉛中毒,血卟啉病等。,24,臨床特點,性別與年齡,腹痛,誘因,緩急,部位 牽涉痛,性質(zhì) 陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性脹痛、無明確定位,程度,伴隨情況,既往史,25,常見臟器的,牽涉痛,(referred pain),部位,26,急性彌漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）,原發(fā)性腹膜炎；繼發(fā)性腹膜炎,表現(xiàn)：腹痛；消化道癥狀；感染中毒癥狀；腹膜炎體征（三聯(lián)征）。,治療：,(1),非手術(shù)治療：體位；禁食；胃腸減壓,；靜脈輸入晶體液、膠體液；補充熱量與營養(yǎng)；抗生素的應(yīng)用 ；鎮(zhèn)痛。,(2),手術(shù)治療：病灶處理；清理腹腔；引流,27,急性闌尾炎(Acute appenditis),轉(zhuǎn)移性右下腹痛,發(fā)熱,+WBC,升高,壓痛、反跳痛（麥?zhǔn)宵c）,鑒別診斷：婦科疾病,外科疾病,內(nèi)科急腹癥：急性腸系膜淋巴,結(jié)炎、局限性回腸炎,28,胃十二指腸潰瘍并穿孔(peptic ulcer and perforation),潰瘍病史,劍突下突發(fā)刀割樣疼痛,板狀腹、壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失,X線：隔下游離氣體,29,消化道穿孔膈下游離氣體,30,急性膽囊炎(Acute cholecystitis),診斷：,進食油膩食物后,急性右上腹疼痛,墨菲征陽性,WBC,升高，超聲：膽囊壁增厚、膽囊增大、結(jié)石,治療,:,臥床休息、禁食，解痙、鎮(zhèn)痛，抗感染治療,手術(shù)治療,31,急性梗阻性化膿性膽管炎,(Acute obstructive and suppurative cholangitis),膽道感染史,Reynolds,五聯(lián)征（,腹痛,+,寒戰(zhàn)高熱,+,黃疸,+,休克,+,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制）,B,超：肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴擴張,治療原則：手術(shù)解除膽管梗阻、減輕膽管內(nèi)壓力和引流膽汁,32,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,誘因：膽道結(jié)石、暴飲暴食、飲酒。,癥狀：疼痛向腰背部放射,體征：壓痛，肌緊張和反跳痛，可腸鳴音減弱,臨床分型：輕型急性胰腺炎,(MAP),重癥胰腺炎,(SAP),（局部并發(fā)癥、器官衰竭）,輔助檢查：胰酶、血鈣、,CT,（標(biāo)準(zhǔn)，,A-E,級）,33,34,急性胰腺炎的,CT,嚴(yán)重程度分級,A,級：正常胰腺；,B,級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；,C,級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出；,D,級：除,C,級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚；,E,級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺膿腫,急性胰腺炎（,acute pancreatitis,）,治療,動態(tài)監(jiān)護,鎮(zhèn)痛,維持血容量,抑制胰腺外分泌：禁食水、胃腸減壓；抑制胃酸；生長抑素,抑制胰酶：加貝酯,抗生素,營養(yǎng)支持：早期,TPN,，后,EN,外科治療,35,急性腸梗阻(Acute ileus),典型臨床表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣,典型,X,線：可見多個氣液平面及脹氣腸袢,鑒別診斷要解決的,4,個問題：,機械性還是動力性腸梗阻,單純性還是絞窄性腸梗阻,是完全性還是不完全性梗阻,是什么原因引起的梗阻,36,腸梗阻X線片,37,急性腸梗阻,治療,胃腸減壓是治療腸梗阻的最重要措施,糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡,抗感染,對因治療,38,血管性腹痛,腸系膜動脈栓塞或血栓形成,:,急性梗死可有血便。腹痛重，與腹膜炎體征不符。,腹主動脈瘤、急性主動脈夾層：危急。,脾梗塞,:,腹痛伴急性脾腫大；腎梗塞,:,少見。,腸系膜靜脈血栓形成,:,有腸水腫表現(xiàn),急性肝靜脈、門靜脈血栓形成,:,罕見。,39,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,少見,可發(fā)生于任何年齡,但兒童多見。,腹痛多在右下腹，部分病例酷似急性闌尾炎。,特點：,1),多與上呼吸道感染同時存在；,2),腹痛較輕；,3),無固定壓痛點與腹肌緊張,4),白細(xì)胞無顯著增多；,5),腹痛多于短時間內(nèi)減輕或消失。,40,其它急診常見腹痛,急性胃/腸炎,胃/腸痙攣,消化性潰瘍,急性胃擴張,泌尿系感染,糖尿病酮癥酸中毒,41,常見腹痛原因,42,病例,43,急診胸腹痛診治過程中,注意,同一患者，不同的疾病均可導(dǎo)致胸腹痛。,疾病在動態(tài)發(fā)展過程中，隨時評估，如消化性潰瘍合并穿孔。,識別和評估急胸腹痛中的“危重癥”,44,45,謝謝,