膽管癌課件PPT課件

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,“,”,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,“,”,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),膽管癌,膽道系統(tǒng)的解剖,膽道：,由各級(jí)膽管和膽囊組成，具有輸送貯存和濃縮膽汁的功能。膽管起始于肝臟匯管區(qū)的膽小管，它們相互匯合，逐漸形成小葉間膽管和左、右肝管，在肝門(mén)處匯合成肝總管，膽囊通過(guò)膽囊管與肝總管匯合成膽總管,（一）肝內(nèi)膽管,起自毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。肝內(nèi)膽管的左右肝管為一級(jí)支，左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉膽管為二級(jí)支，各肝段膽管為三級(jí)支。,（二）肝外膽管,左、右肝管出肝后于肝門(mén)處匯合成肝總管。左肝管細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)約2.5-4cm，與肝總管間形成約90°的夾角，右肝管粗短，長(zhǎng)約1-3cm。肝總管直徑約0.4-0.6cm，與膽囊管匯合形成膽總管，膽總管長(zhǎng)約7-9cm，直徑約0.4-0.8cm。,膽道正常,CT,、,MR,表現(xiàn),CT,表現(xiàn),膽囊：卵圓或茄形，在肝的左內(nèi)段和右前段之間，,4×5cm,，,膽汁密度均勻，,CT,值略高于水，壁厚,12mm,肝外膽管：,1/3,顯示，,<5mm,，肝內(nèi)膽管一般不顯示,MR,表現(xiàn),膽囊：,T,1,WI,低信號(hào)，,T,2,WI,高信號(hào),膽管：,T,1,WI,不易顯示，,T,2,WI,高信號(hào),MRCP,可顯示生理狀態(tài)下的膽系，是目前,CT,檢查無(wú)法替代的,正常膽道,MRI,表現(xiàn),正常,MRCP,表現(xiàn),膽系異常,CT,表現(xiàn),膽囊增大：橫斷面直徑,5cm,膽囊壁增厚：,3mm,以上,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：直徑超過(guò),5mm,肝總管和膽總管擴(kuò)張：直徑超過(guò),1cm,顯示膽道梗阻的部位和原因（結(jié)石、腫瘤，炎性狹窄等）,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽管癌,1.膽管癌的定義,2.膽管癌的病因,3.膽管癌的分類(lèi)、分期,4.膽管癌的臨床表現(xiàn),5.膽管癌的診斷及鑒別診斷,6.膽管癌的治療,7.預(yù)后,膽管癌定義,膽管癌是指源于肝外膽管，包括肝門(mén)區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤。,近年來(lái)把肝內(nèi)膽管癌,(intrahepatic cholangiocarcinoma,，,ICC),也歸入膽管癌的范疇，肝內(nèi)膽管癌是位于二級(jí)膽管以上的肝內(nèi)小膽管癌，在現(xiàn)有教科書(shū)仍將,ICC,放在原發(fā)性肝癌中闡述，事實(shí)上,ICC,無(wú)論在病因、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)和生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)和治療上均與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌不同，而與肝外膽管癌相近。,膽管癌的病因,膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。,1膽管結(jié)石和膽道感染約1/3的膽管癌患者合并膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石患者的5%10%將會(huì)發(fā)生膽管癌，一般認(rèn)為是肝膽管結(jié)石對(duì)膽管壁的長(zhǎng)期機(jī)械刺激以及所引起的慢性膽道感染和膽汁淤積等因素導(dǎo)致膽管壁的慢性增生性炎癥，繼而引起膽管黏膜上皮的不典型增生。病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，膽管黏膜上皮的不典型增生可逐漸移行成腺癌。,2,華支睪吸蟲(chóng)在東南亞，由于吃生魚(yú)感染肝吸蟲(chóng)者導(dǎo)致膽道感染、膽汁淤滯、膽管周?chē)w維化和膽管增生，是導(dǎo)致膽管癌發(fā)生的因素之一。如果有吃富有亞硝酸食物習(xí)慣的地區(qū)，更增加誘癌的可能。,3,膽管囊性擴(kuò)張癥已有報(bào)道,2.8%,28%,的患者癌變，囊腫內(nèi)結(jié)石形成、細(xì)菌感染，特別是由于匯合部發(fā)育異常導(dǎo)致胰液反流，是導(dǎo)致癌變發(fā)生的主要原因。,4,原發(fā)性硬化性膽管炎一種自體免疫性疾病。與炎癥性腸病密切相關(guān)的慢性膽汁淤積性肝病。特點(diǎn)為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥、狹窄和纖維化，膽管進(jìn)行性破壞，最終導(dǎo)致肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥和肝功能衰竭。原發(fā)性硬化性膽管炎一般認(rèn)為是膽管癌的癌前病變，大多數(shù)病人在診斷為后的,2,年半內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有膽管癌。,有原發(fā)性硬化性膽管炎的病人的,Klatskin,腫瘤,(,腫瘤位于肝管分支處,),5致癌劑放射性核素如釷，化學(xué)物品如石棉、亞硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等，藥物如異煙肼、甲基多巴肼、避孕藥等，都有可能是膽管癌的癌源。,6其他已有報(bào)道結(jié)、直腸切除術(shù)后，結(jié)腸炎及慢性傷寒帶菌者均與膽管癌的發(fā)病有關(guān)。另外肝內(nèi)膽管癌還可能與病毒性肝炎有關(guān),分類(lèi)及分期,根據(jù)部位將膽管癌分為肝內(nèi)和肝外膽管癌。,肝外膽管癌又分為肝門(mén)上段膽管癌，又稱肝門(mén)部膽管癌，位于左右肝管至膽囊管開(kāi)口以上部位，占50%-75%；中段膽管癌，位于膽囊管開(kāi)口以下至十二指腸上緣，占10%-25%；下段膽管癌，位于十二指腸上緣至進(jìn)入十二指腸乳頭，占10%-20%。,病理：,大體形態(tài)：,乳頭狀癌：好發(fā)于膽管下段，呈息肉樣突入腔內(nèi)，有時(shí)為多發(fā)且有大量的粘液分泌物；結(jié)節(jié)狀癌：小而且局限的腫瘤，可表現(xiàn)為硬化型或結(jié)節(jié)型，前者多在上段，結(jié)節(jié)型多在中段向管腔內(nèi)突出彌漫性癌：膽管壁廣泛增厚、管腔狹窄，向肝十二指腸韌帶浸潤(rùn)，難于硬化性膽管炎鑒別。,組織病理學(xué)上，95%以上的膽管癌為腺癌，其他罕見(jiàn)的病理類(lèi)型有鱗狀上皮癌、腺鱗癌等。早期膽管癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿著膽管癌向上、向下緩慢地浸潤(rùn)生長(zhǎng)，膽管癌可浸潤(rùn)周?chē)M織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，常有肝門(mén)部的血管、肝臟和毗鄰的臟器受侵襲。因?yàn)殚T(mén)靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶及Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓。,臨床表現(xiàn),膽管癌發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。,肝內(nèi)膽管癌同原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌一樣，早期無(wú)明顯臨床癥狀。一般有腹部不適、乏力、惡心、黃疸，其他如發(fā)熱等。就診時(shí)多為晚期，可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊，黃疸較少見(jiàn)。,肝外膽管癌,90%,98%,的患者可出現(xiàn)黃疸，大多數(shù)是逐漸加深的,持續(xù)的無(wú)痛性黃疸,，大便灰白，尿色深黃。膽總管結(jié)石常伴有膽管炎的特有,三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、高熱）,，而肝外膽管癌黃疸往往不伴腹痛，故稱之為無(wú)痛性黃疸；,伴瘙癢和體重減輕,(,51%),。有時(shí)伴發(fā)熱,(20%),、腹部包塊,(10%),。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕；中段、下段膽管癌患者表現(xiàn)為膽囊腫大，臨床上可觸及腫大的膽囊，但,Murphy's,征可能陰性，而肝門(mén)部膽管癌盡管皮膚深度黃染，但膽囊不可觸及；肝大肋緣下可觸及肝臟，黃疸時(shí)間較長(zhǎng)患者因肝臟損害、肝功能失代償可出現(xiàn)腹水，甚或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門(mén)靜脈，可造成門(mén)靜脈高壓致消化道出血；晚期患者可能并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)尿少、無(wú)尿。膽道感染,36%,的患者可合并膽道感染，感染細(xì)菌最常見(jiàn)為大腸桿菌、糞鏈球菌及厭氧性細(xì)菌。有典型的膽管炎表現(xiàn)，如右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)膽道休克；膽道出血如癌腫破潰而導(dǎo)致上消化道出血，表現(xiàn)為黑便，大便潛血（,+,）和貧血。,診斷及鑒別診斷,一、實(shí)驗(yàn)室檢查,血清CAl9-9對(duì)診斷有一定幫助，特別是由原發(fā)性硬化性膽管炎演變的肝內(nèi)膽管癌。絕大多數(shù)肝外膽管癌患者血中總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（ALP）和-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（-GT）均顯著升高，是最重要的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，而轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST一般只出現(xiàn)輕度異常，這種膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高不平衡現(xiàn)象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。,二、影像學(xué)檢查,主要目的是明確膽管癌的診斷，了解有無(wú)轉(zhuǎn)移灶及評(píng)估腫瘤的可切除性。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膽管癌的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性有了明顯的提高。,1,超聲顯像,(B-US),檢查：是簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、花費(fèi)少的檢查，通過(guò)超聲檢查可獲得肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、證明膽道的梗阻狀態(tài)；梗阻的部位是在膽管，但少數(shù)病例在總膽管遠(yuǎn)端的病變，由于受肥胖、腸氣或過(guò)去做過(guò)其他手術(shù)的干擾，顯示會(huì)有困難；膽管梗阻病變的性質(zhì)。因此，超聲檢查是梗阻性黃疸患者的首選檢查方法。超聲顯像除了肝內(nèi)膽管癌可以直接檢出腫瘤外，一般肝外膽管癌較難直接檢出腫瘤，但可以根據(jù)肝內(nèi)外膽管樹(shù)擴(kuò)張情況來(lái)推斷腫瘤的部位。,如果超聲顯像顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而肝外膽管正常、膽囊不大，說(shuō)明梗阻部位在肝門(mén)部，提示肝門(mén)部膽管癌的可能；若肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴膽囊增大，則說(shuō)明梗阻部位在膽管中下段，提示膽管中下段癌的診斷。,此外，彩色多普勒超聲檢查尚可提供有關(guān)門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈有無(wú)受侵犯的信息，有助于對(duì)腫瘤的可切除性做出評(píng)估。,內(nèi)鏡超聲是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)技術(shù)，由于它避免了腸氣的干擾，所采用的超聲探頭頻率高，因而可以更清晰、更準(zhǔn)確地顯示肝外膽管腫瘤。它對(duì)中下段膽管癌和肝門(mén)部膽管癌的浸潤(rùn)深度判別的準(zhǔn)確性可分別達(dá)到82.8%和85%。另外，它還有助于判別區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)發(fā)生轉(zhuǎn)移。在超聲導(dǎo)引下還可以作梗阻部位膽汁的脫落細(xì)胞檢查和直接穿刺病變組織的組織學(xué)檢查，但前者陽(yáng)性率只58%，后者可達(dá)74%。,2.磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)：T2加權(quán)使膽、胰呈明顯高信號(hào)，再經(jīng)過(guò)重建，即可得到類(lèi)似直接膽道造影的膽胰管圖像。此圖像不受梗阻部位的限制，是一種無(wú)創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)。它可以詳盡地顯示肝內(nèi)膽管樹(shù)的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍、有無(wú)肝實(shí)質(zhì)的侵犯或肝轉(zhuǎn)移，,是目前肝門(mén)部膽管癌理想的影像學(xué)檢查手段。,MRCP比PTC更清晰，也可通過(guò)三維膽道成像（3D MRC）進(jìn)行多方位不同角度掃描觀察，彌補(bǔ)平面圖上由于組織影像重疊遮蓋所造成的不足，對(duì)梗阻部位的確診率達(dá)100%，對(duì)梗阻原因確診率達(dá)95.8%，有助于與十二指腸乳頭腫瘤、胰頭癌相鑒別。,上段膽管癌：肝門(mén)部腫塊,同前病例：肝門(mén)部腫塊延遲掃描強(qiáng)化,同前病例：,MRCP,示肝門(mén)部膽管狹窄,3.CT：以提供與超聲相似的效果和更為清晰的立體斷層圖像， CT能較準(zhǔn)確顯示膽管擴(kuò)張和梗阻部位、范圍，對(duì)確定病變的性質(zhì)，比以上檢查準(zhǔn)確性都高，近年已開(kāi)發(fā)出三維的螺旋CT膽道成像(SCTC),有代替PTC、ERCP檢查的趨勢(shì)。臨床上通常將超聲顯象作為第一線檢查方法，對(duì)需要進(jìn)一步檢查的病例再選用CT掃描。另外，腹部血管雙源CT血管成像不僅可以直接檢出腫瘤，同時(shí)對(duì)于膽管癌術(shù)前可切除性的評(píng)估和手術(shù)方式選擇都有重要意義。,膽管癌,CT,表現(xiàn)：,平掃：,上段癌：可見(jiàn)肝門(mén)腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴(kuò)張，,擴(kuò)張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位,，可見(jiàn)局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊,增強(qiáng)：腫塊早期增強(qiáng)不明顯，而,延遲掃描腫塊密度增高,為膽管癌特征,轉(zhuǎn)移：肝門(mén)和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移,MR,表現(xiàn)：腫塊在,T1WI,上呈低信號(hào)，,T2WI,上呈高信號(hào)；,MRCP,顯示擴(kuò)張膽管突然變細(xì)或中斷,上段膽管癌：肝門(mén)部腫塊，延遲掃描呈高密度,中下段膽管癌：局部膽管壁環(huán)形增厚，其上方膽道擴(kuò)張,同前病例：增強(qiáng)后局部膽管壁延遲強(qiáng)化,4.內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：相對(duì)與MRCP檢查是一種相對(duì)有創(chuàng)的檢查，可以了解整個(gè)膽道情況，目前除了可直接收集膽汁膽管癌脫落細(xì)胞外，其他診斷上的作用可基本被MRCP替代。ERCP在膽管癌治療上的作用更顯重要，對(duì)晚期腫瘤的黃疸患者、一般情況差難以耐受手術(shù)或者需要行術(shù)前減黃患者，ERCP在通暢膽道引流，延長(zhǎng)患者生存，改善生活質(zhì)量上有著重要價(jià)值。,5經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiogra-phy，PTC)：這是傳統(tǒng)的診斷膽管癌的主要方法，可清晰地顯示肝內(nèi)外膽管樹(shù)的形態(tài)、分布和阻塞部位。雖然是侵襲性的檢查，但仍然是診斷膽管癌的較準(zhǔn)確的方法，由于肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，施行此種檢查非常方便，成功率達(dá)100%。術(shù)后出血和膽汁從穿刺部位漏出是較常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥。,6.PET-CT：盡管目前PET-CT尚未像上述檢查一樣普及，而且價(jià)錢(qián)昂貴，但是它在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷上是目前最具權(quán)威的檢查，特別是對(duì)部分臨界切除的患者，PET-CT往往決定治療方案的選擇。,鑒別診斷：,鑒別診斷應(yīng)考慮到肝外和肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的其他原因。,膽總管結(jié)石的特點(diǎn)是發(fā)作性部分性梗阻，伴有膽石性膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、發(fā)熱）；惡性梗阻性黃疸一般來(lái)說(shuō)為無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸。在結(jié)石引起的梗阻中，膽紅素很少超過(guò)150mg/L以上，通常在100mg/L以下。,而位于膽總管下端的惡性腫瘤往往伴膽囊腫大，而結(jié)石性梗阻較少見(jiàn)。,梗阻性黃疸伴有無(wú)痛性膽囊腫大，,往往是腫瘤征象。,對(duì)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周以上的膽汁淤積性黃疸患者，其診斷未能明確者，應(yīng)接受進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診。當(dāng)診斷肝外膽管癌特別是肝門(mén)部膽管癌時(shí)還必須重視鑒別診斷的分析和獲得組織學(xué)診斷的證實(shí)，這是十分重要的，特別是注意肝門(mén)區(qū)的良性炎癥狹窄；胰頭癌；膽囊癌侵犯肝門(mén)區(qū)；肝細(xì)胞性肝癌膽管內(nèi)侵犯而致的膽管內(nèi)癌栓；肝門(mén)區(qū)的轉(zhuǎn)移性癌等疾病相鑒別。,治療,手術(shù)治療,手術(shù)根治性切除是膽管癌獲得長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)，膽管癌的治療原則是可切除病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。,（一）肝內(nèi)膽管癌,肝內(nèi)膽管癌手術(shù)方式與原發(fā)性肝細(xì)胞癌類(lèi)似，肝內(nèi)膽管癌往往不伴肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能良好，故積極手術(shù)尤為重要，應(yīng)爭(zhēng)取無(wú)瘤邊緣，是獲得長(zhǎng)期生存的最重要兇素。根治性手術(shù)方式包括左半肝切除、右半肝切除、左三葉切除、右三葉切除、尾狀葉切除、肝葉楔形切除、肝段切除。因肝內(nèi)膽管癌淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象常見(jiàn)，而淋巴轉(zhuǎn)移與手術(shù)效果及患者預(yù)后密切相關(guān)，故在淋巴清掃方面肝內(nèi)膽管癌與原發(fā)性肝細(xì)胞癌又有明顯的區(qū)別，,肝內(nèi)膽管癌強(qiáng)調(diào)淋巴清掃,，以提高手術(shù)治療的效果。,（二）肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除,由于肝門(mén)局部解剖復(fù)雜，腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)多已侵犯肝門(mén)部重要結(jié)構(gòu)，故手術(shù)切除率低，而能獲得根治性手術(shù)切除者更少。手術(shù)切除方法的選擇肝門(mén)部膽管癌手術(shù)切除要視腫瘤部位、大小、周?chē)K器受侵犯等情況而定。,Bismuth-Corlette根據(jù)病變發(fā)生的部位，將肝門(mén)部膽管癌分為如下5型，現(xiàn)為國(guó)內(nèi)外臨床廣泛使用：,型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部;,型：腫瘤位于左右肝管匯合部，未侵犯左、右肝管;,型：腫瘤位于匯合部膽管并已侵犯右肝管(a)或侵犯左肝管(b);,型：腫瘤已侵犯左右雙側(cè)肝管。,對(duì)臨床較有指導(dǎo)意義的是改良,Bismuth-Corlette,臨床分型，對(duì),型腫瘤可采取局部切除，,型行局部切除加尾葉切除，,型行局部切除附加尾葉和右半肝,(a),或左半肝,(b),切除，,型行全肝切除及肝移植術(shù)。,于尾葉膽管開(kāi)口于左右肝管匯合部且肝門(mén)部膽管腫瘤貼近尾葉，易受直接蔓延，故,推薦肝門(mén)部膽管癌切除應(yīng)常規(guī)切除尾葉以達(dá)到根治的目的。,另外，肝門(mén)部膽管癌一旦侵犯周?chē)M織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá),48%,，主要是肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈至胰上緣的淋巴結(jié)。因此，為了達(dá)到根治性切除的目的，膽管癌切除時(shí)應(yīng)該行肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃、管道,“脈絡(luò)化”,。,（三）中段膽管癌,中段膽管癌可采取腫瘤局部切除，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，肝總管空腸,Roux-en-Y,吻合術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是要將肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈“脈絡(luò)化”，徹底清除該部位的淋巴結(jié)。部分膽管癌易于沿膽管侵犯，在術(shù)中行快速冰凍病理學(xué)檢查顯得尤為重要，以保證膽管切緣陰性，提高手術(shù)治療效果。,（四）遠(yuǎn)端膽管癌的切除,遠(yuǎn)端膽管癌一般需行胰十二指腸切除術(shù)（,Whipple's,手術(shù)），手術(shù)死亡率一般低于,10%,，,5,年生存率可達(dá),15%,20%,。,Whipple's,手術(shù)是治療遠(yuǎn)端膽管癌、壺腹部癌和胰頭癌的經(jīng)典手術(shù)。,Whipple's,手術(shù)是非常復(fù)雜的手術(shù)，切除的范圍包括胰頭部、胃幽門(mén)竇部、十二指腸全部和膽總管下段加行區(qū)域淋巴清掃，同時(shí)對(duì)膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合重建消化道。,對(duì)不能切除的膽道惡性梗阻疾病的患者行,膽道引流術(shù),是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)病人生命的重要手段。膽道引流術(shù)包括膽汁的內(nèi)引流和外引流兩種方法。內(nèi)引流由于膽汁進(jìn)入消化道，對(duì)防止水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)、幫助消化、消除或緩解黃疸、提高患者生活質(zhì)量均有好處。,ERCP,相對(duì)于手術(shù)內(nèi)引流具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者容易接受等優(yōu)勢(shì)，因此,ERCP,在不能行手術(shù)根治的膽管癌需要減黃者具有重要價(jià)值。對(duì)部分因膽道梗阻段較長(zhǎng)等原因所致的,ERCP,失敗者，行,PTCD,外引流同樣具有改善患者預(yù)后的重要意義。,其他治療,外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對(duì)輔助性放射治療及化學(xué)治療不敏感，只能改善患者的生存率，對(duì)于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長(zhǎng)壽命。但是，目前少有對(duì)這些輔助治療明顯療效的研究報(bào)告。,藥物治療方面, 現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)膽管癌可以顯著地抵抗常規(guī)化療藥物。有研究評(píng)估了部分 藥物 (5-氟尿嘧啶、鹽酸胺苯吖啶、順鉑、利福平、絲裂霉素、紫杉醇、2, 2 二氟脫 氧胞嘧啶核苷 )單獨(dú)用于不可切除膽管癌 患者的療效, 其2期臨床結(jié)果顯示 , 反應(yīng)率只有 0 9% , 患者平均存活 2 12個(gè)月。,5 氟尿嘧啶是最常用的化療藥物, 但其單一 使用的結(jié)果與其他藥物同樣令人失望 。,放化療,至于聯(lián)合療法, 最常用的治療策略 是 ECF ( 表,柔比星 + 順鉑 + 5-氟尿嘧啶 ), 但其結(jié)果卻令 人失望。 數(shù)個(gè)研究評(píng)估了 2, 2 二氟脫氧胞嘧啶核苷、西妥昔單抗、奧沙利鉑 /順鉑、厄洛替尼或卡培他濱聯(lián)合用藥的價(jià)值。,在這些研究中顯示, 卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑 /順鉑 的效果似乎更好。此外, 近來(lái)有研究證實(shí)索拉非尼存在著顯著抑制腫瘤和延長(zhǎng)生存率的作用。在這一研究中, 發(fā)現(xiàn)索拉非尼降低了腫瘤酪氨( 705) STAT3磷酸化, 由此增加了腫瘤細(xì)胞的凋亡 。,近期有人評(píng)估了術(shù)后輔助放射治療的優(yōu)點(diǎn)?？傮w來(lái)說(shuō),回顧性研究的數(shù)據(jù)顯示術(shù)后放療有一定優(yōu) 勢(shì) 。不過(guò), 已有的前瞻性研究并不支持肝門(mén)部膽 管癌術(shù)后放療在生存率方面的優(yōu)勢(shì), 因而我們還需要進(jìn)一步的研究來(lái)得出明確的結(jié)論。雖然現(xiàn)有臨床研究相對(duì)匱乏, 仍有部分研究顯示肝外膽管癌的生存率在手術(shù)切除聯(lián)合輔助放療后有輕微的 改善。,預(yù)后,膽管癌惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)根治性切除是目前治愈膽管癌的唯一方法。膽管癌根治術(shù)后五年生存率在20%-43%，無(wú)論發(fā)生部位其根治術(shù)后生存率基本相似。而絕大多數(shù)不能手術(shù)切除的膽管癌患者往往在1年內(nèi)死亡，預(yù)后極差。膽管癌手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，難度高，手術(shù)根治切除與疾病預(yù)后明確相關(guān)，故建議有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位行相應(yīng)規(guī)范的根治性手術(shù)。,謝謝！,