冠心病介入治療

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,冠 心 病 介 入 治 療,(Percutaneous Coronary Intervention PCI),1978,年,Gruzintig,進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，,處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治,療的新紀(jì)元。,Gruzentig,經(jīng)皮冠脈介入治療（,PCI),定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括,PTCA,，,Stents,，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。,PCI,術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床,影像：殘余狹窄,20%,，,TIMI,血流,3,級,技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生,臨床：,短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。,長期：持續(xù),6,個月以上。,PCI,成功,/,并發(fā)癥的預(yù)測因子（,AHA/ACC),解剖因素：危險分層,低危 中等危險 高危,局限（長度,10mm),中心性,容易到達(dá),非成角病變（,45),管壁光滑,無或有輕度鈣化,未完全閉塞,非開口病變,未累及大分支,無血栓,管狀狹窄（長度,10-20mm),偏心性,近端血管中等迂曲,中度成角病變（,45,，,90),管壁不規(guī)則,中、重度鈣化,完全閉塞（,3,個月）,開口處病變,分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù),冠脈內(nèi)血栓,彌漫性（長度,20mm),近端血管重度迂曲,嚴(yán)重成角病變（,90),完全閉塞,3,月和,/,或橋狀側(cè)支,有重要分支不能保護(hù),易碎的退化靜脈橋病變,臨床因素：,高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、,CHF,、糖尿病及多支血,管病變,年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險增加；支架植入可降,低風(fēng)險,PCI,治療的基本機(jī)制,1,、血管塑形（,remodleing,）：球囊成形術(shù)及支架等，,使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形,態(tài)發(fā)生改變。,2,、去除斑塊（,removing),：旋切及旋磨等，去除造成,阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。,球囊成形術(shù),機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁,擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓,縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離,支架植入術(shù),1986,年,Sigwart,首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純,PTCA,成為,PCI,首選,應(yīng)用范圍,治療因球囊擴(kuò)張造成的血管急性閉塞或嚴(yán)重的血管夾層,預(yù)防再狹窄的作用,冠狀動脈橋血管支架,旋磨及旋切術(shù),旋切術(shù)（,DCA),應(yīng)用于某些特定病變，不能,降低再狹窄的發(fā)生率。,旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。,旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴(kuò)開的病灶和長段血管病變。,其它冠狀動脈介入治療技術(shù),激光冠狀動脈成形術(shù),超聲血管成形術(shù),“熱”球囊血管成形術(shù),相對,PTCA,及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用較少,經(jīng)皮心肌血管成形術(shù),不同類型冠心病介入治療選擇,穩(wěn)定型心絞痛,無癥狀或輕度心絞痛,類：,未控制的糖尿病患者同時有無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛,(,心絞痛,級,),，在,12,支冠脈上有一處或多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供血，這類患者施行,PCI,成功率高、死亡率和致殘率低,(,證據(jù),A,級,),。,a,類：,臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同,類，只不過病變的冠狀動脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過的糖尿病患者,(,證據(jù),B,級,),。,級,級心絞痛,類：,患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行,PCI,手術(shù)，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者,(,證據(jù),B,級,),a,類：,用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進(jìn)行手術(shù)治療者,(,證據(jù),C,級,),。,確診或懷疑冠心病患者高危*預(yù)后的無創(chuàng)性實驗預(yù)測,靜息左室功能嚴(yán)重減退（,LVEF35%),活動平板實驗高危（積分,11,）,運(yùn)動左室功能嚴(yán)重減退（運(yùn)動,LVEF35%),負(fù)荷實驗誘發(fā)大面積充盈缺損（特別在前壁）,負(fù)荷實驗誘發(fā)多部位中等充盈缺損,巨大、固定的充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈,201),負(fù)荷實驗誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈,201),小劑量多巴酚丁胺（,10mg/kg.min,）或較低心率（,120bpm,）時超聲示室壁運(yùn)動異常（,2,個截段）,超聲負(fù)荷實驗顯示廣泛心肌缺血,*,年死亡率,3,臨床試驗,研究 年份 例數(shù) 病人特征 治療 隨訪,PCI,藥物治療 意義,ACME,VA ACME,RITA-2,ACIP,AVERT,1992,1997,1997,1997,1999,212,328,1018,558,341,單支血管病變,穩(wěn)定性心絞痛單支血管病變,227,例，,2,支血管病變,101,例,心絞痛,II,級,53%,；即往,MI47%,；,3,支血管病變,7%,CAD,和無癥狀心肌缺血。抗心絞痛藥物治療,183,例；抗心絞痛抗缺血治療,183,例；,PTCA,或,CABG,血管重建治療,192,例,穩(wěn)定性冠狀動脈疾病，左心功能正常和心絞痛,I/II,級,3,年,2.7,年,2,年,1.5,年,藥物治療與,PTCA,比較,藥物治療與,PTCA,比較,藥物治療與,PTCA,比較,抗心絞痛藥物治療與抗心絞痛抗缺血治療與血運(yùn)重建治療比較,藥物阿托伐他汀與,PTCA,比較,心絞痛減輕者,64%,心絞痛減輕,63%,死亡或,MI,者,6.3%,死亡或,MI,者,4.7%,缺血性事件者,21%,心絞痛減輕者,46%,心絞痛減輕者,48%,死亡或,MI,者,3.3%,缺血性事件者,13%,P,0.01,P=0.02,P=0.02,P,0.01,P=0.048,以上實驗均未使用支架及應(yīng)用,GPIIb/IIIa,受體,拮抗劑,臨床試驗結(jié)果提示：,對于大多數(shù),I/II,級心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對于有嚴(yán)重癥狀和缺血的病人，則采取,PTCA,和,CABG,治療,ACIP,試驗提示，無癥狀心肌缺血和嚴(yán)重,CAD,的高危病人無論是,CABG,或完全血運(yùn)重建治療后，其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人,AVERT,試驗提示，在低危病人，血運(yùn)重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處,急性冠脈綜合征（,ACS,）,已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。,復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、,S3,奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。,無創(chuàng)性試驗有高危表現(xiàn)。,左心室收縮功能障礙。,血流動力學(xué)不穩(wěn)定。,持續(xù)性心動過速。,6,個月內(nèi)曾做過,PCI,。,即往做過,CABG,。,缺乏以上表現(xiàn)，但無血運(yùn)重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的。,早期有創(chuàng)策略（,early invasive strategy,）：指,UAP/NSTEMI,患者無論有無明顯缺血證據(jù)，只要無明顯血運(yùn)重建禁忌證者，均于早期常規(guī)進(jìn)行冠狀動脈造影及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運(yùn)重建治療。,臨床試驗：,TIMI III B,試驗：,VANQWISH,試驗：,FRSIC-II,試驗,TACTICS-TIMI18,試驗,VINO,試驗：,早期有創(chuàng)與早期保守治療比較無優(yōu)勢,早期有創(chuàng)治療優(yōu)于早期保守治療,入院后更早期內(nèi)即行冠脈造影，以及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運(yùn)重建治療較早期保守治療明顯降低,NSTMI,患者的死亡率或再次心肌梗塞發(fā)生率,2002,年,ESC,會議,均支持早期有創(chuàng)治療明,顯優(yōu)于早期保守治療,RITA-3,PRAGUE,急性心肌梗塞,AMI,對于急性透壁性心肌梗死的患者直接,PCI,替代溶栓治療,類,1.,急性心肌梗死或,ST,段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開始,12,小時內(nèi)可實行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù)，對于時間超過,12,小時但癥狀仍持續(xù)存在的患者，,PCI,可作為溶栓治療的替代治療，但必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行,(,證據(jù),A,級,),。,2.,急性心肌梗死患者在急性,ST,段抬高、新出現(xiàn),Q,波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的,36,小時內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡,<75,歲，且在休克發(fā)生的,18,小時內(nèi)可進(jìn)行血運(yùn)重建，但必須由操作熟練的醫(yī)生施行，并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行。,a,類：,對有溶栓治療禁忌癥施行血運(yùn)重建方案者,(,證據(jù),C,級,),。,臨床試驗證明：開通梗塞相關(guān)血管（,IRA),是治療,AMI,的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后,直接,PCI,效果優(yōu)于溶栓治療,溶栓失敗后補(bǔ)救性,PCI,對患者仍然有益,直接,PCI,時支架植入優(yōu)于單純,PTCA,治療,轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實施,PCI,術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療,結(jié)論：直接,PCI,應(yīng)成為,AMI,治療的首選,TIMI,心肌灌注分級系統(tǒng)（,TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP),TIMP0,級,TIMP1,級,TIMP2,級,TIMP3,級,無造影劑進(jìn)入心肌，沒有或有極少的一過性造影劑心肌染色（,Blush,）,造影劑緩慢進(jìn)入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”樣，,或罪犯血管供應(yīng)區(qū)的造影劑染色在下一個序列造影時（間隔,30,秒）,仍然存在,造影劑進(jìn)入心肌組織及排空延遲。即進(jìn)入心肌的造影劑呈“毛玻璃”,樣，或在罪犯血管供應(yīng)區(qū)心肌密度增高，持續(xù),3,個心動周期不消失或,僅有稍許密度減低,造影劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常。,AMI,開通,IRA,必須充分、持續(xù)、完全,TIMI,分級可反應(yīng),IRA,開通情況，與死亡率相關(guān),TIMI3,級：,TIMP0,或,1,級，死亡率高達(dá),5.4%,；,TIMP2,級，死亡率為,4.4%,；,TIMP3,級，死亡率為,2.0%,；,(p=0.007),TIMP,分級是,AMI,病人,30,天死亡率的獨立危險因素,特殊復(fù)雜病變的處理,分叉病變,開口病變,左主干病變（,LM),慢性完全閉塞病變（,CTO),PCI,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥,術(shù)前充分抗血小板治療（波立維或抵克力得）,完善凝血全套,PCI,術(shù)后處理,右腿伸直平臥至拔除股動脈鞘后,24,小時。,術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測,24,小時，并注意監(jiān)測心肌酶，腎功能情況。,術(shù)后補(bǔ)液,20003000ml,（包括口服和靜脈補(bǔ)液）。術(shù)后,24,小時內(nèi)若無明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類制劑，特別是右心梗死的病人，以防有效循環(huán)血量不足。,術(shù)后用藥：阿斯匹林,0.3 Qd+,波立維,75mg Qd 2,月或抵克立得,0.25 Bid,一個月，然后改為阿斯匹林,0.1 Qd,持續(xù)使用。,急診，多支病變或慢性全閉病變,PTCA,術(shù)后給予肝素,8001000u/,小時持續(xù)靜滴維持,24,小時,PCI,并發(fā)癥及處理,血管穿刺并發(fā)癥,圍術(shù)期心肌梗塞：新發(fā)生的心肌梗塞。,腎功能損害：,PCI,術(shù)后血清肌酐超過,2.0mg/dl,或較術(shù)前超過正常上限,50%,或更多，或患者需要透析治療,死亡：病人因,PCI,在住院期間死亡,CABG,術(shù)：病人由于,PCI,治療需行,CABG,手術(shù)。,腦血管意外,/,卒中：病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn)，至少發(fā)作,24,小時內(nèi)癥狀持續(xù)。,再狹窄：隨訪時冠脈造影示原擴(kuò)張血管段狹窄,50%,；臨床再狹窄是指發(fā)生與再狹窄相關(guān)的臨床事件，需要對靶血管再次行血運(yùn)重建治療，多發(fā)生在術(shù)后,6,個月內(nèi)，發(fā)生率約為,20%,40%,。,術(shù)后再狹窄,彈性回縮（,elastic coil,）,內(nèi)膜增生（,neointimal hyperplasia,）,再狹窄的預(yù)防,臨床特征：女性、糖尿病,病變特征：長病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開口病變、前降支、小血管等,手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放,藥物涂層支架（見圖）：,Cypher,（雷帕霉素）,TAXUS,（紫杉醇）,革命性的進(jìn)展,藥物：,安體舒通、,ACEI,、降脂（他汀類藥物）,再狹窄的處理,球囊擴(kuò)張：,支架植入：,藥物洗脫支架（,DES),切割球囊：,旋磨術(shù)：,血管內(nèi)放射治療（見圖）：,CABG,