高血壓最新治療策略和指南PPT39

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),高血壓最新治療策略和指南,Hypertension:Latest Management Strategies and Guidelines,廣東省人民醫(yī)院,廣東省心血管病研究所,1.,JNC 6,自,1997,年發(fā)表以來(lái)，已有,30,多項(xiàng)高血壓治療的大型臨床試驗(yàn)公布了結(jié)果。,2.,JNC 7,于,2003,年,5,月公布。,3.,ESH,與,ESC,歐洲指南于,2003,年,6,月,1,日公布。,4.,2004,年中國(guó)高血壓防治指南于,2004,年,10,月頒布實(shí)用本。,前 言,歷 史,JNC 7:,由,JNC 1-6,演變而來(lái),是系列化的高血壓指南,其作用為在美國(guó)范圍內(nèi)指導(dǎo)執(zhí)行，主要面對(duì)基層臨床醫(yī)師。,歐洲高血壓指南,2003,過(guò)去歐洲各國(guó)有各自的高血壓指南,但并無(wú)歐洲高血壓指南,而是統(tǒng)一用,WHO/ISH,的指南。,2003,指南是一種區(qū)域性指南，是歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟學(xué)會(huì)（,ESH/ESC,）,專(zhuān)門(mén)為歐共體國(guó)家制訂高血壓指南。,2004,年中國(guó)高血壓防治指南,由,1999,年,中國(guó)高血壓防治指南,演變而來(lái)，是對(duì)我國(guó)的高血壓病診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自,1959,年以來(lái)的第六次修改，主要面對(duì)中國(guó)的內(nèi)科及心血管病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生。,機(jī) 構(gòu),JNC 7:,由美國(guó),NIH,所屬,NHLBI,負(fù)責(zé),是政府機(jī)構(gòu),起草委員會(huì)成員由政府指派,委員并不代表學(xué)術(shù)組織,也不一定是高血壓學(xué)術(shù)界的著名人士,.,雖聯(lián)系一些學(xué)會(huì)組織,但決定明顯地受政府政策影響,歐洲高血壓指南,2003,由,ESH/ESC,負(fù)責(zé),不是歐盟的下屬機(jī)構(gòu),性質(zhì)上為學(xué)術(shù)組織,起草成員為高血壓學(xué)術(shù)界的領(lǐng)頭人士,也與政府和工業(yè)界合作,但注意避免影響,.,更多地從學(xué)術(shù)和教育方面考慮,2004,年中國(guó)高血壓防治指南,由中國(guó)高血壓聯(lián)盟啟動(dòng)，中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)負(fù)責(zé)，性質(zhì)上為學(xué)術(shù)組織,并在各相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家參與下共同完成。,發(fā)布時(shí)間,JNC 7,美國(guó),NHLBI,組成,JNC 7,委員會(huì)，,2003,年,5,月,15,日在,ASH,會(huì)上公布,JNC 7,快報(bào)，,5,月,21,日在,JAMA,上發(fā)表,.,歐洲高血壓指南,2003,由,ESH/ESC,共同擬定，于,2003,年,6,月,1,日在意大利米蘭召開(kāi)的第,13,屆,ESH,大會(huì)上公布，發(fā)表的是詳細(xì)的全文。,2004,年中國(guó)高血壓防治指南,中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)參考國(guó)內(nèi)、外最新研究報(bào)告和指南，對(duì),1999,年,中國(guó)高血壓防治指南,進(jìn)行修訂。于,2004,年,10,月,17,日在第六屆國(guó)際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)上先行發(fā)表初稿,(,實(shí)用本,),，以概述其要點(diǎn)，廣泛征求臨床醫(yī)生與基層防治工作者的意見(jiàn)。全文將于,2005,年發(fā)表。,指導(dǎo)思想,JNC 7,提供新的臨床試驗(yàn)信息,簡(jiǎn)明實(shí)用的指南和簡(jiǎn)化的高血壓分類(lèi)，是一個(gè)“硬性指導(dǎo)性文件”。,歐洲高血壓指南,2003,向處理高血壓的醫(yī)師提供最好的和平衡的信息,作為歐洲所有從事高血壓防治工作醫(yī)生的參考，是一個(gè)“建議性文件”。,2004,年中國(guó)高血壓防治指南,是根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的條件和國(guó)際上的共識(shí)，指導(dǎo)內(nèi)科及心血管病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生防治高血壓病，僅供原則性指導(dǎo)，非指令性規(guī)定。,分類(lèi),收縮壓 舒張壓,JNC 7,正常,120,及,160,或,100,最佳,120,及,180,或,110,單純收縮期高血壓,140,及,90,分類(lèi) 收縮壓 舒張壓,正常血壓,120,及,180,或,110,單純收縮期高血壓,140,及,30 kg/m2),缺乏體力活動(dòng),血脂紊亂*,糖尿病,*,微量白蛋白尿或測(cè)定,GFR,（,60mL/min,）,早發(fā)心血管疾病家族史（男性,55,歲，女性,65,歲）,*代謝綜合征,2,靶器官損害,（,JNC7,）,心臟,左室肥厚,心絞痛或陳舊心肌梗死,有冠脈重建史,心力衰竭,腦,腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作,慢性腎臟疾病,周?chē)鷦?dòng)脈疾病,視網(wǎng)膜病變,危險(xiǎn)分層（,歐洲,2003,）,其他危險(xiǎn)因素和疾病,正常血壓,正常血壓高值,I,級(jí) 高血壓,II,級(jí) 高血壓,III,級(jí) 高血壓,0,危險(xiǎn)因素,12,危險(xiǎn)因素,3,危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害,關(guān)聯(lián)臨床狀況,：平均危險(xiǎn)；：低度危險(xiǎn)增加；：中度危險(xiǎn)增加；：高度危險(xiǎn)增加；：極高度危險(xiǎn)增加,危險(xiǎn)分層（,中國(guó),指南,2004,）,血壓（,mmHg）,其他危險(xiǎn)因素和病史,1,級(jí),SBP140-159,或,DBP 90-99,2,級(jí),SBP 160-179,或,DBP 100-109,3,級(jí),SBP180,或,DBP110,無(wú)其他危險(xiǎn)因素,1-2,個(gè)危險(xiǎn)因素,3,個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病,并存臨床情況,低危,中危,高危,很高危,中危,中危,高危,很高危,高危,很高危,很高危,很高危,治療原則,JNC 7:,以血壓水平作為主要決定因素而分類(lèi)設(shè)治,不要求估價(jià)危險(xiǎn)因素、靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)總危險(xiǎn)而分層,歐洲高血壓指南,2003/,中國(guó)指南,2004,以血壓水平結(jié)合估價(jià)為限因素、靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)的總危險(xiǎn)進(jìn)行分層,設(shè)治,高血壓治療的目的,JNC7&ESC/ESH&,中國(guó),2004,最大程度地降低,高血壓患者長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn),降低血壓,糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素,戒煙,調(diào)脂治療,糖尿病治療,高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理,(,靶器官）,至少將血壓降至,SBP 140mmHg,和,DBP 90mmHg,對(duì),有糖尿病或腎臟的患者,SBP 130mmHg,和,DBP 80mmHg,對(duì)老年人,SBP 150mmHg,（,中國(guó),2004,）,血壓控制目標(biāo)值,JNC7&ESC/ESH&,中國(guó),2004,1,JNC7,血壓沒(méi)有達(dá)標(biāo),(140/90,mmHg，,對(duì)于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須,130/80,mmHg）,初始藥物治療,應(yīng)用于強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物,必要時(shí)可以使用其它降壓藥,(,利尿劑,ACEI，ARB，,受體阻滯劑,CCB),有強(qiáng)適應(yīng)癥,生活方式改變,2,期高血壓,（收縮壓,160,mmHg,或舒張壓,100,mmHg）,多需使用兩種藥物，通常考慮應(yīng)用利尿劑，,ACEI，ARB，,受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用,1,期高血壓,（收縮壓,140-159,mmHg,或舒張壓,90-99,mmHg）,多數(shù)應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，可考慮應(yīng)用,ACEI，ARB，,受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用,沒(méi)有強(qiáng)適應(yīng)癥,血壓未達(dá)標(biāo),調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo),考慮請(qǐng)高血壓專(zhuān)家會(huì)診,已知的高血壓誘因,（,JNC7,）,睡眠呼吸暫停,藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān),慢性腎臟疾病,原發(fā)性醛固酮增多癥,腎血管疾病,長(zhǎng)期激素治療和庫(kù)興氏綜合征,嗜鉻細(xì)胞瘤,主動(dòng)脈縮窄,甲狀腺或甲狀旁腺疾病,2.1,歐洲高血壓指南,2003,（,血壓水平為正常高值）,SBP 130-139,或,DBP 85-89mmHg,其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）,糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況,生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病,危險(xiǎn)分層,藥物治療,藥物治療,密切監(jiān)測(cè),無(wú)需干預(yù),極,高危,高危,中危,低危,2.2,歐洲高血壓指南,2003,（,血壓水平為,I-II,級(jí),高血壓）,SBP 140-179,或,DBP 90-109mmHg,其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）,糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況,生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病,危險(xiǎn)分層,極,高危,高危,中危,低危,BP,140/90,BP,140 mmHg,是比,DBP,更重要的,CVD,危險(xiǎn)因素,老年高血壓,（,ESC/ESH,）,抗高血壓治療能降低老年收縮舒張期高血壓和單純收縮期高血壓患者的心血管致死率和致殘率,對(duì)老年高血壓患者的治療應(yīng)更加仔細(xì)：起始藥物和緩，謹(jǐn)慎調(diào)整,注意預(yù)防體位性低血壓,多數(shù)老年患者需要二種以上抗高血壓藥物治療以達(dá)到降壓目標(biāo)（收縮壓,140mmHg,）,薈萃分析表明,：,80,歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低,SHEP,研究事后（,post hoc,）,分析：對(duì),ISH,的高?；颊撸鎻垑航档椭?70mmHg,，,特別是,60mmHg,者的預(yù)后更差,老年高血壓（中國(guó),2004,）,歐美國(guó)家一般以,65,歲為老年的界限。中國(guó)的老年界限為,60,歲。,老人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。,注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。,老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。,大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確，各年齡段（,80,歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、,受體阻滯劑、,ACE-I,等抗高血壓治療。,80,歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。,對(duì)老年人,SBP 150mmHg,。,糖尿病高血壓（中國(guó),2004,）,要求將血壓降至,130/80 mm Hg,以下，因此常須聯(lián)合用藥。,噻嗪類(lèi)利尿劑、,受體阻滯劑、,ACEI,、,ARB,和鈣拮抗劑均對(duì)減少心血管事件有益；,ACEI,對(duì),1,型糖尿病、,ARB,對(duì)防止,2,型糖尿病腎損害有益。,合并缺血性心臟?。?JNC 7),高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首選藥物通常是,受體阻滯劑；也可選擇長(zhǎng)效,CCBS,。,急性冠脈綜合癥（不穩(wěn)定性心絞痛或心肌死）的患者首選,受體阻滯劑或,ACEI,，,需要時(shí)可加用其他藥物控制血壓。,心急梗死后患者使用,ACEI,、,受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大。,同時(shí)，提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療,。,合并心衰（,JNC 7),嚴(yán)格控制血壓和膽固醇是高危心衰患者的主要預(yù)防措施。,心室功能不全卻無(wú)癥狀的患者，推薦使用,ACEI,和,受體阻滯劑。,有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用,ACEI,、,受體阻滯劑、,ARBs,以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。,合并腦血管?。?JNC 7,）,卒中急性期降壓治療,將血壓控制,在,160/100 mm Hg,左右，直至病情,穩(wěn)定或好轉(zhuǎn),降低卒中復(fù)發(fā)率,聯(lián)合應(yīng)用,ACEI,和噻嗪類(lèi)利尿劑,合并心腦血管?。?ESC/ESH,）,腦血管疾?。杭词寡獕禾幱谡７秶?，利尿劑或,/,和,ACE,抑制劑治療均能顯著降低腦卒中再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率,急性腦卒中時(shí)血壓升高是否應(yīng)接受降壓治療，降到何種程度，如何降壓，均存在爭(zhēng)議。,（,ISH,腦卒中指南）,合并心腦血管?。ㄖ袊?guó),2004,）,有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史（非急性期）者，不論血壓是否增高進(jìn)行適度的降壓治療均能減少卒中的復(fù)發(fā)。,合并腎功能障礙（,JNC 7),目標(biāo)血壓,130/80 mmHg,ARB,或,ACEI,有利于控制糖尿病和非糖尿病腎病的進(jìn)展，在使用過(guò)程中，如血肌酐比基線高出,35%,，,除非發(fā)生高血鉀，否則不必停用,合并腎功能障礙,(ESC/ESH),糖尿病患者：,嚴(yán)格控制血壓（,1g/24,小時(shí)，則進(jìn)一步控制血壓,120/75mmHg,盡量減少尿蛋白至正常范圍,減少尿蛋白需要,ARB,或,ACE,抑制劑,聯(lián)合治療以達(dá)到降壓目標(biāo)，必要時(shí)可聯(lián)合利尿劑和鈣拮抗劑,阻斷,RAS,對(duì)非糖尿病高血壓患者延緩腎硬化的進(jìn)展比降低血壓更重要,綜合治療干預(yù)：抗高血壓、他汀類(lèi)、抗血小板等,合并腎功能障礙,(,中國(guó),2004),ACEI,、,ARB,有利于防止腎病進(jìn)展，重度患者須合用袢利尿劑,Thank you,