冠脈CTA診斷及臨床應(yīng)用

,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),LOGO,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,冠脈,CTA,診斷及臨床應(yīng)用,冠脈,CTA,的應(yīng)用：,診斷和排除,CAD,CAD,危險(xiǎn)度分層和預(yù)后,評(píng)估高危斑塊特征與心肌缺血,CCTA,形態(tài)與功能,CCTA,與,CAD,患者的預(yù)后結(jié)果,鈣化積分指導(dǎo)治療,心臟,CTA,檢查適應(yīng)證,冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥,不典型心絞痛、危險(xiǎn)因素患者,同位素心肌灌注檢查異常,超聲運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性,不能確診的同位素檢查,冠脈支架、搭橋手術(shù)隨訪,不確定的原發(fā)性心肌病,心臟外科術(shù)前,血管病外科術(shù)前,電生理檢查前后,先天性心臟病,心包疾病,檢查禁忌癥,1,、甲亢,2,、碘過(guò)敏患者,3,、心肌梗死急性期,4,、心功能、腎功能或肝功能差的患者,5,、孕婦及嬰幼兒慎用,簡(jiǎn)單流程,1,、掃描前期準(zhǔn)備,2,、掃描,3,、圖像后處理,4,、分析診斷,掃描前期準(zhǔn)備：,1,、講解工作,2,、,碘過(guò)敏試驗(yàn),3,、靜脈通路建立,4,、體位與心電圖連接,5,、屏氣訓(xùn)練,6,、,控制心率,心臟,CTA,檢查方式,前瞻性心電門(mén)控大螺距螺旋掃描,（,Flash Spiral,）,自適應(yīng)前瞻性心電觸發(fā)掃描（,Sequence,）,回顧性心電門(mén)控螺旋掃描模式,(Spiral),2,3,1,鈣化積分：,背景：,冠心病基本病理改變是冠脈粥樣硬化，冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段的結(jié)果；是指在冠脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉積，是冠脈粥樣硬化的敏感指征和指標(biāo)。,1,、前置心電門(mén)控,2,、鈣化：,CT,值,>130Hu,3,、所有冠脈上鈣化的總和記為鈣化積分,4,、主動(dòng)脈壁及瓣膜的鈣化應(yīng)被提及（輕、中、重），可能具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值,平掃：鈣化積分,鈣化積分臨床意義,2,、鈣化積分對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)行量化分析，可以判定冠心病發(fā)生、進(jìn)展及嚴(yán)重程度，并可預(yù)測(cè)無(wú)癥狀高危人群冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)因素。,3,、積分為,11-400,，則一般意味著有冠狀動(dòng)脈狹窄或冠心病存在，需要臨床加以重視冠狀動(dòng)脈狹窄。,4,、冠脈鈣化積分,>400,，則一般有嚴(yán)重的冠脈鈣化，需要臨床手術(shù)或介入治療干預(yù)。,1,、冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈狹窄間有直接關(guān)系，冠狀動(dòng)脈鈣化診斷冠狀動(dòng)脈重度狹窄的敏感性為,94%,，特異性為,76%,。,圖像后處理,容積再現(xiàn)（,VR,）,最大密度投影（,MIP,）,多平面重建（,MPR,）,曲面重建,(CPR),圖像后處理,VRT,MPR,CPR,圖像后處理,VR,：,tree,MIP,VR,圖像的冠狀動(dòng)脈解剖,1,、,3,、,5-RCA(proximal,、,middle,、,distal),2-AM(Acute marginal branch),A,第一屈膝部，,B,第二屈膝部,6-PDA(Posterior Descending artery),5,6,1,2,3,B,A,VR,圖像的冠狀動(dòng)脈解剖,1-LM 2,、,3,、,4-LAD(proximal,middle, distal) 5-D1 6-D2 7-Septal branch,8-LCX/proximal 9-LCX/distal,10-OM(Obtuse marginal branch),11-PL(Postero -lateral branch),1,2,3,4,5,7,6,11,8,9,10,分段,分型,右冠優(yōu)勢(shì)型,左冠優(yōu)勢(shì)型,均衡型,變異,起源異常,走行異常,終止異常,有血流動(dòng)力學(xué)意義,無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義,變異,無(wú)左冠,變異,RCA LAD LCX,均起自左冠竇,LCX,起自右冠竇,RCA LM,起自左冠竇,冠脈起自冠竇上方,CTA,對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的,評(píng)估內(nèi)容,冠狀動(dòng)脈斑塊的部位（按冠脈,15,分段定位）,冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)（鈣化、非鈣化、混合斑塊）,冠狀動(dòng)脈斑塊的范圍（局限、節(jié)段、彌漫）,冠狀動(dòng)脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變，包括狹窄程度、重塑情況（正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)）,斑塊分類(lèi),斑塊：非鈣化斑塊 脂質(zhì)斑塊,050Hu,纖維斑塊,50100Hu,鈣化斑塊,>350Hu,混合斑塊,研究表明：脂質(zhì)斑塊,42±22Hu,；纖維斑塊,72±21Hu,。,易損斑塊,穩(wěn)定斑塊：,冠狀動(dòng)脈斑塊的分類(lèi),斑塊的纖維帽完整，其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合并鈣化甚至全部纖維化,纖維帽薄，,<65,m,脂核大，,>,斑塊體積的,40%,纖維帽或其周邊炎癥,斑塊內(nèi)出血,斑塊破裂血栓形成,易損斑塊：,易損斑塊的,CT,特征,血管正性重構(gòu),（,Positive remodeling,）,低,CT,值斑塊,（,Low attenuation plaque,）,餐巾環(huán)征,（,napkin-ring sign,）,點(diǎn)狀鈣化,（,Spotty calcification,）,Positive remodeling,Low attenuation plaque,napkin-ring sign,Spotty calcification,狹窄程度,未見(jiàn)狹窄：,0%,輕微狹窄：,124%,輕度狹窄：,2549%,中度狹窄：,5069%,重度狹窄：,7099%,血管閉塞：,100%,狹窄范圍,局限性：,<1cm,節(jié)段性：,1cm3cm,彌漫性：,>3cm,Coronary Artery Disease-Reporting and Data System,（,CAD-RADS,）,2016.5,RCA,近段局限性鈣化斑塊，管腔未見(jiàn)有意義狹窄,RCA,近段、中段節(jié)段性非鈣化斑塊，管腔輕微狹窄,LAD,近段節(jié)段性混合斑塊，管腔中度狹窄,LAD,近段節(jié)段性混合斑塊，管腔中度狹窄,LAD,近段節(jié)段性混合斑塊，管腔重度狹窄；中段多發(fā)局限性非鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄,LAD,近段重度狹窄,LAD,近段中重度狹窄，,DSA,：,80%,患者，男，,50,歲，間斷頭暈,10,余天，,ECG,：,ST-T,改變,多支血管的彌漫性病變,心肌橋（,Myocardial bridge,）壁冠狀動(dòng)脈,正常情況下冠狀動(dòng)脈及其主要分支走行于心外膜下組織的淺層，若某部分或幾部分走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱(chēng)為,心肌橋（,myocardial,bridge,），,這段血管則稱(chēng)為,壁冠狀動(dòng)脈。,心肌橋多發(fā)于,前降支中段，,合并冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性病變時(shí)，病變均位于心肌橋近端；心肌橋更多見(jiàn)于,原發(fā)性肥厚性心肌病,的患者中。,心肌橋,支架,冠狀動(dòng)脈支架通暢程度,冠狀動(dòng)脈支架形態(tài)或變形程度,冠脈動(dòng)脈支架,部分腔內(nèi)結(jié)構(gòu),金屬偽影,新機(jī)型配有新型后重建序列（,B46f,）可以一定程度減少金屬偽影，幫助提高診斷的準(zhǔn)確性,支架通暢,左前降支支架復(fù)查通暢,支架術(shù)后斷裂,支架內(nèi)狹窄,搭橋,最好的適應(yīng)證之一,能夠?qū)?93,以上的橋血管通暢性做出準(zhǔn)確評(píng)估,適應(yīng)證：,CABG,后的常規(guī)復(fù)查,新發(fā)的心絞痛,冠狀動(dòng)脈造影失敗,完全閉塞的搭橋血管： 敏感性、特異性,陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值,局限性：不能顯示和測(cè)量血流量，對(duì)吻合口狹窄率的診斷有一定限度,100,橋血管閉塞,冠脈,CTA,圖像質(zhì)量評(píng)價(jià),分,3,級(jí)：,1,級(jí)：血管顯示良好、邊界清晰、無(wú)階梯狀偽影或血管中斷,2,級(jí)：血管邊界模糊，或有輕度階梯狀偽影,3,級(jí)：血管顯示不清，或有嚴(yán)重階梯狀偽影,1-2,級(jí)圖像可進(jìn)一步用來(lái)評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度,3,級(jí)圖像對(duì)血管狹窄程度估計(jì)誤差大因此結(jié)果僅供參考,圖像,1,級(jí),圖像,1,級(jí),圖像,2,級(jí)：,少許階段偽影,圖像,3,級(jí),冠狀動(dòng)脈,CTA,圖像質(zhì)量影響因素,（,l）,心臟搏動(dòng)偽影：,血管不連續(xù)或階梯樣走行，邊緣模糊,（2）心率（,HR）,和心律改變：,心率低，心律齊（,受體阻滯劑）,（3） 血管壁嚴(yán)重鈣化：,嚴(yán)重鈣化影響了病變程度和范圍的評(píng)價(jià),（4）呼吸偽影：,新機(jī)型只需屏氣,10S,左右,（5） 血管直徑：,直徑2,mm,的小血管和末梢血管,（6）圖像重建的心動(dòng)周期：,選擇不同的心電周期時(shí)相重建不同血管,（7）對(duì)比劑的應(yīng)用：,用量、注藥速度、延遲時(shí)間等,冠脈,CTA,的優(yōu)勢(shì),失敗率,<5%,阻塞性冠脈病變：靈敏度,98%,，特異度,88%,特別是對(duì)于,非鈣化斑塊,判斷管腔狹窄程度幾乎可以,等同于,冠脈,DSA,在冠脈狹窄程度平均,61%,的患者中，,CTA,的陰性預(yù)測(cè)值,96%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,93%,CTA,檢查未發(fā)現(xiàn)斑塊者,15,月內(nèi)的死亡率僅為,0.3%,與造影比較,1,、對(duì)于冠脈開(kāi)口變異，能很好的顯示血管的開(kāi)口,情況，而開(kāi)口變異使冠脈造影難度增大,2,、能很好的確定冠脈斑塊的性質(zhì),3,、能顯示冠脈以外的病變：如肌橋、腫瘤等,4,、可對(duì)冠脈進(jìn)行任意角度觀察，充分顯示病變,5,、無(wú)創(chuàng)、危險(xiǎn)性小、程序簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、不住院病人容易接受,6,、對(duì)于支架及搭橋術(shù)后復(fù)查優(yōu)勢(shì)明顯,冠脈,CTA,的欠缺,鈣化斑塊影響血管判斷，過(guò)高估計(jì)狹窄程度,起源異常的誤判，誤以為粗大的側(cè)枝,細(xì)小分支的誤判,掃描條件欠缺導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降造成的誤判,冠脈,CTA,的欠缺,LAD,由于鈣化而高估狹窄,Thank You !,