TEG血栓彈力圖的臨床應(yīng)用課件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,連,續(xù),監(jiān),測,凝,血,全,程,時間,時間,TEG,描記圖及凝血過程,Time(min),Time,凝血啟動,血小板栓子形成,纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊降解,血凝塊溶解,損傷修復(fù),TEG,為,全血檢測，更真實體現(xiàn)患者凝血全貌,血凝塊形成速率,血凝塊強度,凝塊的穩(wěn)定性,凝血狀態(tài),檢測整個凝血過程,檢測,:,血凝塊強度,/,時間,TEG,為全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（,PLT,、,RBC,、,WBC,）以及它們的濃度對凝血的貢獻(xiàn),TEG,血栓彈力圖儀原理,杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為,9,秒鐘,杯蓋和懸垂絲附著在一起,血塊使杯子和蓋耦合在一起,杯蓋的運動就是反應(yīng)血塊的強度,系統(tǒng)將檢測到信息進(jìn)行分析,基本原理,R,凝血時間,IIa,生成，纖維蛋白形成,凝血旁路,參數(shù),r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,R,延長,(min),R,縮短,(min),K,延長,(min),a,角變小,(deg),K,縮短,(min),a,角變大,(deg),MA,減低,MA,增大,血塊穩(wěn)定性,血塊強度的減弱,纖維溶解,血塊速率,纖維蛋白血小板,凝血旁路,血小板,K,a,最大血塊強度,（血小板,纖維蛋白原,),相互作用,血小板,(80%),纖維蛋白原,(20%),MA,30 min,LY30,EPL,LY30 7.5%,EPL 15%,N/A,功能紊亂,凝血因子,纖維蛋白原,血小板聚集功能,纖維蛋白溶解,TEG圖形介紹,1,2,3,4,5,1,2,3,4,有經(jīng)驗的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷患者體內(nèi)凝血狀況,TEG是成熟的檢測技術(shù)，寫入教科書可常規(guī)應(yīng)用于臨床,十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材,診斷學(xué),人民衛(wèi)生出版社 第,8,版 萬學(xué)紅、盧雪峰,TEG,是一項非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床,TEG檢測的主要種類,高嶺土激活,1,個普通杯,1,個,肝素酶杯,高嶺土,+TF,激活,高嶺土激活,1.,普通檢測,2.,快速,TEG,4.,血小板圖,3.,肝素酶對比,注：,r-TEG,的反應(yīng)時間用,ACT,值，,86-118s,TEG,圖形,激活劑,TEG,圖形,激活劑,TEG,圖形,激活劑,TEG,圖形,激活劑,參數(shù)：,R,、,K,、,a,、,MA,、,LY30,參數(shù)：,R,、,K,、,a,、,MA,、,LY30,特殊價值：,MAADP,ADP,，,AA,抑制率,高嶺土激活,-,基礎(chǔ)圖形,ADP+A,激活,-,ADP,圖,AA,激,+A,活,-,AA,圖,A,激活,-,纖維蛋白圖,TEG,在心外科的應(yīng)用,分析,出血原因,鑒別是否需要二次開胸,評估止血、,抗血小板藥物治療效果,指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后,血制品,的使用,術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測患者,凝血功能,肝素,和,魚精蛋白,的使用調(diào)整,服用抗血小板藥物患者手術(shù)時機選擇,患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評估,術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。?術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,手術(shù)時機選擇,既往使用抗血小板藥物的患者如何選擇手術(shù)時機？,停藥時間？,一周？5天？3天？,是否有客觀數(shù)據(jù)指導(dǎo)？,TEG血小板圖,9,血小板,GPIIb/IIIa,受體的激活,三種最主要的激活通路,凝血酶,ADP,TxA2,Thrombin,GPIIb/IIIa,TxA2,ADP,血小板,血小板圖檢測原理及性能介紹,ADP(Adenosine diphosphate)檢測ADP抑制劑,氯吡格雷(波立維),普拉格雷(Effient,),噻氯吡啶(Ticlid,),AA(Arachidonic Acid)檢測 COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑,阿司匹林,NSAIDs(非甾體類抗炎藥),Full(ADP&AA),整體,藥物作用,纖維蛋白,血小板功能,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,CK,ADP/AA,A,PlateletMapping,Assay,CK,基線的血小板纖維蛋白凝塊強度,(,可以是,CKH,K,KH,樣本,),ADP/AA,使用藥物后（如,Plavix,）剩余的,.,血小板纖維蛋白凝塊強度,A,體現(xiàn)纖維蛋白的功能,Thrombin,A,ADP/AA,MA,Thrombin,MA,A,MA,ADP/AA,Inhibition,MA(ADP/AA)35,MA(A)10,%Inhibition 50%,MA(Thrombin)60,mm,血小板總功能,Finished,Reset animation,個體化抗血小板治療,基線血小板功能（MA,CK,),藥物發(fā)揮的功效(MA,ADP,，抑制率）,殘留血小板功能,50%,被抑制的血小板功能,根據(jù)入院時的MAADP的值，預(yù)估停藥時間,目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前停抗血小板藥物5天；,2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovascular interventions”雜志的文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究,在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，,研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會增加患者術(shù)后出血量。,同時減少了患者等待手術(shù)的時間平均為,2.7,天，相比指南的,5,天減少了近,50%,。,16,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,MAADP35mm,35mmMAADP50mm,停藥,5,天以上,停藥,3-5,天,一天內(nèi)手術(shù),*,Copyright,2012 Haemonetics Corporation,2012,年心胸外科抗血小板治療藥物國際指南,2012,心胸外科抗血小板患者接受心臟,/,非心臟手術(shù)指南最新進(jìn)展,IIa,IIb,床旁評估圍手術(shù)期,血小板功能,對于,減少血制品,的輸入可能是有用的（證據(jù)級別,B,）,雙重抗血小板治療的患者，根據(jù),血小板功能抑制,測試來,選擇手術(shù)延遲時間,，要比主觀性的選擇某個特定的手術(shù)時間，要更為合理,案例,1,基線,氯吡咯雷,抑制率,89.5%,血小板圖結(jié)果提示患者術(shù)后出血風(fēng)險大,如果可能的話最好延遲手術(shù),Kaolin,A,ADP,血小板圖結(jié)果顯示較低抑制率,患者出血風(fēng)險較低,如果延遲手術(shù)可能增加血栓風(fēng)險,建議盡早手術(shù),案例,2,基線,氯吡咯雷,抑制率,29.4%,TEG,在心外科的應(yīng)用,分析,出血原因,鑒別是否需要,二次開胸,評估止血、,抗血小板藥物治療效果,指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后,血制品,的使用,術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測患者,凝血功能,肝素,和,魚精蛋白,的使用調(diào)整,服用抗血小板藥物患者手術(shù)時機選擇,患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評估,術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。?術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,多項指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血,中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會圍手術(shù)期輸血指南-2007年,凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評估、血栓彈性圖（,TEG,）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。,歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008,TEG,用于指導(dǎo)術(shù)后輸血,研究證實采用,TEG,算法，可以減少血制品的使用,英國輸血及麻醉師大出血管理指南-2010,處理大出血患者，如有條件可以進(jìn)行,TEG,檢測,如能進(jìn)行全血床旁檢測，輸血前應(yīng)該先進(jìn)行,TEG,檢測，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用,對于纖溶亢進(jìn)可以使用,TEG,進(jìn)行檢測,多項指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血,美國紅十字會輸血指南-2010,TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能，從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。,美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA)心外科手術(shù)指南-2011,圍術(shù)期出血、輸血管理,IA:,輸血算法，床旁檢測，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是,TEG指導(dǎo)輸血,的文獻(xiàn)）,肝素酶對比檢測-可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過量/反跳，對判斷出血原因意義顯著,綠色,=,高嶺土,+,肝素酶,(KH),黑色,=,高嶺土,(K),R,時間,KH,=,K,提示血樣本中沒有肝素存在,R,時間,KH,10min,(,低凝,),，,R-,R,2min,提示有肝素存在,TEG在心外科的應(yīng)用,分析,出血原因,鑒別是否需要,二次開胸,評估止血、,抗血小板藥物治療效果,指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后,血制品,的使用,術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測患者,凝血功能,肝素,和,魚精蛋白,的使用調(diào)整,服用抗血小板藥物患者手術(shù)時機選擇,患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評估,術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。?術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,表,1.,基于TEG的目標(biāo)導(dǎo)性止血復(fù)蘇,(Copenhagen),Johansson:TRANSFUSION:March 1,2013,TEG,參數(shù),正常值范圍,檢測值,凝血狀態(tài),治療措施,R,3-8 min,10-14 min,凝血因子,FFP 10-20 ml/kg,14 min,凝血因子,FFP 30 ml/kg,Angle,55-78,o,52,o,纖維蛋白原,FFP 20-30 ml/kg,Functional fibrinogen MA,14-24 mm,14 mm,纖維蛋白原,FFP 20-30 ml/kg or cryoprecipitate,(3-5 ml/kg)or fibrinogen concentrate(1-2 g),Kaolin TEG