醫(yī)院等級復評審標準解讀及實施策略[1]

,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,三級綜合醫(yī)院等級復評審,標準解讀及實施策略,譚申生,上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院,2012,年,3,月,報告提綱,一、三級綜合醫(yī)院評審標準解讀,二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析,三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題,四、迎接評審的應對策略,一、三級綜合醫(yī)院評審標準解讀,1,、評審標準實施細則基本結構,共設置,7,章,73,節(jié),378,條標準與監(jiān)測指標,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,章,節(jié),條,款,核心條款（）,第一章 堅持醫(yī)院公益性,6,31,33,4,第二章 醫(yī)院服務,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進,27,163,379,27,第五章 護理管理與質量持續(xù)改進,5,30,53,2,第六章 醫(yī)院管理,11,60,107,6,合計,67,342,636,48,第七章共,6,節(jié),36,條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價,2,、評審分類指標構成,第一章 堅持醫(yī)院公益性,一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置,規(guī)劃的定位和要求,二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范,三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務,四、應急管理,五、臨床醫(yī)學教育,六、科研及其成果推廣,第二章 醫(yī)院服務,一、預約診療服務,二、門診流程管理,三、急診綠色通道管理,四、住院、轉診、轉科服務流程管理,五、基本醫(yī)療保障服務管理,六、患者的合法權益,七、投訴管理,八、就診環(huán)境管理,第三章 患者安全,一、確立查對制度，識別患者身份,二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟,三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術后,發(fā)生錯誤,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,五、特殊藥物的管理，提高用藥安全,六、臨床,“,危急值,”,報告制度,七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,十、患者參與醫(yī)療安全,一、質量與安全管理組織,二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,三、醫(yī)療技術管理,四、臨床路徑與單病種質量管理,與持續(xù)改進,五、住院診療管理與持續(xù)改進,六、手術治療管理與持續(xù)改進,七、麻醉管理與持續(xù)改進,八、急診管理與持續(xù)改進,九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進,十、感染性疾病管理與持續(xù)改進,十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進,十二、康復治療管理與持續(xù)改進,十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進,、,十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）,十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進,十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進,十七、病理管理與持續(xù)改進,十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進,十九、輸血管理與持續(xù)改進,二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進,二十一、介入診療管理與持續(xù)改進,二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進,二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進,二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）,二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）,二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進,二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進,第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進,第五章 護理管理與質量持續(xù)改進,一、確立護理管理組織體系,二、護理人力資源管理,三、臨床護理質量管理與改進,四、護理安全管理,五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測,第六章 醫(yī)院管理,一、依法執(zhí)業(yè),二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制,三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃,四、人力資源管理,五、信息與圖書管理,六、財務與價格管理,七、醫(yī)德醫(yī)風管理,八、后勤保障管理,九、醫(yī)學裝備管理,十、院務公開管理,十一、醫(yī)院社會評價,第七章 日常統(tǒng)計學評價,第一節(jié) 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標,第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標,第三節(jié) 單病種質量指標,第四節(jié) 重癥醫(yī)學（,ICU,）質量監(jiān)測指標,第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標,第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標,3,、評審重點,（,1,）急危重癥患者就診管理：,預檢、分診管理；救治預案反應能力；重點病種,流程規(guī)范；緊急搶救及急會診,（,2,）費用控制管理：,醫(yī)保患者費用管理；藥品占總收入比例，收入構成 比,（,3,）患方知情權和選擇權：,醫(yī)患溝通制度；維護患者權益；各項告知；滿意,度調查,（,4,）投訴管理：,糾紛處置預案；專職接待部門及人員；投訴處理；,第三方調解,（,5,）嚴格執(zhí)行查對制度：,患者身份識別；標本、給藥、輸血識別核對；術前,患者、部位及術式核對,（,6,）關鍵交接流程管理：,產(chǎn)房、新生兒室、手術室、,ICU,等病人交接手續(xù),（,7,）腕帶識別管理：,制度及使用情況,（,8,）急危重患者搶救：,執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄,（,9,）手術安全核查：,術前、術中、術后手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士,三方核查記錄,（,10,）手術部位識別管理：,制度；標識,（,11,）手衛(wèi)生管理：,監(jiān)管；流程；記錄,（消毒液進量和使用量）,（,12,）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：,制度；標識,（全院統(tǒng)一）,；規(guī)范,（,13,）,“,危急值,”,報告管理：,制度；流程；記錄；評估,（,檢驗科,及相關科室，已報危急值，科室對其處理情況）,（,14,）預防減少患者跌倒：,制度；預案；處置；流程；警示標志；自查記錄,（,15,）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：,制度；預案；處理流程；自查記錄,（,16,）主動,報告,醫(yī)療安全不良事件：,制度；流程；途徑；記錄；評估,（,17,）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：,疾病防治、輸血等知識宣教（,發(fā)宣教小冊子,）,（,18,）建立醫(yī)療質量管理組織：,質量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護理質,量管理委員會；條例；,會議記錄,（哪些人參加的，討論內容）,；會議頻率（至少,2,次,/,年）,（,19,）建立醫(yī)療質量管理體系：,目標；方案；工作研究；工作措施；（,院長,）與科主任簽訂責任書（,科主任,2,年一聘,）,（,20,）臨床醫(yī)技科室質量管理：,科室質量管理小組；科室質量管理工作目標和計劃；科室自評定期向醫(yī)院報告,（,21,）醫(yī)療質量管理制度：,制度,（醫(yī)院、科室兩級制度，醫(yī)院宏觀，科室微觀）,更新,（,日期,）,完善；六本臺賬（交接班、,疑難、危重、死亡,、業(yè)務學習、差錯登記本）,（,22,）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：,建立監(jiān)控,指標,；過程管理；定期評價；改進措施；,科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點部,門與崗位工作人員職責,（,23,）醫(yī)療風險管理：,制度；流程；培訓；檢查,（,24,）手術分級管理：,分級授權制度；考評與授權,（,記錄,）,；院內,（網(wǎng)）,公示情況,（,25,）院感重點部門管理：,手術室、,ICU,、產(chǎn)房、供應室、內鏡室、血透室、,導管室等重點部門分區(qū)布局合理；管理措施,（,26,）醫(yī)院感染監(jiān)測：,制定預防下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管,感染等控制措施；院感報告預案；院感監(jiān)測設施；,院感現(xiàn)患率不超過,10%,；對突出問題的控制措施,（,27,）消毒隔離管理：,符合規(guī)范要求,（,28,）門診質量管理：,制度、崗位職責齊全；首診負責制；醫(yī)療文書,（門診病歷）,管理,（,29,）急診人員資質與配置：,急診醫(yī)務人員培訓、考核記錄；科主任副高以上職,稱；護士長主管護士以上職稱；急診醫(yī)生護士符合,資質,要求,（三年值班人員記錄）,；搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設備,（,30,）急診科室質量管理：,制度；崗位職責；規(guī)范流程；質量講評,（,31,）急救設施和藥品管理：,急救設備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設備調配制度,與程序；急診通訊聯(lián)絡,（,32,）落實,三級查房,、規(guī)范診療行為：,制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制,品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通,（,33,）手術質量管理：,制度；崗位職責；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手,術報告；定期評價手術質量；職能部門監(jiān)管措施；,主動報告手術醫(yī)療安全事件,（,34,）擇期手術管理：,制度、流程；風險評估；手術方案；術前檢查、,討論、小結、告知及記錄；,（,35,）“非計劃”再次手術管理：,監(jiān)管,（報告）,、分析、反饋、制度,（,36,）麻醉病情評估：,麻醉前評估制度、流程、記錄；術前、,術后,麻醉,訪視記錄,（,37,）重癥醫(yī)學科人員資質管理：,醫(yī)護人員配置,（,1:2.5,）,；,技術能力；儀器設備使用熟練,（,38,）重癥醫(yī)學科收住病種和管理：,收治范圍、標準、,（管理）、,轉出程序；,“,危重程度評分,”,（,39,）處方管理和用藥安全：,處方項目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點評,（,40,）輸血管理：,制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理,（,41,）病案書寫質量管理：,管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時、,完整,、準確，醫(yī)師簽名及時間，符合病歷書寫規(guī)范,（,42,）護理人員配置：,護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士,與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例；,ICU,護士與實際開放床位比例；手術室護士與手術,臺比例等,（,43,）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：,重點部門管理制度、管理流程；病人轉移護理交接,記錄；標本采集與運輸規(guī)范；,“,危急值,”,報告和處,理流程,（,44,）危重患者護理常規(guī)：,制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化,并報告,（,45,）護理操作及常見病發(fā)癥預防和處理：,熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；,病發(fā)癥的預防與處理措施,（,46,）依法開展診療活動：,無違法、違規(guī)、違紀事件；不擅自開展三類醫(yī)療技,術；有全院性法律法規(guī),（培訓）,和執(zhí)行記錄,（,47,）院長管理責任制：,院長主要精力用于醫(yī)院管理,（每周工作安排、工作日記）,；領導班子每年兩次專題研究醫(yī)療質量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)院管理人員職業(yè)化,（,48,）院科兩級負責制：,每年院科簽訂目標責任管理文件，突出質量和安全；,院長定期召開科主任例會或職能部門聯(lián)系會議，協(xié),調工作；實行,管理問責制,；,臨床醫(yī)技科室每月上報,質量自查表,（,49,）人力資源配備：,衛(wèi)生技術人員配置及結構；院外聘用人員按規(guī)定注冊,（,50,）衛(wèi)技人員資質管理：,建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術檔案，并有考評；建立護士,專業(yè)技術檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè),證、注冊證等；臨床醫(yī)師結構合理，本科以上,100%,；,護士大專以上,70%,（,51,）應急管理：,建立應急指揮系統(tǒng)；有工作計劃和規(guī)劃；報告制度,（,52,）突發(fā)事件應急預案：,制定預案，及時處理各種事件,（,53,）經(jīng)濟活動決策機制和程序：,制定集體決策制度,（三重一大）,；重大經(jīng)濟事件過程監(jiān)控；重大經(jīng)濟事件分級負責、跟蹤記錄和效益分析,（,54,）后勤保障管理：,水、電、氣和物資供應滿足醫(yī)院運行需要；相關設,施設備臺帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標；關鍵部,位和機房有警示標志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范；,物資采購招投標進行；倉庫管理和物資領用管理,（,55,）醫(yī)療廢棄物管理：,有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄,（,56,）設備保養(yǎng)、維修：,有制度，并能更新；搶救用設備完好率,100%,；,有應急替代制度,二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析,1,、院長總體匯報,評審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場,匯報內容：醫(yī)院建設情況、迎評準備情況,評審分組情況，組長介紹,院方對接待人員,分別引領,2,、各類資料檢查,醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊,全院職工花名冊、人員分類、技術職稱,科室設置、中層以上干部聘任文件,黨政班子會議記錄,醫(yī)院,建設五年規(guī)劃,、,三年工作計劃,、總結,大型儀器設備清單、配置分布,三年財務報表、職工工資獎金分配,各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責,（醫(yī)院和科室資料要集中，便于查看）,3,、現(xiàn)場實地查看,科室設置、業(yè)務開展、技術準入、工作流程,床位設置、人員配備、人員資質、醫(yī)護排班,設備完好、使用記錄、安全防護、維護保養(yǎng),制度落實、流程銜接、人員在崗、原始記錄,4,、人員座談、訪談,對醫(yī)院建設規(guī)劃、計劃知曉度,對醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能與任務知曉度,全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況,職工,（職代會代表）,對,“,三重一大,”,信息知曉情況,5,、理論技術考試,理論考：臨床醫(yī)療、護理,技能考：各類操作要求與掌握,（現(xiàn)場考）,設備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等,（打開機器考）,急救考：心肺復蘇、插管、靜脈開放,管理考：核心制度、崗位職責、法律法規(guī),6,、醫(yī)療文書檢查,病案質量：住院運行、終末，門急診,各類告知：知情同意、授權委托,“,六本臺賬,”,：交班本、疑難病例討論本、危重病,例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務學習記錄本、,差錯登記本,各類檢查檢驗報告規(guī)范、人員資質、簽名,7,、追蹤方法檢查,跨越多個服務項目患者,當日手術、有創(chuàng)操作或特殊檢查者,當日或第二天即將出院患者,急診救治患者,患者追蹤法,工作環(huán)節(jié)追蹤法,跨越多部門的醫(yī)療行為,各類信息傳遞、交接、記錄,應急預案流程啟動,8,、日常統(tǒng)計學評價,包括：資源配置、工作負荷、治療質量、,工作效益、患者負擔、資產(chǎn)運營、科研成果,醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（七方面）,住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標,住院重點疾病,18,類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、,平均住院日及平均住院費用,住院重點手術,18,類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術數(shù)、平均住院日與平均住院費用,麻醉指標（,6,項）,手術并發(fā)癥與患者安全指標（,8,項）,單病種質量指標（,8,個）,重癥醫(yī)學（,ICU,）質量監(jiān)測指標（,8,項）,合理用藥監(jiān)測指標（,5,項）,醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標（,4,項）,三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題,1,、規(guī)章制度不健全,各條線規(guī)章制度缺失,規(guī)章制度未有修訂、更新,科室、部門未有相應規(guī)章制度,規(guī)章制度沒有相關工作流程,2,、職工應知應會缺陷,對醫(yī)院建設發(fā)展目標、工作不明了,對法律法規(guī)不能掌握,對崗位職責不能熟記,對重要規(guī)章制度不能通曉,3,、醫(yī)護人員“三基”知識掌握不夠,理論考不過關、技能考差錯多、操作考不規(guī)范,被抽考醫(yī)護人員情緒過于緊張、失常多,情景考無法正確應對,對本專業(yè)知識熟悉，超出專業(yè)茫然,4,、各項工作開展原始記錄不全,無記錄，紙質、圖片、信息系統(tǒng)均無處調閱,記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事,項、缺內容,記錄不符合要求，該記的未記，不是重點卻,很詳細,記錄差錯，與實際情況不符合,5,、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實不夠,規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉,規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴格執(zhí)行,規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題,規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯,6,、資料整理、歸類、提供、共享不周,資料未按評審要求收集整理,資料未集中和分門別類,臨時查找，提供有遺漏,各部門資料交叉重疊，但未充分使用,7,、病歷書寫，內涵質量問題較多,病歷首頁填寫缺項，或與內在不同,三級查房雷同，主任查房無分析，無主導意見,上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正,病程記錄、重大診療事項無記錄、病情無分析,無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名、,（未打印）,8,、基礎護理不到位，護士對危重病人病,情不掌握,責任護理形式化、內涵不到位,分級護理沒有按要求、標準落實,護理對臨床醫(yī)療配合緊密性不夠,二年以下新進護士操作技能不熟練,（,50,項操作技術）,9,、藥物合理使用存在缺陷,門診處方診斷與用藥不符,術前、術中和術后預防性使用抗菌素不規(guī)范,病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素,無依據(jù)隨意更換抗菌藥物,藥品分級管理、分級使用未充分顯現(xiàn),10,、實現(xiàn)改革亮點不夠,便民服務，方便就醫(yī),降低費用，減輕負擔,臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療,提高質量，保證安全,（不要太機械）,四、迎接評審的應對策略,1,、建立迎評組織體系,領導小組、工作小組、工作網(wǎng)路,層層動員、通報進程、強化要求,建立,工作小組例會制度,，推進迎評工作,院科二級管理，實行責任制,2,、制訂迎評工作目標,制訂工作計劃，明確時間結點,分解工作任務，明確,責任部門、責任人（分管院長）,逐條對照，自查整改，,不留盲點,組織自我評審（試評審），促進迎評工作,3,、加強各類培訓，提高知曉度,將應知應會要求編纂成各種小手冊或卡片，,人手一份,加強,“,三基,”,培訓，明確重點人員、重點科,室（部門）、重點項目內容,組織模擬考試，提高適應能力,4,、全院各類規(guī)章制度梳理,標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）,制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了,形成,系列叢書,，各部門、各科室均配備,重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手,一冊,5,、清理人員身份、資質,崗位（特種）與資質要求相符,醫(yī)療文書與資質要求相符,排班、值班與資質要求相符,相關證書與人員相符,6,、突現(xiàn)醫(yī)療技術水平和診斷能力,重點學科建設情況,其他學科建設情況,病種收治及質量指標,新技術、新項目開展情況,7,、突現(xiàn)改革成果，工作亮點,近年來進行了那些院內改革（體制、機制、,制度、措施等）,便民服務，方便就醫(yī)舉措及成效,專項活動開展情況（臨床路徑、抗菌素合理,使用，優(yōu)質護理服務工程等）,規(guī)定動作外的其他自選動作,8,、認真組織迎評接待工作,成立專門接待小組，細化分工、分頭負責,設總指揮,1,人，全面掌控,（確定一個副院長，當天院長陪檢查團長沒時間）,明確行走路線、接待地點、陪同引領人員,（但不要跟蹤）,全員培訓，做到環(huán)境整潔、接待有序、態(tài)度,熱情大方,謝謝！,