重癥監(jiān)護(hù)病房急救藥物的應(yīng)用2課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),重癥監(jiān)護(hù)病房急救藥物的應(yīng)用,近年來，由于氣相色譜（,GLC）、,高壓液相色譜（,HPLC）、,放射免疫（,RIA）、,酶聯(lián)免疫（,EMIT）、,熒光偏振免疫（,FPIA）,和質(zhì)譜法（,MS）,等技術(shù)在臨床的應(yīng)用，能夠測(cè)定血液或體液中的微量及超微量的藥物濃度。這對(duì)于評(píng)價(jià)藥物的療效、毒性、安全可靠性及有效的用藥等都具有重要意義。,一.藥物監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,對(duì)于每一種藥物如氨茶堿、地高辛、苯巴比妥等都有一個(gè)最適合臨床要求的血清濃度范圍。在這一血清濃度范圍內(nèi)，藥物的有效作用最佳，副作用最少。監(jiān)測(cè)藥物濃度，便于選擇有效使用劑量。,表 最適合治療的藥物濃度,藥物,血清濃度范圍（成人）,地高辛 1.02.0,ng,/ml,利多卡因 1.55.0,ug,/ml,苯巴比妥 1520,ug,/ml,茶堿 1020,ug,/ml,苯妥因納 1020,ug,/ml,安定 0.160.70,ug,/ml,普魯卡因酰胺 410,ug,/ml,水楊酸鹽 200400,ug,/ml,心得安 50100,ng,/ml,二.血清藥物濃度的意義,以上藥物濃度范圍不是絕對(duì)的，因?yàn)橛袀€(gè)體差異和某些影響藥物濃度的因素不同。如氨茶堿有效血濃度為1020,ug,/ml，,對(duì)哮喘病兒有很好的支氣管解痙作用。但有報(bào)告氨茶堿血濃度為10.3,ug,/ml,時(shí)也出現(xiàn)了毒性反應(yīng)。,治療心衰時(shí)使用地高辛的血濃度為1.02.0,ng,/ml。,但是，新生兒和嬰兒使用地高辛的最適血濃度卻為1.04.3,ng,/ml。,血藥濃度,藥物在一定體積血清或血漿中的含量。藥物療效取決于藥物作用在靶器官上的濃度，但測(cè)定困難。通常用血藥濃度作為治療濃度的一個(gè)指標(biāo)。一般血藥濃度與靶器官濃度是一致的。,血藥濃度 游離部分（有活性）,結(jié)合部分（無活性）,目前所用的測(cè)定技術(shù)多數(shù)是測(cè)定血中藥物的總含量。由于藥物與蛋白質(zhì)呈可逆性結(jié)合，結(jié)合率也比較恒定，游離型藥物所占百分比也比較恒定。因此，能有效的反映游離型藥物濃度。但對(duì)于苯妥因納（90%與蛋白質(zhì)結(jié)合）就不滿意。,某些情況下，蛋白質(zhì)結(jié)合率可以發(fā)生變化，如腎衰病人，血清蛋白質(zhì)結(jié)合藥物的能力下降，游離型藥物的百分比增高。因此，常規(guī)用藥也會(huì)導(dǎo)致藥物濃度升高。嚴(yán)重低蛋白血癥的病人，由于血清白蛋白的降低，游離型藥物也升高。因此，臨床上不能單純根據(jù)血清藥物濃度來調(diào)整藥物劑量。,三.影響藥物濃度的因素,藥物進(jìn)入機(jī)體的量，可以通過給藥量，給藥時(shí)間，給藥途徑等各種方式來控制。但要控制藥物從機(jī)體的排出卻比較困難，因此，必須了解影響藥物排出的因素。,1.藥物吸收、排泄障礙,胃腸道疾病患者，可加快藥物排泄或減少吸收。腎衰病人，藥物消除和排泄延長(zhǎng)。即使給予平均劑量,藥物濃度也會(huì)超出治療范圍。腎衰病人可按肌酐廓清率或按以下公式計(jì)算給藥:,患者用藥劑量=正常劑量(,mg),血肌酐值(,mg),2.,藥物代謝酶（藥酶）,藥酶主要分布在肝臟細(xì)胞的微粒體中。大多數(shù)藥物經(jīng)藥酶作用后失去活性，少數(shù)可增強(qiáng)其它藥物的藥理活性。,藥酶誘導(dǎo)劑,凡使藥酶活性增高的藥物或其它化學(xué)物質(zhì)。反之稱為,藥酶抑制劑,。例如：,氨茶堿的代謝可被酶抑制劑紅霉素減弱，氨茶堿血濃度；也可被酶誘導(dǎo)劑苯妥因增強(qiáng)，氨茶堿血濃度。,苯巴比妥誘導(dǎo)藥酶加快維生素,D,的代謝，引起維生素,D,缺乏。,危重癥常用藥物,一.心肺復(fù)蘇藥物,1.腎上腺素,系腎上腺素能,和,受體興奮劑，為心肺復(fù)蘇時(shí)的首選藥物。主要作用如下：,.,受體興奮周圍血管收縮動(dòng)脈血壓升高。,.,受體興奮心率，心肌收縮力心輸出量。,.能增加心肌的應(yīng)急性和自律性。,.能使細(xì)的心室纖顫變?yōu)榇值氖翌?，有利于除顫?給藥途徑：,.,都傾向于中心靜脈和周圍大靜脈給藥，最好不用下肢靜脈。,.,氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥顯效時(shí)間與靜脈一樣快。,約15秒鐘后血中濃度達(dá)高峰。1975年國(guó)際復(fù)蘇會(huì)議定為第二給藥途徑。用蒸餾水或,NS,稀釋成1/10000濃度，嬰幼兒5,ml，,成人510,ml。,若無效，510,min,后可重復(fù)一次。,.,無靜脈通道時(shí)，可心內(nèi)注射，劍突下給藥為好。心內(nèi)注射容易引起難治性室顫、氣胸、冠脈血管破裂。以上三種給藥途徑至心臟復(fù)跳時(shí)間無明顯差別（139秒、132秒和127秒）。,劑量：1/10000，0.10.3,ml/（kg,次),iv,推，3,5min,可重復(fù)一次?；蛐律鷥?,ml、,嬰,兒2,ml、,幼兒3,ml、,學(xué)齡前4,ml、,年長(zhǎng)兒5,ml。,若首次不成功，可用510倍的劑量（不稀釋）。,持續(xù)靜滴：0.010.05,0.1ug/（kgmin）,主要用于維持心臟功能和血壓。,2.碳酸氫鈉（或乳酸鈉）,心跳呼吸停止時(shí)會(huì)產(chǎn)生代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。呼酸的治療主要是給予足夠的通氣。糾正代酸可用高滲,NaHCO（1126mmol/L）,或使用乳酸鈉（1878,mmol,/L）,治療。新生兒復(fù)蘇和糾酸使用等滲堿性液體（1.4%或1.25%,NaHCO,)。,大量短時(shí)補(bǔ)堿容易導(dǎo)致以下危險(xiǎn)：,.醫(yī)源性代謝性堿中毒，氧解離曲線左移，組織缺氧。,容易引起高滲血癥（血滲壓330,mmol,/L,死亡率，350,mmol,/L,死亡率明顯）。,.,可引起早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血。,.,快速補(bǔ)堿易導(dǎo)致細(xì)胞外液堿性環(huán)境，細(xì)胞內(nèi)仍然為酸中毒，不利于糾酸。,注意：,不應(yīng)與腎上腺素、氯化鈣、多巴胺等混合后使用。,劑量：,5%,NaHCO,首劑2,ml/kg,靜脈推,10分鐘后可重復(fù)首劑量的一半。,11.2%乳酸鈉 1020,ml/,次,iv,緩?fù)?成人：5%,NaHCO,首劑1,mmol/kg（1.7ml）,iv,緩?fù)疲?0分鐘后可重復(fù),量。,3.異丙基腎上腺素,對(duì)所有,受體都有強(qiáng)大的興奮作用，對(duì),受體幾乎沒有作用。容易引起心室纖顫，一般不主張使用。常用于房室傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,扭轉(zhuǎn)室速常使用異丙基腎上腺素,。,使兒童心室率維持在6080次/,min，,新生兒90次/,min，,成人60次/,min,即可。心室率過快，容易導(dǎo)致心輸出量減少。,劑量：0.10.3,mg/,次 加,NS 10ml iv,緩?fù)?維持量：0.10.4,ug/（kgmin,）,或者,210,ug,/min,靜滴。,成人：劑量與上述大致相同。,4.阿托品,迷走神經(jīng)拮抗劑。阻斷迷走神經(jīng)，間接興奮竇房結(jié)沖動(dòng)，增強(qiáng)房室傳導(dǎo)。主要用于治療心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。因小兒迷走神經(jīng)興奮性高，對(duì)此藥的對(duì)抗性強(qiáng)，故一次用量至少為0.15,mg。,體重15,kg,的病兒可按0.010.03,mg/（kg,次）使用。成人0.51,mg，5,分鐘可重復(fù)一次。,二.持續(xù)靜脈點(diǎn)滴藥物,此類藥物作用快，半衰期短。應(yīng)持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，精確計(jì)算輸入劑量，最好用微量輸液泵控制輸入速度。給藥速度可按以下公式計(jì)算：,給藥速度 需要量（,ug,/kg/min）,體重（,kg）60,液體濃度（,ug,/ml）,.,心臟活性藥物,1.多巴胺,系,受體和,受體興奮劑，也能興奮多巴胺受體。此藥是去甲腎上腺素和腎上腺素的前體，可以通過直接刺激,、,和多巴胺受體發(fā)揮效應(yīng)，也通過引起去甲腎上腺素釋放而間接發(fā)揮作用。,多巴胺小劑量時(shí),受體的興奮作用強(qiáng)于,受體興奮作用。此時(shí)，心輸出量增加，尿量增加。大劑量興奮,受體作用更強(qiáng)，體循環(huán)阻力增加，血壓升高，心輸出量也增加。但是，劑量大于20,ug/(kg.min,),時(shí)心輸出量就不再,增加,同時(shí)大劑量也可使腎血管收縮,腎血流量明顯降低,尿量減少。劑量為 25,ug/(kg.min,),時(shí)，不僅心輸出量增加，而且腎動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生利尿作用。劑量為75,ug/(kg.min,),時(shí)，腎血流量開始逐漸減少，劑量20,ug/(kg.min,),腎血流量明顯減少。中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖然有多巴胺受體，但此藥并不透過血腦屏障。,劑量:抗休克 720,ug/(kg.min,)iv,腎 衰 5,ug/(kg.min,)iv,2.,多巴酚丁胺,由異丙基腎上腺素改變而來。能興奮,、,和,、,2,受體，但不能刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。就總的效應(yīng)來說,能改善心臟舒張功能，增加左心室順應(yīng)性，引起壓力容積曲線右移，使心肌耗氧量降低，并增加內(nèi)膜下心肌的灌注。對(duì)周圍血管的收縮作用輕，甚至大劑量時(shí)反而具有輕度擴(kuò)張血管的作用。該藥雖然興奮心臟，但不明顯增加心率，為其最大優(yōu)點(diǎn)之一，故常用于治療心源性休克或心力衰竭。起作用優(yōu)于多巴胺。由于不能興奮多巴胺受體，不能擴(kuò)張腎血管也不能改善腎血流量。此外，多巴酚丁胺對(duì)心肌的耗氧量較多巴胺小。常用劑量為2.515,ug/(kg.min,),靜脈滴入。,表 多巴胺、多巴酚丁胺的效應(yīng)作用,多巴胺 多巴酚丁胺,心輸出量 ,心 率 弱,體循環(huán)阻力,小劑量無影響,大劑量 小劑量無影響，大劑量,PWP,小劑量無影響,大劑量 小劑量無影響,大劑量,心肌耗氧量 ,3.氨力農(nóng)（氨吡酮）,一種新的雙吡啶衍生物，系磷酸二酯酶,（,PDE),抑制劑，是近年來臨床應(yīng)用的新型正性肌力藥物，并兼有血管擴(kuò)張作用。,該藥正性肌力效應(yīng)的作用機(jī)理，目前認(rèn)為是通過抑制,PDE,同功酶（,PDE),的活性，,使環(huán)磷酸腺苷（,cAMP,),的降解受阻，細(xì)胞內(nèi),cAMP,濃度增加，,Ca,離子內(nèi)流加速，從而增強(qiáng)心肌細(xì)胞興奮收縮耦聯(lián)過程，加強(qiáng)心肌收縮力；,擴(kuò)張血管作用也與血管平滑肌內(nèi),cAMP,濃度增加有關(guān)，但對(duì)平滑肌的作用卻與心肌細(xì)胞相反。血管平滑肌內(nèi),cAMP,增加后，促使,Ca,離子外流，使細(xì)胞內(nèi)可用,Ca,離子濃度降低，平滑肌收縮耦聯(lián)過程受抑制，因而外周血管擴(kuò)張；,此外，還認(rèn)為氨力農(nóng)可通過減少心肌腫瘤壞死因子（,TNF),的產(chǎn)生而發(fā)揮血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。,氨力農(nóng)主要用于急性心衰或心臟手術(shù)后的短期治療，聯(lián)合應(yīng)用洋地黃和,-,腎上腺素能受體,(,-AR),興奮劑，具有相加或協(xié)同作用，尤其適用于合并房室傳導(dǎo)阻滯，也可用于心源性休克的治療。此藥增加心肌的收縮力和輕度擴(kuò)張血管的作用，在血流動(dòng)力學(xué)的純效應(yīng)方面與多巴酚丁胺相似，具有心排血量增加，左室充盈壓降低和外周血管阻力輕度下降的效應(yīng)，一般不增快心率。給藥方式為首次負(fù)荷量，繼之使用維持量持續(xù)靜脈滴入，可用710天。藥物峰濃度在給藥后1015分鐘出現(xiàn)，半衰期為36小時(shí)。,常見的副作用可有頭痛、低血壓、心悸、發(fā)熱、厭食、味覺及嗅覺遲鈍、惡心、嘔吐、血小板減少及肝功能損害等不良反應(yīng)，停藥后多,能自行消失，必要時(shí)可對(duì)癥處理。注意此藥不能用葡萄糖溶液稀釋。,劑量：負(fù)荷量 0.250.75,mg/kg iv 510,分或10,15ug/(kg.min),緩慢注射,維持量 510,ug/(kg.min,),4.,米力農(nóng)（甲氰吡酮）,系氨力農(nóng)的衍生物，作用機(jī)理與氨力農(nóng)相同。但是正性肌力的作用比氨力農(nóng)強(qiáng)1040倍。該藥通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi),cAMP,濃度升高來增強(qiáng)心肌收縮力。此外，通過擴(kuò)張血管作用減輕心贓前、后負(fù)荷，改善心室舒縮功能及增加心肌收縮力，使體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力減少，心室舒張期,充盈壓降低并增加每搏量和心排血量，從而改善心臟功能。在改善血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，不增加心肌耗氧量，不使動(dòng)脈壓下降是其優(yōu)越性之一。該藥與洋地黃類藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。此藥持續(xù)靜脈滴入一般可用2448小時(shí)，不宜長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴入。藥物半衰期一般為1小時(shí)，但心力衰竭著半衰期可延長(zhǎng)至2小時(shí)。,副作用可有頭痛、胸痛、肌無力、震顫、失眠、血小板減少、低血鉀等。藥物過量可導(dǎo)致低血壓，心動(dòng)過速等。停藥后癥狀一般自行消退。肝、腎功能不全或嚴(yán)重心律失常著慎用。劑量：負(fù)荷量 1550,ug,/kg iv,緩?fù)?維持量 0.250.75,ug/(kg.min,)iv,負(fù)荷 后即使用,.血管活性藥物,1.硝普鈉,較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑。直接擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，血壓下降。并能減輕心臟前后負(fù)荷，使心輸出量增加。常用于治療心力衰竭和重癥高血壓。此藥起作用時(shí)間快，一分鐘內(nèi)就可使血壓下降。停藥13分鐘，藥效很快消失，血壓很快回升。該藥容易分解失效。4小時(shí)后需更換藥，且應(yīng)避光。新產(chǎn)品可用4872小時(shí)。,代謝產(chǎn)物為硫氰酸鹽。大劑量容易發(fā)生硫